糖尿病足診治

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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,#,單擊此處編輯母版標題樣式,,Company Logo,LOGO,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級

2、,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單

3、擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,單擊此處編輯母版標題樣式,#,,Company,Logo,糖尿病足診治,糖尿病足診治,第1頁,是糖尿病一個特殊慢性并發(fā)癥，它是因為糖尿病所伴隨血管病變和神經(jīng)病變所引發(fā)足部缺血、潰瘍、感染壞疽，其發(fā)病率占糖尿病患者,15%,糖尿病足定義,糖尿病足診治,第2頁,糖尿病足流行病學(xué),美國每年實施,60000,例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，,50%,為糖尿病患者。,15,左右糖尿病患者

4、會在其一生中發(fā)生足潰瘍，糖尿病患者截肢率是非糖尿病患者15倍。,在發(fā)達國家，糖尿病足潰瘍初步治愈花費預(yù)計在.7,1.0萬美元，其相關(guān)截肢費用到達2.5,4.3萬美元。,我國早期治愈糖尿病足潰瘍平均費用1.5,3.0 萬元人民幣，截肢平均費用2.0,4.0萬元人民幣。,糖尿病足診治,第3頁,神經(jīng)性潰瘍,糖尿病足診治,第4頁,感覺神經(jīng)病變,以下肢對稱性病變多見,感覺障礙：對稱性肢體麻木、疼痛、感覺異常、蟻走感、灼熱感，感覺過敏，呈手套或襪套樣感覺，后期可表現(xiàn)為感覺減退甚至消失,少數(shù)病人肢體疼痛猛烈難忍，嚴重影響工作和休息,糖尿病足診治,第5頁,運動神經(jīng)病變,四肢乏力，肌力下降，各肌群困脹感，能夠出

5、現(xiàn)肌萎縮，但極少發(fā)生局部癱瘓現(xiàn)象,足部表現(xiàn)：足弓增高，跖骨頭和前足底受壓點突出,糖尿病足診治,第6頁,自主神經(jīng)病變,神經(jīng)性肢端營養(yǎng)不良,蒼白，皮溫降低，局部多汗或皮膚干燥，指趾甲變脆等,繼發(fā)于動靜脈短路足背靜脈曲張,糖尿病足診治,第7頁,神經(jīng)性潰瘍好發(fā)部位,糖尿病足診治,第8頁,胼 胝,糖尿病足診治,第9頁,胼胝伴淺表感染,糖尿病足診治,第10頁,胼胝伴深部感染,糖尿病足診治,第11頁,胼胝常發(fā)生于足底壓力增高區(qū)，往往足部血運良好,胼胝下常存在出血、感染、壞死、潰瘍，胼胝下感染不易被發(fā)覺，常被患者及醫(yī)護人員低估,選擇適當(dāng)工具，如手術(shù)刀、剪刀或?qū)Ｓ娩S刀定時進行去除,任何胼胝只要有出血征象、變色、

6、水泡形成等表現(xiàn)時，就應(yīng)該列為臨床急癥處理,選擇適當(dāng)鞋襪降低該部位摩擦及降低異常壓力,胼胝處理,糖尿病足診治,第12頁,預(yù)防和治療性鞋應(yīng)用,糖尿病足診治,第13頁,神經(jīng)缺血性潰瘍,糖尿病足診治,第14頁,Fontaine,分級,期,無癥狀期（,ABI0.9）,期 間歇性跛行（,ABI 0.5-0.7）,期 靜息痛（,ABI0.5）,期 靜息痛伴有潰瘍、壞疽,糖尿病足診治,第15頁,下肢動脈觸診,股部，腘部，足背及脛后動脈搏動減弱或消失,糖尿病足診治,第16頁,足趾壞疽,Company Logo,糖尿病足診治,第17頁,半足壞疽,糖尿病足診治,第18頁,全足壞疽,糖尿病足診治,第19頁,神經(jīng)缺血潰

7、瘍處理,血運重建是首位,潰瘍創(chuàng)面處理宜慎重小心,清創(chuàng)采取,“,蠶食性清創(chuàng)法,”,合并感染治療：抗菌素應(yīng)用早期,、,廣譜聯(lián)合,、,療程夠長,、,甚至一直到傷口痊愈,糖尿病足診治,第20頁,感 染,糖尿病足診治,第21頁,糖尿病足感染定義,定義,:,糖尿病患者足部組織內(nèi),有微生物侵入并大量繁殖,臨床常見足感染：蜂窩織炎、淺表潰瘍感染、深部潰瘍感染、筋膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎,International Consensus on the DF 1999,年,糖尿病足診治,第22頁,臨床特點,大約,50%,患者感染缺乏經(jīng)典炎癥臨床表現(xiàn),（,1,）病程長、年紀大、合并癥多而重,（,2,）局部感染程度與全身感

8、染癥狀呈分離狀態(tài),（,3,）血清白細胞往往不高,(4),血糖控制不佳,（,5,）發(fā)展速度快，治療困難,合并缺血,很小或輕度感染也可能截肢、尤其是深部感染是截肢首要原因,甚至威脅生命,糖尿病足診治,第23頁,糖尿病足感染分類,非威脅肢體感染：淺表潰瘍、探針不會觸及骨或關(guān)節(jié)、感染蜂窩織炎不應(yīng)超出潰瘍或傷口邊緣,2,、無全身感染中毒癥狀和體征、沒有顯著缺血,（,ABI,0.5,）,預(yù)后好,糖尿病足診治,第24頁,糖尿病足感染分類,威脅肢體感染：存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關(guān)節(jié)、蜂窩織炎超出傷口邊緣,2,、有嚴重缺血，當(dāng)壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時對肢體威脅更大,預(yù)后差,糖尿病足

9、診治,第25頁,糖尿病足感染分級,2,度,輕度感染,皮膚和皮下組織,變紅,變硬,水腫,疼痛,皮溫高,有膿性分必物,2cm,炎癥浸潤,最少有兩項異常,3,度,中度感染,深部組織受累,筋膜炎,化膿,關(guān)節(jié)炎,骨髓炎、壞疽,炎癥侵潤,2cm,無全身性感染表現(xiàn),4,度,（重度感染）,全身感染反應(yīng)綜合征,T,38,或,36,HR,90,次,/,分,R,20,次,/,分,WBC,12x10,9,/L,或,4x10,9,/L,桿狀核細胞,10%,1,度,無感染證據(jù),糖尿病足診治,第26頁,感染嚴重程度評定,仔細問詢病史及診治經(jīng)過,1,確定神經(jīng)性或血管性病變,2,血管病變要作定量評定,3,感染程度：探查有沒有竇

10、道、膿腫、累及骨質(zhì),X-,線：平片、,MRI,、骨掃描,5,預(yù)測可能病原菌，做可靠細菌培養(yǎng),選擇治療,預(yù)測結(jié)局,糖尿病足診治,第27頁,怎樣進行抗感染治療,糖尿病足診治,第28頁,做好糖尿病足病防治宣傳教育工作,(,包含對醫(yī)務(wù)工作者培訓(xùn),),讓最簡單教育和護理成為最有效預(yù)防伎倆,患者、患者家眷和醫(yī)護人員教育,糖尿病足診治,第29頁,改變患者本身護理行為，提升患者對足部護理,依從性，使患者認識到潛在足部問題嚴重,性，并采取對應(yīng)行動,尋求?？漆t(yī)護人員幫助。,教育目標,糖尿病足診治,第30頁,對高危足患者進行教育內(nèi)容,天天檢驗足，包含腳趾間。假如本人不能，應(yīng)請人幫助。,定時洗腳，仔細擦干，尤其是腳趾

11、間。洗腳水應(yīng)低于37,C。,防止赤足在室內(nèi)外行走或赤腳穿鞋。,不應(yīng)該用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來除去角化組織或胼胝。,天天檢驗鞋里面。,假如視力不佳，患者不要自己處理足，如修剪趾甲。,糖尿病足診治,第31頁,對高危足患者進行教育內(nèi)容,對于干燥皮膚，應(yīng)該使用潤滑油劑或護膚軟膏，但不能用在腳趾之間。,天天換襪子。不要穿有破損襪子。,平直地剪趾甲。,患者不要用刀修剪角化組織或胼胝，應(yīng)該由專業(yè)人員來處理。,患者應(yīng)定時讓醫(yī)務(wù)人員檢驗足。,一旦出現(xiàn)水皰、開裂、割破、抓破或疼痛，患者應(yīng)馬上通知醫(yī)務(wù)人員。,糖尿病足診治,第32頁,鞋襪選擇,鞋子應(yīng)該與足形狀相適應(yīng)，前端要有足夠空間，以防止足趾之間過分擠壓,鞋跟應(yīng)低于5,

12、cm，,足跟舒適,選擇系帶鞋,襪口不宜過緊,襪子應(yīng)該由類似棉質(zhì)易吸汗物質(zhì)制成,不要穿尼龍單絲襪,還要依據(jù)患者足部情況選擇適當(dāng)鞋襪，在有足畸形、胼胝、神經(jīng)病變和缺血病變存在時，鞋襪選擇要滿足足特殊需要,糖尿病足診治,第33頁,特殊情況,糖尿病管理,糖尿病足診治,第34頁,1,、控制血糖,空腹,血糖,7.8mmol/L,，餐后,13.9mmol,L,，并不需要停頓手術(shù)，可用,生理鹽水,+,胰島素,+,氯化鉀,降低血糖，血糖控制到此水平以下后再改用經(jīng)典極化液配方。,盡可能縮短手術(shù)時間、降低切口長度、防止皮下游離過寬，減輕對患者刺激。,糖尿病足診治,第41頁,術(shù)后處理,1,、血糖管理,1,次,/2-4

13、,小時監(jiān)測血糖,術(shù)后普通血糖控制目標為空腹血糖,7.8mmol/L,，隨機血糖,10.0mmol/L,。,注意營養(yǎng)補充,(,必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)等,),，促進切口愈合。,恢復(fù)正常飲食前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可胰島素。一旦患者進食量到達術(shù)前,1/2,以上，可逐步恢復(fù)原先糖尿病皮下注射治療方案。,2,、主動防治感染,依據(jù)感染部位及細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇足量有效抗生素治療。,糖尿病足診治,第42頁,特殊情況下患者圍手術(shù)期處理方法,1,、微創(chuàng)手術(shù),腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)造成應(yīng)激程度并不亞于開腹等有創(chuàng)手術(shù)，胰島素使用標準和普通手術(shù)相同。,糖尿病足診治,第43頁,2,、老年患者,患者對低血糖

14、反應(yīng)性和耐受較差，輕易出現(xiàn)嚴重低血糖現(xiàn)象，需更頻繁地檢測血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量,往往合并心血管疾病或其它臟器功效減退，努力掌握輸液量，防止液體超負荷而造成心力衰竭等。,3,、特殊監(jiān)護病房患者,手術(shù)后需要進入特殊監(jiān)護病房患者，承受應(yīng)激顯著高于普通手術(shù)患者，胰島素使用劑量往往較大，故需要繼續(xù)使用胰島素連續(xù)輸注，親密監(jiān)測血糖改變，并關(guān)注水和電解質(zhì)平衡。,糖尿病足診治,第44頁,糖尿病合并感染,預(yù)防,主動治療糖尿病，嚴格控制血糖。,注意個人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，注意手指甲、腳趾甲修剪。,主動合理地參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，提升本身抗病能力。,注意局部損傷。有周圍神經(jīng)病變者不可接觸過熱水，以免燙傷。皮膚局

15、部感染要及時處理和治療，當(dāng)發(fā)生毛囊炎及小癤腫時不要擠壓，以免細菌被擠壓入血引發(fā)敗血癥。,注意環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)空氣流通，盡可能防止到人多擁擠公共場所活動。,養(yǎng)成飯前、便后洗手，生吃瓜果要洗凈好習(xí)慣。,注意休息，確保充分睡眠。,定時查體，一旦發(fā)覺有感染，應(yīng)主動治療，不要任其發(fā)展。,糖尿病足診治,第45頁,糖尿病合并感染,治療,嚴格控制血糖為首要辦法，胰島素治療為首選,進行有效抗感染治療，并依據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗菌素種類,必要時外科手術(shù)干預(yù)，尤其是在糖尿病足治療過程中愈加主要,糖尿病足診治,第46頁,小 結(jié),糖尿病足是糖尿病嚴重慢性并發(fā)癥之一，是造成患者致殘、致死主要原因。,早期發(fā)覺，及時就診，合理治療對挽救肢體是至關(guān)主要。,糖尿病足發(fā)病機制復(fù)雜，對于 潰瘍正確評定，選擇有針對性治療辦法是治療關(guān)鍵。,建立一支多學(xué)科人員組成糖尿病足防治隊伍包含糖尿病教授、外科醫(yī)生（普通和/或血管外科或骨科）和能在糖尿病足鞋襪方面提供專業(yè)服務(wù)矯形教授以及能擔(dān)任糖尿病教育專業(yè)護士。,糖尿病足診治,第47頁,