腫瘤外科治療進(jìn)展PPT演示課件

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.,腫瘤外科治療的現(xiàn)狀,,.,概述,腫瘤外科學(xué) 腫瘤學(xué)+外科學(xué) 不是單純的利用外科手段切除腫瘤，而是應(yīng)用現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技術(shù)結(jié)合現(xiàn)代腫瘤學(xué)的理論，合理的對(duì)腫瘤疾病實(shí)施外科治療。使之即符合外科治療原則，又符合腫瘤治療原則。,.,腫瘤外科治療的歷史,現(xiàn)代腫瘤外科治療始于19世紀(jì)初 McDowell切除10.2kg的卵巢腫瘤 乙醚麻醉和消炎藥物的臨床應(yīng)用,.,腫瘤外科治療的歷史,1890 年 Halsted 提出癌瘤整塊切除的原則為現(xiàn)代腫瘤外科規(guī)范手術(shù)奠定了基礎(chǔ) 1905年 Wertheim宮頸癌根治術(shù) 1906年 Crile 頸淋巴結(jié)根治性切除術(shù) 1908年 Miles 直腸腹會(huì)陰聯(lián)合根治術(shù) 1933年 Graham 肺癌全肺切除術(shù) 1935年 Whipple 胰腺癌根治術(shù),.,腫瘤外科治療的歷史,20世紀(jì)60年代，一些超根治術(shù)的興起，只強(qiáng)調(diào)根治，忽略了對(duì)人體器官和機(jī)能的保存。實(shí)踐證明由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后生活質(zhì)量差，并未提高生存率。 20世紀(jì)后20年，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腫瘤外科學(xué)在承上啟下中，也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和新的內(nèi)涵，成為腫瘤治療中最重要的手段之一。,.,腫瘤外科學(xué)發(fā)展,傳統(tǒng)： 解剖學(xué) 組織學(xué) 病理學(xué)為基礎(chǔ)，通過物理診斷、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查以及組織活檢等手段，以明確診斷、確定病變范圍等。在此基礎(chǔ)上制訂手術(shù)方案，確定切除范圍以及是否進(jìn)行綜合治療。,.,腫瘤外科學(xué)發(fā)展,現(xiàn)代：傳統(tǒng)腫瘤外科學(xué) +腫瘤分子生物學(xué) +腔鏡外科 +移植外科 +綜合治療,.,一、腫瘤外科向細(xì)胞分子水平邁進(jìn)，對(duì)傳統(tǒng) 的分期及根治手術(shù)的挑戰(zhàn) （1）腫瘤是否切除干凈 K-Ras基因和/或P53基因檢測(cè)臨床判斷淋巴結(jié)陰性的120例結(jié)直腸癌37例陽(yáng)性者27例5年內(nèi)復(fù)發(fā)；而另外34例淋巴結(jié)陰性者，則無一例復(fù)發(fā)（分子分期）。,.,RT-PCR技術(shù)檢測(cè) 乳腺癌29例病理陰性的病例中，14例RT-PCR確定為微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性患者大多數(shù)5年內(nèi)復(fù)發(fā)，這樣就糾正了原來的臨床病理分期，這種用分子生物學(xué)的技術(shù)去確定用常規(guī)方法不能發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血道轉(zhuǎn)移、骨髓轉(zhuǎn)移，進(jìn)行正確腫瘤分期方法稱為“分子分期”（molecularstaging）。,,.,（2）判斷預(yù)后 大腸癌 Dukes分期， B 期無臨床轉(zhuǎn)移，20%患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。 能否應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)來估計(jì)腫瘤的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，以補(bǔ)充病理學(xué)檢查的不足，更精確的判斷病人的預(yù)后，為進(jìn)一步積極輔助治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”已成為當(dāng)前臨床腫瘤研究的熱點(diǎn)之一。,.,二、腫瘤外科治療觀念的變革 手術(shù)范圍從小 → 大 → 小 問題：瘤子是否切凈 乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)、保留乳房手術(shù)四大歷程，乳腺癌外科手術(shù)的治療方式一直是臨床外科醫(yī)生爭(zhēng)論和研究的熱點(diǎn)。20世紀(jì)80年代以后，乳腺癌生物學(xué)理論不斷為人們所接受。綜合治療受到重視，患者既要求治愈腫瘤又要保持形體完美，治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)性化的乳腺癌治療模式業(yè)已形成。,.,強(qiáng)調(diào)綜合治療外科地位發(fā)生變化,綜合治療： 外科手術(shù) +化療 +放療 +免疫治療 +基因治療,.,腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理,,.,強(qiáng)調(diào)綜合治療外科地位發(fā)生變化,針對(duì)胃癌容易引起癌細(xì)胞腹腔種植這一特性，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者開展腹腔滅癌處理，手術(shù)加活性炭絲裂霉素腹腔留置，3年生存率明顯高于單純手術(shù)組（70%比27%），術(shù)中腹腔熱化療灌注的4年生存率比單純手術(shù)組高（60%比20%）。 局部進(jìn)展期乳腺癌單純手術(shù)5年生存率僅10%~20%，而綜合治療則可達(dá)到30%~50%。,.,強(qiáng)調(diào)綜合治療外科地位發(fā)生變化,基因治療作為綜合治療的一部分，前景看好。 基因治療方法 （1）自殺基因治療 （2）反義基因治療 （3）免疫基因治療 （4）放射基因治療,.,器官移植在腫瘤外科的應(yīng)用,器官移植在腫瘤外科的應(yīng)用一直是有爭(zhēng)議的，目前國(guó)內(nèi)很少的醫(yī)院在進(jìn)行肝癌切除后肝移植的嘗試。 由于器官移植費(fèi)用昂貴、供體來源緊缺無保障，尤其是術(shù)后成功率尚不令人滿意。 而且器官移植后需要長(zhǎng)時(shí)間、大劑量使用免疫抑制劑，可能導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，可能在腫瘤外科治療中發(fā)揮積極的作用。,.,微創(chuàng)外科的發(fā)展與高新技術(shù)的應(yīng)用,微創(chuàng)外科已涉及腫瘤治療的各個(gè)領(lǐng)域 微創(chuàng)外科和傳統(tǒng)外科間的界限不斷被打破 胸腔鏡、腹腔鏡、胰管鏡、纖維乳管內(nèi)視鏡等應(yīng)用 在微創(chuàng)外科手術(shù)中所應(yīng)用的各種新的設(shè)備和器械日新月異、層出不窮，通信網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，人工機(jī)器手使遠(yuǎn)距離遙控手術(shù)成為現(xiàn)實(shí),.,腫瘤外科治療的現(xiàn)狀,外科治療在腫瘤治療中的地位 腫瘤外科治療的原則 腫瘤外科治療的任務(wù) 腫瘤外科治療中的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤外科的建制,.,外科治療在腫瘤治療中的地位,外科治療是大多數(shù)實(shí)體腫瘤首選的，主要的，甚至是一些腫瘤唯一的治療措施。其療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單純的放療和化療。 但外科治療有一定的局限性，因?yàn)樵S多病人發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，已累及一些重要器官無法切除或已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而失去了外科治療的機(jī)會(huì)。,.,外科治療在腫瘤治療中的地位,外科治療是早中期腫瘤最有效的治療手段，同時(shí)也參與一些中晚期腫瘤的綜合治療，在大多數(shù)實(shí)體腫瘤的治療中有優(yōu)先選擇權(quán)，在腫瘤治療中具有十分重要的地位和價(jià)值。,.,腫瘤外科治療的原則,依據(jù)各種腫瘤疾病的特點(diǎn)，選擇適宜的病例實(shí)施外科治療 最大限度的切除腫瘤組織，最大限度的保留器官和機(jī)體的正常功能 充分認(rèn)識(shí)外科治療的局限性，遵循腫瘤綜合治療的原則,.,腫瘤外科治療的原則,堅(jiān)持和強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的腫瘤治療基本原則； 倡導(dǎo)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤外科術(shù)式，反對(duì)無原則的過度的外科治療。,.,腫瘤外科治療的任務(wù),兩大任務(wù) 1、治療任務(wù) 2、診斷任務(wù),.,治療任務(wù),根治性手術(shù)與姑息性手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,.,手術(shù)方式,切除原發(fā)腫瘤 腫瘤整塊切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃 姑息性切除 減瘤術(shù) 轉(zhuǎn)移瘤切除,,.,手術(shù)方式,功能與外觀的重建 預(yù)防性手術(shù)：某些部位的黑痣、白斑、先天性和家族性結(jié)腸息肉、隱睪復(fù)位、包皮環(huán)切等 腫瘤患者實(shí)施器官移植，有爭(zhēng)議但近年發(fā)展迅速。,,.,外科治療中的問題,淋巴系統(tǒng)的功能和作用 淋巴結(jié)清掃的合理范圍 未來淋巴結(jié)清掃的模式和設(shè)想,.,診斷任務(wù),明確病理診斷，決定治療方案 反對(duì)診斷性放化療 診斷性放化療可能發(fā)生誤診誤治，給病人造成無法挽回的損失，其治療缺乏科學(xué)性合理性，療效評(píng)價(jià)無客觀性可比性。,.,診斷任務(wù),各種穿刺術(shù) 各種活檢術(shù) 各種內(nèi)腔鏡檢查術(shù),.,我國(guó)腫瘤外科的分科與建制,按部位劃分 按系統(tǒng)劃分 按病種劃分,.,分科與建制,神經(jīng)外科 泌尿外科 頭頸外科 婦瘤科 胸外科 骨軟組織科 腹部外科 小兒外科,.,腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),WHO、UICC或各種腫瘤疾病國(guó)際 或國(guó)家專業(yè)協(xié)會(huì)制訂的分期標(biāo)準(zhǔn)（行規(guī)）,.,腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),TNM定義 T：原發(fā)腫瘤的大小、部位、浸潤(rùn)深度以 及外侵情況 N：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 M ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況,.,腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),建立這些標(biāo)準(zhǔn)的目的是為了規(guī)范治 療和統(tǒng)一評(píng)判療效的尺度，使腫瘤治療更 具有科學(xué)性、合理性和可比性。,.,腫瘤外科治療的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),隨著對(duì)各種腫瘤疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)展， 分期標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化。任何現(xiàn)行的標(biāo) 準(zhǔn)都不能含蓋全部?jī)?nèi)容。,.,腫瘤外科治療的未來,在今后相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，外科治療仍然是大多數(shù)實(shí)體腫瘤的主要治療手段，但主角與配角的位置可能發(fā)生一些變化，外科治療應(yīng)甘當(dāng)配角。,.,腫瘤外科治療的未來,腫瘤外科醫(yī)生應(yīng)該掌握更多腫瘤生物學(xué)知識(shí)，熟悉機(jī)體免疫防御機(jī)制，了解其他學(xué)科的進(jìn)展，結(jié)合病人具體情況，才能制訂出合理的綜合治療方案，更好地發(fā)揮外科手術(shù)在腫瘤治療中的作用。,.,,THANK YOU,.,腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理,腫瘤規(guī)范化管理的目的是為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)所采取合理的措施 制定腫瘤患者規(guī)范化治療體系勢(shì)在必行，這項(xiàng)工作不僅對(duì)患者有利，而且充分體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)腫瘤患者全面系統(tǒng)診治技術(shù)的水平。 加強(qiáng)綜合醫(yī)院腫瘤管理和腫瘤醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步提高腫瘤診治水平。,.,腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理,（一）門診 凡門診就診的經(jīng)醫(yī)生明確診斷的腫瘤患者需要住院時(shí)，須填寫住院卡和門診病歷（首診醫(yī)生填寫），隨訪卡（掛號(hào)室填寫）。掛號(hào)室工作人員詳細(xì)填寫單位，住址，電話等聯(lián)系方式，醫(yī)生開出的檢查單必須準(zhǔn)確填寫住院號(hào)，科別，方便患者將后的檢查結(jié)果歸入病歷。 工作人員將患者的門診病歷和住院病歷及檢查結(jié)果一并送到指定?？撇》?。,.,腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理,（二）住院科室 患者血尿便常規(guī)、生化檢查，病毒指標(biāo)檢測(cè)、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)、免疫功能檢測(cè)等。 心電圖、胸片、超聲、CT、MRI等檢查。 檢查結(jié)果根據(jù)送檢單上標(biāo)識(shí)的病房和住院號(hào)，送到患者住院病房，統(tǒng)一使用管理。,.,腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理,（三）腫瘤病歷統(tǒng)一表格 按不同腫瘤專業(yè)制定相應(yīng)表格病歷，統(tǒng)一病歷首頁(yè)、手術(shù)記錄，出院記錄，出院診斷書格式等。 術(shù)前主任查訪，術(shù)后綜合查訪，同時(shí)制定患者下一步放化療等方案。 手術(shù)康復(fù)出院患者，定期隨訪，告知患者。,.,腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理,（四）隨訪記錄 患者出院后定期隨訪，憑隨訪卡掛號(hào)，按住院號(hào)提取住院病歷，送到門診，醫(yī)生詳細(xì)記載復(fù)查情況及結(jié)果，制定下一步治療方案。 門診后病歷送回住院處統(tǒng)一管理。,.,腫瘤醫(yī)院規(guī)范化管理,（五）病案室病歷管理 規(guī)范病歷檢查和管理制度，給醫(yī)生下發(fā)書面修改通知，及時(shí)修改病歷，杜絕不合格病歷。 計(jì)算機(jī)管理，逐頁(yè)掃描合格全套病歷，建立光盤，服務(wù)于醫(yī)療及科研。,.,,THANK YOU,