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1、妊娠期膽汁淤積綜合征謝彥軍 v妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。該病對妊娠最大的危害是發(fā)生難以預測的胎兒突然死亡，該風險與病情程度相關。本病具有復發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥時常會復發(fā)。ICP發(fā)病率0.8%12.0%，有明顯地域和種族差異，國內上海和四川省發(fā)病率較高。 v1病因v目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關。 病因v1.妊娠期胎盤合成雌激素v孕婦體內雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導致膽酸代謝障礙；雌激
2、素可使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動性降低，影響對膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細胞表面的雌激素受體，改變肝細胞蛋白質合成，導致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導致ICP的發(fā)生。 病因v臨床研究認為，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代謝異常及肝臟對妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。 病因v2.遺傳與環(huán)境因素v流行病學研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病率與季節(jié)有關，冬季發(fā)生率高于夏季，且在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，表明遺傳與環(huán)境因素在ICP發(fā)生中起一定作用。v3.藥物v一些減少膽小管轉運膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。 臨床
3、表現(xiàn)v1.瘙癢v幾乎所有患者首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無皮膚損傷的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周，亦有達數(shù)月者，于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內迅速緩解、消失。 臨床表現(xiàn)v2.其他癥狀v嚴重瘙癢時引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。 臨床表現(xiàn)v3.體征v四肢皮膚可見抓痕；10%15%患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時發(fā)生，于分娩后數(shù)日內消退。同時伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦無急慢性肝病體征，肝大但質
4、地軟，有輕壓痛。 輔助檢查v1.血清膽酸（膽汁酸）測定v是診斷ICP最有價值的方法，也是ICP最主要的特異性證據(jù)。膽汁中的膽酸主要是甘膽酸（CG）及?；撬幔浔戎禐?:1，測定孕婦血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對判斷病情嚴重程度和及時監(jiān)護、處理，均有參考價值。 輔助檢查v2.肝功能測定v大多數(shù)ICP患者的門冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常水平的210倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕中度升高。 3.病理檢查v產后胎盤病理檢查可見胎盤及羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質水腫、間隙狹窄；I
5、CP患者肝組織活檢見肝細胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。 診斷v有典型臨床癥狀的患者，根據(jù)實驗室檢查，ICP診斷并不困難。 鑒別診斷v診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。若患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應考慮妊娠期急性脂肪肝和子癇前期；轉氨酶水平輕、中度升高應考慮妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。 治療v治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復肝功能，降低血膽酸水平，重點是胎兒宮內狀況的監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應措施。 治療v1.一般處理v適當臥床休息，取左側臥位，以增加胎盤
6、血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保肝又可提高胎兒對缺氧的耐受性。定期復檢肝功能、血膽酸、膽紅素。 2.藥物治療v能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標和圍生兒預后改善的藥物有：v（1）腺苷蛋氨酸治療ICP的首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，延緩病情進一步的發(fā)展。 藥物治療v（2）熊去氧膽酸服用后抑制腸道對疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長胎齡。瘙癢癥狀和生化指標均可明顯改善。 藥物治療v（3）地塞米松可誘導酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產生，減輕膽汁淤積；能
7、促進胎肺成熟，避免早產兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。 藥物治療v（4）苯巴比妥此藥可誘導酶活性和產生細胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。 產科處理v（1）產前監(jiān)護從孕34周開始每周行無刺激胎心監(jiān)護（NST）試驗，必要時行胎兒生物物理評分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。NST、基線胎心率變異消失可作為預測ICP胎兒缺氧的指標。每日數(shù)胎動，若12小時內胎動少于10次，應警惕胎兒宮內窘迫。定期超聲檢查，注意有無羊水過少。 產科處理v（2）適時終止妊娠孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達36周、無黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者應及時終止妊娠。應以剖宮產為宜，
8、經陰道分娩會加重胎兒缺氧，甚至死亡。1 健康教育內容v疾病知識教育 icp常起病于2832周，主要危及胎兒，由于正常胎兒母體通過滋養(yǎng)層的膽汁酸的轉運被破壞，膽汁酸異常累積而導致發(fā)生自發(fā)性早產、胎兒宮內窘迫、胎死宮內 、胎兒顱內出血、宮內發(fā)育遲緩等。而對孕婦的危害主要是瘙癢，個別患者有納差、嘔吐、乏力、腹瀉等癥狀，影響營養(yǎng)攝入;孕婦易發(fā)生產后出血及伴發(fā)妊高征。 健康教育v心理疏導 因icp住院的孕婦及其家屬有兩種心理狀態(tài)。一種認為瘙癢是妊娠帶來的，與胎兒有關，并不知道它的后果，孕婦及家屬有種無所謂態(tài)度，不積極配合治療，對這種心理狀態(tài)須曉之利害，使其認識到嚴重性，促使遵醫(yī)行為的產生。 健康教育v另
9、一種是過分擔憂icp對胎兒及孕婦的危害，心理負擔重，對此種心理狀態(tài)須樹立起孕婦及家屬信心，介紹治療成功的病例，使其堅信經過積極有效治療，能改善預后，減輕孕婦及家屬的心理負擔，處于接受治療的最佳狀態(tài)。 v藥物治療配合指導 由于icp藥物治療目標是緩解瘙癢癥狀，降低血膽酸濃度，改善肝功能，從而降低高膽酸血癥所致的胎兒宮內窘迫、死胎及預防產生出血的發(fā)生 2 ，患者治療時間長，治療過程中須定期抽取靜脈血監(jiān)測肝、腎功能及膽汁酸的含量，患者承受肉體、精神雙重痛苦，患者可有厭煩等消極情緒發(fā)生，甚至病情稍有好轉就想出院，須耐心誠懇地說明icp積極治療的意義，設法減輕患者痛苦， 出院指導 v由于icp起病時間早，且復發(fā)性高，增加患者再次住院機率。對孕周較小，治療好轉出院孕婦須囑咐患者定期產檢，按期隨訪，監(jiān)測肝、腎功能、膽汁酸、b超情況。在孕期中若發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸，胎動、產檢異常，須及時就診治療，切莫延誤。 祝大家：身體健康；家庭幸福！
妊娠期膽汁淤積綜合征
