血栓形成與腫瘤ppt課件

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靜脈血栓栓塞癥VenousThrombo-embolism,1,靜脈血栓栓塞癥的分類,深靜脈血栓（DVT，deepvenousthrombosis）肺栓塞（PE，pulmonaryembolism）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）門靜脈血栓（PVT）動脈血栓栓塞（AT）游走性淺表血栓性靜脈炎等其中以下肢DVT及PE最為常見。,2,靜脈血栓栓塞癥,DVT（deepvenousthrombosis）血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥多發(fā)生在下肢血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）,3,靜脈血栓栓塞癥與腫瘤,cancerbodythrombosis,4,靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué),5,靜脈血栓栓塞癥與腫瘤發(fā)生原因,高凝狀態(tài)血管壁損傷靜脈血液淤滯血小板異常纖溶系統(tǒng)功能異常補液量不足解剖因素腫瘤細(xì)胞侵襲靜脈系統(tǒng),6,靜脈血栓栓塞癥與腫瘤高凝狀態(tài),TF和CPTNF、IL-1凝血酵素,,高凝狀態(tài),,,,血小板的黏著和聚集,單核和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生TF,,活化凝血因子VIIa和Xa,,7,血栓形成的原因之血管壁損傷,臨床顯示：易引起血管壁損傷的化療藥物有順鉑、氟尿嘧啶及甲氨蝶呤等。而EPO、他莫昔芬、激素、反應(yīng)停、貝伐單抗都可以導(dǎo)致癌癥病人血栓形成。,,,,,高危人群腺癌；手術(shù)；臥床靜脈導(dǎo)管；化療,,8,DVT的診斷,9,DVT的診斷,In2006,ScarvelisandWellsoverviewedasetofclinicalpredictionrulesforDVTontheheelsofawidelyadoptedsetofclinicalcriteriaforpulmonaryembolism.Wellsscoreorcriteria:(Possiblescore-2to9)Activecancer(treatmentwithinlast6monthsorpalliative)+1pointCalfswelling>3cmcomparedtoothercalf(measured10cmbelowtibialtuberosity)+1pointCollateralsuperficialveins(non-varicose)+1pointPittingedema(confinedtosymptomaticleg)+1pointPreviousdocumentedDVT+1point.Swellingofentireleg+1pointLocalizedpainalongdistributionofdeepvenoussystem+1pointParalysis,paresis,orrecentcastimmobilizationoflowerextremities+1pointRecentlybedridden>3days,ormajorsurgeryrequiringregionalorgeneralanestheticinpast4weeks+1pointAlternativediagnosisatleastaslikely-2pointsInterpretation:Scoreof2orhigher—deepveinthrombosisislikely.Considerimagingthelegveins.Scoreoflessthan2—deepveinthrombosisisunlikely.Considerbloodtestsuchasd-dimertesttofurtherruleoutdeepveinthrombosis.,10,DVT的治療,11,PE的診斷,12,,13,PE的診斷,14,PE的治療,15,注意,DVT治療的重點是緩解癥狀使栓子局限減少肺栓塞的風(fēng)險預(yù)防復(fù)發(fā),PE治療的重點是緩解癥狀抗凝溶栓預(yù)防復(fù)發(fā),16,,17,,18,抗凝治療的監(jiān)測,普通肝素：血小板計數(shù)<50109／L時停用肝素或輸注血小板，抗凝血酶活性(AT：A)測定維持在80％以上；LMWH：APTT、PT、抗凝血酶復(fù)合物(TAT)等試驗與LMWH無明顯相關(guān)性，一般無需進行監(jiān)測，可監(jiān)測heptest、抗因子Xa活性；華法令：維持INR在2.0-3.0，第1-3天每日監(jiān)測至INR達(dá)治療范圍，應(yīng)用第1周時每周應(yīng)監(jiān)測3次，第2周時每周監(jiān)測2次，至華法令治療第3周后，應(yīng)每周監(jiān)測1次，共4周，以后再改為每2周1次，共2個月，最后維持每個月監(jiān)測1次即可。,19,DVT的治療,低分子肝素（LMWH）推薦為長期治療用藥，但經(jīng)腎代謝。戊聚糖鈉用于腎功能不全者（肌酐清除率小于30ml/min）,20,普通肝素與LMWH,普通肝素：血小板減少(肝素誘導(dǎo)血小板減少癥,Heparininducedthrombocytopenia,HIT),發(fā)生率約為5%,臨床主要表現(xiàn)血小板計數(shù)減少,出血風(fēng)險增加.LMWH是由普通肝素通過化學(xué)方法或酶解聚而得到的小分子片段,僅保留抗凝血因子Ⅹa的作用,其抗Ⅹa因子作用強,抗凝血酶作用弱,抗凝效果呈明顯的劑效關(guān)系,對血小板功能影響較小,血小板減少的發(fā)生罕見,僅1%。,21,華法林與低分子肝素,華法林的作用機制,競爭性對抗維生素K的作用抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，因而具有抗凝和抗血小板聚集功能。,低分子肝素的作用機制,通過形成Xa-TFPI復(fù)合物或直接與TF結(jié)合抑制外源性凝血途徑內(nèi)皮調(diào)節(jié)作用，釋放纖溶激活因子和抗血小板物質(zhì)，抑制白細(xì)胞的促凝血作用抑制平滑肌細(xì)胞增殖,22,華法林與低分子肝素,Hulletal對200例惡性腫瘤合并近端靜脈血栓的患者分別采用LMWH治療和常規(guī)華法林治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),LMWH組的血栓再發(fā)率為7%,而常規(guī)華法林治療組的血栓再發(fā)率為16%,兩組間的出血發(fā)生率卻無明顯差異（P大于0.05）。,23,小結(jié),腫瘤與血栓是相互促進的關(guān)系腫瘤患者血栓形成的原因高危患者的預(yù)防靜脈血栓栓塞的診治,24,THANKYOU!,25,26,DVT與PE,,27,血栓形成的原因之其它,1.原發(fā)性血小板聚集2.主動性血小板增多3.凝血酶原成分增加,纖溶系統(tǒng)活性降低以及PAI水平增高,補液量不足長期臥床,血流速慢易受壓變形,28,靜脈血栓栓塞癥臨床表現(xiàn),,29,在癌癥病人中VTE的預(yù)防,,30,靜脈血栓栓塞癥與腫瘤,靜脈血栓性栓塞癥(venousthromboembolism)腫瘤患者的VTE發(fā)生率較正常人增加了4到6倍25%的病例與癌癥有關(guān)：急性VTE：20%已查出腫瘤特發(fā)性VTE：10%患者12個月之內(nèi)查出腫瘤,cancerbodythrombosis,31,VTE,靜脈血栓性栓塞癥(venousthromboembolism)腫瘤患者的VTE發(fā)生率較正常人增加了4到6倍25%的病例與癌癥有關(guān)：急性VTE：20%已查出腫瘤特發(fā)性VTE：10%患者12個月之內(nèi)查出腫瘤,32,,33,,AccordingtoVirchowstriad,venousthrombosisoccursviathreemechanisms:decreasedflowrateoftheblood,damagetothebloodvesselwallandanincreasedtendencyofthebloodtoclot(hypercoagulability).SeveralmedicalconditionscanleadtoDVT,suchascompressionoftheveins,physicaltrauma,cancer,infections,certaininflammatorydiseasesandspecificconditionssuchasstroke,heartfailureornephroticsyndrome.ThereareseveralfactorswhichcanincreaseapersonsriskforDVT,includingsurgery,hospitalization,immobilization(suchaswhenorthopediccastsareused,orduringlong-haulflights,leadingtotravellersthrombosis),smoking,obesity,age,certaindrugs(suchasestrogen,orerythropoietin)andinborntendenciestoformclotsknownasthrombophilia(forexample,incarriersoffactorVLeiden).Womenhaveanincreasedriskduringpregnancy,iftheyareonoralcontraceptives,andinthepostnatalperiod,duetoincreasedestrogenlevels.,34,,DVT病理生理學(xué)DVT臨床表現(xiàn)診斷治療肺栓塞的診療預(yù)后,35,腫瘤與血栓形成的關(guān)系,36,,Bloodtests[edit]D-dimerInalow-probabilitysituation,currentpracticeistocommenceinvestigationsbytestingforD-dimerlevels.Thiscross-linkedfibrindegradationproductisanindicationthatthrombosisisoccurring,andthatthebloodclotisbeingdissolvedbyplasmin.AlowD-dimerlevelshouldpromptotherpossiblediagnoses(suchasarupturedBakerscyst,ifthepatientisatsufficientlylowclinicalprobabilityofDVT).[32][33][edit]OtherbloodtestsOtherbloodtestsusuallyperformedatthispointare[citationneeded]:,37,