惡性腫瘤與血栓形成PPT課件

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惡性腫瘤與血栓形成,病例1,周先生今年45歲，身體一直很好。不久前，他突然出現(xiàn)右腿腫脹、疼痛的癥狀，尤其是在走路時，右腿疼得厲害。因為工作繁忙，周先生就去了附近的一家小診所就診。診所的醫(yī)生診斷周先生患了右腿靜脈血栓，并對其進行了溶栓治療。 經過治療后，周先生右腿腫脹、疼痛的癥狀消失了?？蓛蓚€月后，這一癥狀又出現(xiàn)了。周先生只好再去那家診所進行治療。 如此反復治療幾次之后，周先生感到此病很嚴重，這才去一家大醫(yī)院就診。經做CT檢查，周先生被確診患了縱隔癌。,病例2,食管癌術后肺栓塞,研究表明，下肢深靜脈血栓患者可能有潛在的腫瘤，血栓形成可能是惡性腫瘤的一個早期癥狀。 這是因為許多腫瘤細胞可以分泌促凝活性物質，這類促凝物質可啟動患者體內的凝血“瀑布”,概 念,惡性腫瘤的血栓性疾病是指因為動脈、靜脈或微循環(huán)血栓形成所引起的一類疾病。包括： 深靜脈血栓形成(deep ve—nous thrombosis，DVT)、 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)、 彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC) 動脈血栓栓塞(arterial thromboembolism，AT)等,發(fā)病率,血栓形成是惡性腫瘤的并發(fā)癥之一； 據(jù)統(tǒng)計，10％-30％ 的惡性腫瘤患者在其病程中可并發(fā)血栓形成，高出普通人群中非惡性腫瘤患者的5～6倍； VTE是僅次于惡性腫瘤本身引起患者死亡的第2位原因,尸檢死于惡性腫瘤的患者，50%可發(fā)現(xiàn)靜脈血栓栓塞(VTE),Contents,高凝狀態(tài),,,生理性凝血因子增多,凝血因子輸入,血小板因素,纖溶活性下降,病理性凝血因子活性增強,血液中纖維蛋白單體增多,其它,抑制和清除已活化凝血因子的功能減退,高凝狀態(tài)的機制機體,血小板聚集,高凝狀態(tài)機制惡性腫瘤患者,腫瘤血管與正常血管區(qū)別,基底膜少、內皮細胞不完整 內皮細胞更新速度快 血管壁薄、血管通透性強 缺乏神經和肌肉組織、不能收縮和擴張,,血栓形成,Diagram,血栓形成高危因素,血栓形成高危因素,腦部惡性腫瘤為24％ 、 前列腺癌為17％ 、 子宮頸癌為13％ 、 卵巢癌為l0.6％ 、 淋巴瘤為6.6％、 肺癌為4.4％,不同類型的惡性腫發(fā)生血栓的風險不同,血栓形成高危因素,男性VTE多見于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、 結直腸癌、肺癌和腦部惡性腫瘤； 女性VTE多見于卵巢癌、子宮癌、胰腺癌、 大腸癌和乳腺癌等,性別差異,,,,血栓形成危害,栓塞,腫瘤復發(fā)、轉移,血栓形成栓塞,血栓形成腫瘤復發(fā).轉移,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院對33例惡性腫瘤合并血栓性疾病患者的臨床特點及化療前血常規(guī)、凝血功能等進行回顧性分析,Diagram,高粘綜合征,治 療-2007美國腫瘤學會《癌癥患者靜脈血栓防治指南》,,,,,,,住院患者,沒確診VTE,非臥床化療患者,手術患者,VTE,抗凝,1、住院患者是否應接受抗凝治療預防VTE?,指南推薦： 癌癥住院患者如果無出血或其他抗凝禁忌證應給予抗凝藥物預防VTE,,,,,指南,目前急需進行尋找確定非臥床腫瘤患者發(fā)生VTE的標記物的研究,不推薦常規(guī)應用抗凝藥物預防VTE,目前缺乏發(fā)骨髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide或激素治療的大規(guī)模的臨床試驗,接受沙力度胺或lenalidomide化療藥物或糖皮質激素的患者應給予抗凝治療,2、非臥床的癌癥患者化療期間，是否需要應用抗凝藥物預防VTE？,3、接受外科手術的癌癥患者是否應在圍手術期給予抗凝治療預防VTE?,所有接受惡性腫瘤相關手術的患者都應給予預防血栓栓塞的治療,接受腹腔鏡手術、腹腔鏡檢查或開胸時間超過30分鐘的患者都 應接受低劑量普通肝素或LMWH治療，除非患者有活動性出血或 出血高風險,抗凝治療應在術前給予，或者術后盡早實施,非藥物治療可作為藥物治療的輔助手段，但只有患者 因活動性出血有抗凝禁忌證時才能單用非藥物手段預防VTE。,聯(lián)合應用非藥物方法與藥物可更有效地預防VTE，尤其是針對高?；颊?術后抗凝藥物的應用至少持續(xù)7－10天。術后有殘留病灶、肥胖或既往 有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手術，抗凝治療應延長至4周,指 南,4 、已發(fā)生VTE的癌癥患者如何更好的預防VTE復發(fā)?,已發(fā)生VTE的癌癥患者應使用LMWH 5-10天作為起始治療,至于長期的抗凝治療，LMWH應使用至少6個月。 如果不能應用LMWH,可應用VitK拮抗劑長期治療，使INR達2－3,6個月后對于有轉移或接受化療的活動期癌癥患者應給予抗凝治療。 但這是基于專家的共識，尚缺乏臨床試驗的證據(jù),腔靜脈濾網的置入僅適用于有抗凝禁忌證或盡管經過長期LMWH 治療仍反復發(fā)生VTE的患者,對于中樞神經系統(tǒng)腫瘤的患者，抗凝治療僅應用于VTE的患者。 抗凝的禁忌證為：活動性顱內出血，近期的外科手術，有出血傾向 （血小板計數(shù)<50, 000/ul）或有凝血疾病者,對于老年患者，僅在發(fā)生VTE后給予抗凝治療，并且應密切 監(jiān)測及調整劑量以避免抗凝過度及進一步增加出血的風險,指 南,5 沒有確診VTE的癌癥患者是否應抗凝治療以改善生存率？,不建議無VTE的癌癥患者抗凝治療,應鼓勵癌癥患者參加評價抗凝藥物的臨床試驗,指 南,治療溶栓,(1)靜脈栓塞的早期緩解與溶栓治療的相關性并不明顯； (2)溶栓治療會增加出血風險； (3)對DVT患者行早期抗凝治療可顯著降低病死率和復發(fā)率； (4)對于溶栓治療防止血栓綜合征發(fā)生的作用，目前尚未肯定。,新近發(fā)生巨大靜脈血栓或肺栓塞者，雖經抗凝治療仍存在發(fā)生肢 肢體壞疽和呼吸困難風險的患者，如果有溶栓治療的適應證， 即可以考慮溶栓治療。,凝血功能監(jiān)測,(1)普通肝素：當血小板計數(shù)<50×109 ／L時，以及抗凝血酶活性<80％時，需暫停普通肝素的治療； (2)LMWH：應測定抗活化因子X的水平； (3)華法林：維持INR為2．0～3．0(中國人群宜為2．0～2．5)； (4)溶栓治療的監(jiān)測：纖維蛋白原維持在1．2～1．5 g/L，凝血酶時間維持在正常對照值的1．5～2．5倍，纖維蛋白(原)降解產物維持在300～400 g／L。,抗凝治療的相對禁忌證,(1)臨床上有活動性出血，24 h內輸注紅細胞超過2個單位者； (2)慢性臨床出血超過48 h者； (3)近期有中樞神經系統(tǒng)、顱內或脊髓出血者； (4)血小板數(shù)計數(shù)<50×109 ／L者； (5)伴有嚴重的血小板功能缺陷，例如尿毒癥、藥物性造血功能異常者； (6)近期有可能接受可導致嚴重出血的大型手術者； (7)潛在的凝血功能障礙、凝血因子缺乏、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間延長； (8)接受脊髓麻醉或腰椎穿刺者。,,,,調脂，降低飽和脂肪酸和膽固醇的攝入量,限制總熱量，水化,樂觀,治療高凝狀態(tài),缺水—膀胱癌,,,,,,膀胱癌的發(fā)生與尿液在膀胱內的貯存時間成正比。尿液中的致癌物質 可侵害膀胱纖維，并破壞細胞正常結構、造成惡性變,2-3小時排出尿液,每小時排出尿液,每天喝1杯水,每天喝6杯水,,美國哈佛大學研究人員對近5萬名 40～75歲的美國男性進行了10年 的追蹤研究發(fā)現(xiàn),致癌物,,致癌物,膀胱癌,膀胱癌,喝什么？喝開水，不要喝生水,,,,鹵代烴 氯仿,,90℃,,,100℃,,,沸騰3min,,,,,,,鹵代烴 氯仿,鹵代烴 氯仿,自來水含有13種對人具有潛在致癌、致畸和致突變的氯化物 （為鹵代烴和氯仿等),,,53ug/L,191ug/L,177ug/L,43、8ug/L,,,110ug/L,99ug/L,9、2ug/L,8、3ug/L,喝什么？,,,,,,沸騰1-3 min,沸騰>5min,沸騰10min,水中亞硝酸鹽含量,,自來水燒開3～5分鐘，亞硝酸鹽和氯化物等有害物的含量最低，最適合人們飲用,,要喝新鮮開水，不要喝放置時間過長的水。新鮮開水不但無菌，還含有人體所需的十幾種礦物質。但如果時間過長或者飲用自動熱水器中隔夜重煮的水，不僅沒有了各種礦物質，而且還有可能含有某些有害物質，如亞硝酸鹽等,,建議喝30攝氏度以下的溫開水最好，這樣不會過于刺激腸胃道的蠕動，不易造成血管收縮,,喝多少？,,消耗,,補充,,,,尿1500,糞便300,呼吸道 皮膚,,食物700,,內生水300,,飲水1500,,正常人每天至少需要喝1500毫升水，大約8杯左右,,700,什么時候喝水？,,,,4-8點,凌晨,4-8點,,人的血液黏度變化規(guī)律,在入睡前，特別是老年人，應喝約200毫升水， 可以降低血黏度，維持血流通暢，防止血栓形成,,,,,,,,,,,,,,,,飲水的4個最佳時間,第一次：,第二次,第三次,第四次,早晨剛起床，此時正是血液缺水狀態(tài),上午8時至10時左右，可補充工作時間流汗失去的水分,下午3時左右，正是喝茶的時刻,睡前，睡覺時血液的濃度會增高，如睡前適量飲水會沖淡積壓液，擴張血管，對身體有好處,,,,,,,什么時候喝水？,,護 理,,,,,,,,,,,,,,,,高凝狀態(tài),宣教,低脂、低鹽飲食,多飲水,,,,,,,護理--高凝狀態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,抗凝劑應用護理,癥密切觀察有無出血 -牙齦及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便 -頭痛、嘔吐、意識障礙等腦出血狀,增強患者的自我預防意識，刷牙動作輕柔，防止跌傷,密切關注凝血功能,,,,,,,護理--抗凝劑應用護理,,,,,,,,,,,,,,,,術后護理,應穿彈力襪，注意活動下肢,術后做好飲食指導,鼓勵患者及早下床活動，以增加下肢靜脈血液回流速度，避免下肢靜脈輸液及靜脈炎的發(fā)生,,,,,,,護理– 術后護理,,,,,,,,,,,,,,,,DVT護理,做好解釋工作，使患者了解出現(xiàn)水腫的原因，治療方法及可能出現(xiàn)的不良反應，消除顧慮，配合治療,治療期間患者嚴格臥床休息，雙下肢抬高并制動，下肢勿用力按摩，嚴禁冷熱敷,觀察下肢皮膚、溫度、色澤、足背動脈搏動 有無呼吸困難等動脈栓塞癥狀,避免腹內壓增高因素，防止血栓脫落,,,,,,,護理-- DVT護理,,,,,,,,,,,,,,,,DVT皮膚護理,對皮膚水腫者可予低鹽、高蛋白飲食,床位清潔干燥、平整，保護皮膚清潔，避免刺激皮膚而致破潰,水腫皮膚應避免穿刺,穿刺針眼處滲水時應保持干燥，局部消毒，更換敷料，防止感染,,,,,,,護理—DVT皮膚護理,Thank You !,,,,,,,謝謝！,