精神科病歷書寫及存在問題解答課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,精神科病歷書寫,雷曉星,精神科病歷書寫雷曉星,病史采集（概述,）,病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。,病史采集和精神檢查有時(shí)需交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿意的結(jié)果。主要過程如下：,病史的獲?。和ㄟ^傾聽患者家屬和知情人的述說，從中獲取有診斷意義的材料。,分析和整理：以專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、判斷和綜合，摒棄無臨床意義的內(nèi)容（“去偽存真”），最終形成有條理的病史材料。,病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)準(zhǔn)確清晰并應(yīng)

2、體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。,病史采集（概述,病史采集,詢問知情者,病史格式及內(nèi)容,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),病史采集詢問知情者,詢問知情者,溝通,家屬提供病史結(jié)合醫(yī)生重點(diǎn)詢問,詢問知情者溝通,病史格式及內(nèi)容,1,.,一般資料,：,姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、,電話號(hào)碼,、入院日期、,病史提供者及對(duì)病史資料可靠性的估計(jì)及與患者關(guān)系,。,病史格式及內(nèi)容1.一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族,病史格式及內(nèi)容,2.,主訴,：,主要精神癥狀及病程（就診理由）。,書寫要求：,精煉，,首次患病的主訴書寫格式：癥狀（提煉后的表現(xiàn)）,+,時(shí)間。,多次患?。?2,次以上）的主訴書寫格

3、式：癥狀,+,總病程,n,年,+,本次病期,+,癥狀。,病史格式及內(nèi)容2.主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。,病史格式及內(nèi)容,3.,現(xiàn)病史,:,為病史的重要部分。按發(fā)病時(shí)間先后描述疾病的起始及其發(fā)展的臨床表現(xiàn)。主要包括以下內(nèi)容：,1,）發(fā)病條件及發(fā)病的相關(guān)因素,2,）起病緩急及早期癥狀表現(xiàn),病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:為病史的重要部分。按發(fā)病時(shí)間先后,病史格式及內(nèi)容,3.,現(xiàn)病史,:,3,）疾病發(fā)展及演變過程：按時(shí)間先后縱向描述，內(nèi)容包括：發(fā)病前的正常精神活動(dòng)狀況；疾病的首發(fā)癥狀、癥狀的具體表現(xiàn)及持續(xù)的時(shí)程、癥狀間的相互關(guān)系、癥狀的演變及其與生活事件、心理沖突、所用藥物之間的關(guān)系；社會(huì)功能變

4、化；病程特點(diǎn)，為進(jìn)行性、發(fā)作性還是遷延性等。,病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:,病史格式及內(nèi)容,3.,現(xiàn)病史,:,4,）既往與之相關(guān)的診斷、治療用藥及療效詳情。,5,）病時(shí)的一般情況,病史格式及內(nèi)容3.現(xiàn)病史:,4.,既往史,:,詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。,病史格式及內(nèi)容,4.既往史:詢問有無發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過敏史。有無感染,病史格式及內(nèi)容,5.,個(gè)人史（重要）,一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問。,包括社會(huì)適應(yīng)情況，如受教育的狀況，

5、學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等；生活中有無特殊遭遇，是否受過重大精神刺激；女性月經(jīng)狀況；婚姻情況；興趣嗜好；病前性格特點(diǎn)等。,總之，個(gè)人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等。,病史格式及內(nèi)容5.個(gè)人史（重要）,病史格式及內(nèi)容,6.,家族史,精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無近親婚配者。,病史格式及內(nèi)容6.家族史,家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況,提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀。,患者出現(xiàn)幻覺、妄想、興奮等陽性癥狀顯而易見，家屬也能由此判斷出這是明顯的精神異常，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻

6、不能直接判斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的判斷。,提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內(nèi)心的異常體驗(yàn)。,在采集病史時(shí)，醫(yī)生需要善于引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料,。,家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況提供陽性癥狀多，而忽視,家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況,過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用,。總是講述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事件，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡栴}將話題轉(zhuǎn)移到精神異常的轉(zhuǎn)變過程上來。,強(qiáng)調(diào)精神異常，忽視軀體異常,。患者精神異常的出現(xiàn)令家屬感到不安和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)詳細(xì)描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體情況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙非常不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問及有無發(fā)熱等軀體情

7、況。,家屬提供病史時(shí)易出現(xiàn)的情況過分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),采集病史時(shí)詢問的順序,記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。,對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密,，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)采集病史時(shí)詢問的順序,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),（,1,）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書寫材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等。,（,2,）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問有無腦

8、器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等。,（,3,）要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性,。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)（1）病史收集方式除口頭詢問外，也要收集,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng),（,4,）,住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎肌Ｈ缦翟偃朐赫?，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過去病歷中的不完整部分。,（,5,）要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。,采集病史應(yīng)注意的事項(xiàng)（4）住院患者在采集病史

9、前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門,軀體檢查,體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部,(,胸廓、肺部、心臟、血管,),，腹部,(,肝、脾等,),，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，,神經(jīng)系統(tǒng),等。,軀體檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏,精神檢查的書寫,外表,面部,表情,活動(dòng),日常生活,能力,定向力,一般表現(xiàn),包括自我定向及周圍環(huán)境的定向能力,生活自理能力、大小便等,病人的外貌、衣著、修飾、步態(tài),面部的表情變化可以推測一個(gè)人目前所處的情緒狀態(tài),注意活動(dòng)的量和性質(zhì),主動(dòng)或被動(dòng)，合作情況及程度，對(duì)周圍環(huán)境的

10、態(tài)度等,接觸情況,精神檢查的書寫外表面部活動(dòng)日常生活定向力一般表現(xiàn)包括自我定向,精神檢查的書寫,認(rèn)知活動(dòng),感知覺障礙,（,1,）錯(cuò)覺：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。,（,2,）幻覺：種類，出現(xiàn)時(shí)間及頻度，性質(zhì)，對(duì)病人情感、行為的影響；與其它精神癥狀的關(guān)系及影響。,（,3,）感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)時(shí)間與性質(zhì)等。,精神檢查的書寫認(rèn)知活動(dòng),精神檢查的書寫,認(rèn)知活動(dòng),思維障礙：,思潮及思維形式：語量和語速的異常，有無思維遲緩、思維奔逸、思維中斷、思維貧乏、思維松弛及破裂性思維等。,思維內(nèi)容和結(jié)構(gòu)：是否存在妄想。妄想的種類、內(nèi)容、性質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、是原發(fā)還是繼 發(fā)、發(fā)展趨勢、涉及范圍

11、、是否成系統(tǒng)、內(nèi)容是荒謬還是接近現(xiàn)實(shí)，與其它精神癥狀的關(guān)系等。是否存在強(qiáng)迫觀念及與其相關(guān)的強(qiáng)迫行為。,精神檢查的書寫認(rèn)知活動(dòng),精神檢查的書寫,注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。,記憶力：記憶減退，記憶增強(qiáng)，有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)。,智能：一般常識(shí)、專業(yè)知識(shí)、計(jì)算力、理解力、分析綜合及抽象慨括能力等。,精神檢查的書寫注意力是否集中、渙散，可能的影響因素。,精神檢查的書寫,情緒狀態(tài),:,通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評(píng)估,客觀表現(xiàn)可以根據(jù)病人的面部表情、姿態(tài)、動(dòng)作、講話語氣、自主神經(jīng)反應(yīng)（如呼吸、脈搏、出汗等）來判定。,主觀的體驗(yàn)可以通過交談，設(shè)法了解病人的內(nèi)心世界。,如果發(fā)現(xiàn)病人存在抑郁情緒，一

12、定要詢問病人是否有自殺觀念，以便進(jìn)行緊急風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。,精神檢查的書寫情緒狀態(tài):通過主觀詢問與客觀觀察兩方面評(píng)估,精神檢查的書寫,意志、動(dòng)作和行為,意志減退或增強(qiáng)，本能活動(dòng)的減退或增強(qiáng),自知力,缺如、有部分自知力及自知力基本完整,精神檢查的書寫意志、動(dòng)作和行為,精神檢查的書寫,特殊情況下的精神狀況檢查,（一）不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動(dòng)作行為,（二）意識(shí)障礙的患者,（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,精神檢查的書寫特殊情況下的精,特殊狀態(tài)的精神檢查,不合作的病人,病人可能由于過度興奮、過度抑制（如緘默或木僵）或敵意而不配合醫(yī)生的精神檢查。,特殊狀態(tài)的精神檢查不合作的病人,特殊狀態(tài)的精神檢查,不合作的病人

13、,一般表現(xiàn) 可觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、儀表、姿態(tài)、接觸情況、合作程度、飲食、大小便、睡眠及生活自理狀況。,言語 緘默病人有無自發(fā)言語，是否完全處于緘默；緘默患者能否用文字表達(dá)其內(nèi)心體驗(yàn)及要求。興奮病人言語的連貫性及內(nèi)容如何，有無模仿言語等。,面部表情,動(dòng)作行為 有無本能活動(dòng)亢進(jìn)；有無特殊姿勢，動(dòng)作增多還是減少；有無刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作；動(dòng)作有無目的性；有無違拗、躲避、被動(dòng)服從；有無沖動(dòng)、傷人、自傷、自殺等行為。,特殊狀態(tài)的精神檢查不合作的病人,特殊狀態(tài)的精神檢查,意識(shí)障礙的病人,如果一個(gè)病人呈現(xiàn)神情困惑、言語無條理、行為無目的、睡醒節(jié)律紊亂，高度提示該病人存在意識(shí)障礙。應(yīng)從自發(fā)言語、面部表情、生活自

14、理情況、定向力、瞬間記憶、注意力等幾個(gè)方面評(píng)估。要估計(jì)意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度，并推測造成意識(shí)障礙的原因，以便緊急采取有可能挽救病人生命的措施。,特殊狀態(tài)的精神檢查意識(shí)障礙的病人,特殊狀態(tài)的精神檢查,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,兩種情況需要做出緊急風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，,一種是病人存在傷人行為，,另一種是病人可能存在自傷的危險(xiǎn)。,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是：,確定病人可能會(huì)出現(xiàn)的不良后果；,確定可能會(huì)誘發(fā)病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；,確定可能會(huì)阻止病人出現(xiàn)危險(xiǎn)行為的因素；,確定哪些措施可以立即采取。,特殊狀態(tài)的精神檢查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,輔助檢查,輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)

15、構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。包括以下三類：,1,）實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化等,2,）物理檢查：腦電地形圖、,CT,、,MRI,等,3,）心理測量（評(píng)定量表）,輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié),初步診斷及擬診討論,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,擬診討論,(,診斷依據(jù)及鑒別診斷,):,根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。,初步診斷及擬診討論初步診斷是指經(jīng)治,診療計(jì)劃,診療計(jì)劃：提出具體的檢查

16、及治療措施安排。,具體內(nèi)容：,1,）圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。,2,）簡要分析患者的病情特點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測療效及預(yù)后。,3,）治療方案：選藥依據(jù)、藥物劑量的滴定、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)（如可能出現(xiàn)的副作用）；替代方案；心理治療及康復(fù)計(jì)劃。,4,）護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)。,診療計(jì)劃診療計(jì)劃：提出,日常病程記錄,日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少,1,次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少,2,天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，,至少,3,天,記錄一次病程記錄,。,日常病程記錄日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、,日常病程記錄,具體內(nèi)容,1,）主要治療（包括日治療劑量及日期），是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)（包括特殊檢查）。,2,）精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化（應(yīng)與上次病程記錄做比較），要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評(píng)論，并提出治療方