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1、*,*,*,*,*,*,腹腔鏡子宮切除術,1,腹腔鏡子宮切除術1,一、概況,二、手術方式分類,三、適應癥與禁忌癥,四、手術準備及配合,五、并發(fā)癥,六、小結(jié),2,一、概況2,概況,子宮切除術是婦科常行的手術之一。,傳統(tǒng)手術途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術。,1989年美國HaryReich教授完成第1例腹腔鏡子宮切除術，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術的新紀元。,目前，腹腔鏡子宮切除術作為子宮疾患常用治療方法，具有手術創(chuàng)傷小、痛苦少、出血少，術后疼痛輕，恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，還可縮短住院日，是微創(chuàng)手術的一種，已被廣大醫(yī)務人員和病人所接受。,3,概況子宮切除術是婦科常行的手術之一。3,手術方式分類,目
2、前腹腔鏡子宮切除術已趨于成熟，國際上有很多腹腔鏡子宮切除術的分類方法，現(xiàn)尚未統(tǒng)一標準，按照應用腹腔鏡的目地和子宮切除的方式可分為：,1,、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（,LAVH,）：是指陰式子宮切除術中經(jīng)陰道完成困難的步驟在腹腔鏡下完成,2,、腹腔鏡全子宮切除術（,TLH,）：是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)粉碎后自腹部取出，陰道殘端的縫合即可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。,4,手術方式分類目前腹腔鏡子宮切除術已趨于成熟，國際上有很多腹腔,手術方式分類,3,、腹腔鏡次全子宮切除術（,LSH,）：是指在腹腔鏡下切除子宮體，保留子宮頸的手術。,4,、腹腔
3、鏡頸膜內(nèi)子宮切除術（,LIH,）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進行的子宮切除術。,5,手術方式分類3、腹腔鏡次全子宮切除術（LSH）：是指在腹腔鏡,適應癥,1,、子宮肌瘤,2,、子宮腺肌病與宮內(nèi)膜異位癥,3,、功能失調(diào)性子宮出血,4,、具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開腹手術史、合并子宮內(nèi)膜異位癥、附件區(qū)包塊,5,、子宮內(nèi)膜癌前病變（子宮內(nèi)膜不典型增生）及早期子宮內(nèi)膜癌,6,、宮頸癌,1,期,6,適應癥1、子宮肌瘤6,適應癥,注：腹腔鏡下次全子宮切除（及筋膜內(nèi)子宮切除術）由于不切除子宮頸（或?qū)m頸外殼），僅用于子宮良性病變的治療，而腹腔輔助陰式子宮切除及腹腔鏡
4、下全子宮切除則完全適用于以上所有的適應證。,7,適應癥注：腹腔鏡下次全子宮切除（及筋膜內(nèi)子宮切除術）由于不切,禁忌癥,全身性疾病所致手術禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者。,晚期婦科惡性腫瘤。,子宮過大，超過妊娠20周者，應慎重考慮。,8,禁忌癥全身性疾病所致手術禁忌證，如心、肝、腎等重要臟器功能障,術前準備,病人準備：,1.,陰道準備：術前,3,日，用,10,：,1,碘伏棉球擦洗陰道，每日,2,次，合并有陰道前后壁脫垂的患者，術前,3,天應用,1/5000,高錳酸鉀溶液坐浴。,2.,腸道準備：陰式全子宮切除手術切口距離肛門近，且術中有破壞腸道的危險。腸道準備不佳易污染手術
5、切口，引發(fā)感染；術前,3,日進食無渣半流質(zhì)飲食，減少糞便產(chǎn)生。,3.,皮膚準備：協(xié)助患者做好個人衛(wèi)生，術前,1,日，沐浴更衣。重點準備會陰部及肛周皮膚。備皮范圍：恥骨聯(lián)合上,10,厘米，會陰部及肛門周圍，大腿上三分之二處,9,術前準備病人準備：9,術前準備,設備與器械,腹腔鏡及配套設備 舉宮器 宮頸旋切刀 單、雙極電凝 超聲刀等,10,術前準備設備與器械10,11,11,12,12,13,13,14,14,15,15,16,16,17,17,18,18,19,19,20,20,體位及麻醉,體位：膀胱截石位，頭低臀高15-30度,21,體位及麻醉體位：膀胱截石位，頭低臀高15-30度21,麻醉：
6、全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉,22,麻醉：全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉22,基本步驟,盡管腹腔鏡切除子宮的術式不同，但前5個步驟基本相同。,1、置導尿管及舉宮器,2、置入腹腔鏡檢查盆、腹腔內(nèi)狀況，并選擇另2-3個輔助穿刺口位置。,3、閉合、切斷子宮圓韌帶,4、閉合、切斷骨盆漏斗韌帶或卵巢固有韌帶,5、剪開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱。以后各種術式方法各有其特點，現(xiàn)分別介紹：,23,基本步驟盡管腹腔鏡切除子宮的術式不同，但前5個步驟基本相同。,24,24,25,25,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術是以腹腔鏡手術開始，陰道手術結(jié)束，至少在腹腔鏡下處理附件后轉(zhuǎn)為陰式手術。,由于,LAV
7、H,術式安全、實用、省時，擴大了陰式子宮切除術的適應癥，是目前被采用較多的腹腔鏡子宮切除術式。應根據(jù)患者盆腔狀況及術者經(jīng)驗，決定是否將處理子宮血管及主、骶韌帶等步驟在腹腔鏡下進行。,如不想經(jīng)腹腔鏡下切斷子宮血管，即可轉(zhuǎn)為陰式手術。,26,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術是以腹,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術,如繼續(xù)腹腔鏡手術，可用雙極電凝或超聲刀凝固閉塞雙側(cè)子宮血管后切斷。也可用內(nèi)縫合的方法結(jié)扎子宮血管，然后靠子宮側(cè)電凝切斷子宮血管。,子宮血管切斷后，繼續(xù)將膀胱向下推至宮頸外口下方，即可行陰道前穹窿切開，此時轉(zhuǎn)為陰式手術，切斷主韌帶和子宮骶骨韌帶，自陰道取出子宮，然后縫合陰道殘
8、端。,手術結(jié)束時，再次使用腹腔鏡檢查盆腔各殘端有無出血，必要時縫合殘端，并用膀胱腹膜反折包埋殘端。確認無出血后結(jié)束手術。,27,腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術如繼續(xù)腹腔鏡手術，可用雙極電凝或,腹腔鏡下全子宮切除術,在行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術時，在切開陰道前后穹窿后，不轉(zhuǎn)為經(jīng)陰道手術，可用紗布將陰道填塞預防漏氣，繼續(xù)用單極電凝鉤或超聲刀將宮骶骨韌帶及主韌帶切斷，將子宮自陰道取出，陰道殘端經(jīng)腹腔鏡下連續(xù)縫合。則為腹腔鏡下全子宮切除術。,28,腹腔鏡下全子宮切除術在行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術時，在切開陰,腹腔鏡次全子宮切除術,指保留宮頸的子宮切除術，不論是否作卵巢切除術，手術步驟第1-5同前，以后的步
9、驟見下：,電凝切斷雙側(cè)子宮血管的上行支,從宮頸上切除子宮體：用單極電凝鉤或超聲鉤完成。,關閉宮頸殘端和腹膜,取出子宮：經(jīng)陰道后穹窿切開或經(jīng)腹腔鏡粉碎取出。,29,腹腔鏡次全子宮切除術指保留宮頸的子宮切除術，不論是否作卵巢切,腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術,將子宮體切除而保留子宮頸。而與傳統(tǒng)子宮次全切除不同的是該術式使用特制的子宮內(nèi)膜切除器,將容易癌變的子宮頸內(nèi)膜及宮頸鱗柱交界全部切除，完整保留子宮頸外鞘及附著于其上的韌帶及神經(jīng)。,該手術的最大優(yōu)點是不改變盆底結(jié)構(gòu)，避免術后陰道殘端脫垂，對患者術后性生活質(zhì)量的影響很小。,由于該手術自子宮峽部將子宮體切除，不切斷子宮血管，可最大限度地避免輸尿管和膀胱損傷
10、。,30,腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術將子宮體切除而保留子宮頸。而與傳統(tǒng)子,手術配合,1,、巡回護士配合,巡回護士提前進入手術間調(diào)好室內(nèi)溫濕度，檢查腹腔鏡各儀器性能是否良好，調(diào)節(jié)手術燈。,病人入室仔細核對后，為其建立靜脈通道。麻醉誘導后為病人取膀胱截石位，雙腿彎曲固定于腿托支架上，腿托托住小腿，注意避免神經(jīng)、血管受壓，腿托高度以病人仰臥曲髖時高度相等，雙腿分開程度約,8090,，病人雙肩用肩托加海棉墊固定，因術中需取頭低腳高位，以防下滑。,將電凝器負極板穩(wěn)妥固定于患者肌肉豐厚處，身體各部位不得與任何金屬接觸，防止灼傷病人皮膚。,31,手術配合1、巡回護士配合31,手術配合,手術開始后，配合洗手護士
11、將各管道、導線、光纖準確接于相應主機系統(tǒng)上，調(diào)節(jié)好各儀器工作參數(shù)，并嚴密觀察病情及手術進行情況。,手術結(jié)束患者未清醒前，放置好正常體位后，在膝關節(jié)和髖關節(jié)處用約束帶固定，接觸皮膚處墊軟墊，以防麻醉未清醒時因躁動而摔傷?；颊咴谖辞逍亚把不刈o士不得離開患者。,32,手術配合手術開始后，配合洗手護士將各管道、導線、光纖準確接于,手術配合,2,、洗手護士配合,消毒鋪敷洗手護士提前,1520,分鐘洗手，整理好器械桌。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪敷，與巡回護士連接各管道及導線，并與巡回護士一起清點紗布、器械、縫針等目，并放置整齊。,協(xié)助醫(yī)生進行皮膚消毒，鋪消毒巾后予冷光源光束，攝像頭及無菌保護套。,CO2,機、氣腹機、
12、吸引器、超聲刀、雙極連接并固定好，測試吸引裝置是否正常。,手術開始時，遞手術尖刀，在臍窩下或上緣做,1cm,弧形切口，用兩把布巾鉗提起并固定腹壁，穿氣腹針，一般壓力為,12mmHg,，從小流量開始。拔出氣腹針后遞術者,10mm,套管穿刺器，在氣腹穿刺處穿刺，將預熱的鏡頭放入套管內(nèi)。在恥骨聯(lián)合左外上方處做,0.5cm,縱向切口（第二切口），插入,5mm,套管穿刺器，便于術者止血，分離組織等。取右側(cè)麥氏點，做,0.5cm,縱向切口（第三切口），便于助手操作。,33,手術配合2、洗手護士配合33,手術配合,舉宮器于陰道置入子宮，協(xié)助切除子宮。洗手護士根據(jù)手術步驟依次傳遞腔鏡器械，先斷其子宮各韌帶及血
13、管，如有出血，可用雙極電凝止血。,斷完韌帶和血管后，將子宮自陰道取出，之后用,1,號可吸線，持針器縫扎宮頸殘端,(,也可經(jīng)陰道用,1,號可吸線縫扎宮頸殘端,),。生理鹽水沖洗創(chuàng)面進行徹底止血，手術結(jié)束關閉氣腹機停止充氣，并排盡腹內(nèi),CO2,氣體，清點器械紗布后用皮針縫合穿刺孔，貼上敷貼，術中切下標本交由巡回護士妥善保管,34,手術配合舉宮器于陰道置入子宮，協(xié)助切除子宮。洗手護士根據(jù)手術,術后護理,環(huán)境室內(nèi)溫濕度適宜，保持安靜、清潔。,休息如果采用硬膜外麻醉，則術后去枕平臥6h，頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物吸入氣管。麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)，可鼓勵患者多翻身活動，也可讓患者取半臥位。術后第一日可下床活
14、動。以促進肛門排氣，減少腹脹。,胃腸道反應 術后6小時內(nèi)禁食水，6小時后鼓勵患者多飲水，可進少量流食。次日可進半流質(zhì)飲食，待腸功能恢復后，改半流質(zhì)至普食。對于肛門未排氣患者應避免食用豆?jié){、奶制品等甜食。,生命體征的監(jiān)護 術后8小時嚴密觀察生命體征及腹部癥狀、體征、大小便、及時發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血和休克。,35,術后護理環(huán)境室內(nèi)溫濕度適宜，保持安靜、清潔。35,術后護理,傷口護理腹腔鏡手術后傷口以敷貼粘合，必須保持清潔干燥。待傷口愈合后方可淋浴，在傷口愈合期間需注意傷口是否存在紅腫熱痛的現(xiàn)象，以防感染。,引流管的護理保持引流管通暢，認真檢查引流管有無折疊、扭曲、阻塞。觀察引流液的色、量、質(zhì)。如有不正常
15、現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生并配合治療,疼痛護理 手術患者麻醉清醒后有輕微的傷口疼痛，可不使用止痛藥物。對個別嚴重疼痛者應立即報告醫(yī)生。一般2448h內(nèi)疼痛即可隨胃腸道功能恢復而減弱或消失。術后2448h內(nèi)，高度重視患者對疼痛的主訴。在給予患者充分的精神安慰時，更需詳細詢問疼痛部位、性質(zhì)，密切觀察生命體征的變化。,36,術后護理傷口護理腹腔鏡手術后傷口以敷貼粘合，必須保持清,術后護理,氣腹的并發(fā)癥護理因腹腔鏡是依靠二氧化碳氣腹進行荷電操作，術后可引起高碳酸血癥、肩部疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥。而通過實施充分的術前準備，精心的術后護理，顯著降低腹腔鏡氣腹的并發(fā)癥。具體的護理措施有：取頭低腳高位或俯臥位，臀部提
16、高超過胸部，給予氧氣36h，均可自行緩解。對于肩部酸痛患者，可協(xié)助其按摩腰部來緩解。,咽喉痛由于全身麻醉所使用的氣管內(nèi)管，放入喉嚨中供應氧氣所引起的喉嚨水腫或充血現(xiàn)象，手術后48h會消失，患者只需多飲溫開水即可改善此種現(xiàn)象,37,術后護理氣腹的并發(fā)癥護理因腹腔鏡是依靠二氧化碳氣腹進行荷電,并發(fā)癥,1、泌尿系損傷：主要為膀胱及輸尿管損傷，其發(fā)生率在1.14.6之間，多數(shù)學者認為腹腔鏡子宮切除術泌尿系損傷的發(fā)生率高于經(jīng)腹和經(jīng)陰道子宮切除術。,2、膀胱損傷：是腹腔鏡子宮切除術中最常見的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補，如鏡下修補困難者應開腹手術。,3、輸尿管損傷,電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管。,38,并發(fā)癥1、泌尿系損傷：主要為膀胱及輸尿管損傷，其發(fā)生率在1.,并發(fā)癥,子宮內(nèi)膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導致誤傷異位輸尿管。,子宮頸肌瘤導致輸尿管移位誤傷。,輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應行端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術。對于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮
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