老年腎功能與用藥課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四

2、級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,老年腎功能與用藥,(ppt),老年腎功能與用藥(ppt),腎小球的老年改變,隨年齡增加，硬化性腎小球數(shù),(,腎皮質(zhì)外帶,),逐漸增多,正常成人,30,歲后,25%,出現(xiàn)腎小球系膜硬化，系膜區(qū)面積增寬,腎小球毛細(xì)血管基底膜局灶或彌漫的分層、增厚等,40,歲以后，腎小球?yàn)V過率,(GFR),每,10,年減少,810ml/mi

3、n,腎小球的老年改變隨年齡增加，硬化性腎小球數(shù)(腎皮質(zhì)外帶)逐漸,管腔擴(kuò)張,空泡樣變性,腎小管萎縮,腎間質(zhì)體積增加間質(zhì)纖維化,炎細(xì)胞浸潤,40,歲后，功能性腎小管組織按,1%/,年速度遞減，近曲腎小管體積明顯縮小,腎小管間質(zhì),的老年改變,管腔擴(kuò)張腎小管萎縮炎細(xì)胞浸潤40歲后，功能性腎小管組織按1%,洋蔥皮樣改變,粥樣硬化改變,內(nèi)膜增殖性改變,腎血管的老年改變,腎小球出入球小動脈的透明樣變性,腎直小、弓型、小葉間動脈硬化,（“洋蔥皮樣改變”）,葉間動脈可以出現(xiàn)內(nèi)膜增殖性硬化,腎動脈可以出現(xiàn)粥樣硬化改變,洋蔥皮樣改變粥樣硬化改變內(nèi)膜增殖性改變腎血管的老年改變腎小球,中國腎臟病學(xué)，,2008,腎功能

4、評價方法,價廉、安全及簡便性,準(zhǔn)確性,血清肌酐,血清肌酐,倒數(shù),計(jì)算的肌酐清除率,肌酐清除率,同位素腎圖,菊粉清除率,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,中國腎臟病學(xué)，2008腎功能評價方法價廉、安全及簡便性準(zhǔn)確性,各年齡段血清肌酐基線值,mg/dl(,mol/L),年齡,(,歲,),男性 女性,20,24 1.3(115)1.0(88),25,29 1.2(106)1.0(88),30,39 1.2(106)0.9(80),40,54 1.1(97)0.9(80),55,65 1.1(97)0.8(71),65 1.0(88)0.8(71),老年腎功能的評

5、價,各年齡段血清肌酐基線值mg/dl(mol/L)老年腎功,老年腎功能與用藥課件,老年人腎功能的估算,估算,GFR,(ml/min),估算,GFR,血清肌酐,血清肌酐,(mmol/L),年齡（歲）,Acta Med Scand 1974;196:517-20,老年人腎功能的估算估算 GFR 估算 GFR血清肌酐血清肌,Cockcroft-Gault,：,CrCl=(140-,年齡,)(,體重,)(0.85,女性,)/72Scr(mg/dl),標(biāo)準(zhǔn)簡化,MDRD,：,eGFR=186Scr(mg/dl),-1.154,年齡,-0.203,(0.742,女性,),改良,Chinese MDRD,：

6、,e,GFR=186Scr(mg/dl),-1.154,年齡,-0.203,(0.742,女性,),中國人,1.233,CKD-EPI:,eGFR=a(Scr/b)c(0.993),年齡,a:Black F=166,M=163;White/other F=144,M=141,b:F=0.7,M=0.9,c:F Scr0.7mg/dl=-0.329,Scr0.7mg/dl=-1.209;,M Scr0.9mg/dl=-0.411,Scr0.9mg/dl=-1.209,腎功能估算的公式計(jì)算方法,Cockcroft-Gault：腎功能估算的公式計(jì)算方法,Am J Geriatr Pharmacoth

7、er,2008,6:153,年齡對腎功能估算的影響,Am J Geriatr Pharmacother,200,腎功能損傷,早期診斷的生物標(biāo)記物,血液：,胱蛋白酶抑制劑,C(,胱抑素,Cystatin C),中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白,(Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin,NGAL),尿液,:,NGAL,、,IL-18,、,KIM-1,腎功能損傷早期診斷的生物標(biāo)記物 血液：,胱蛋白酶抑制劑,C,（,Cystatin C,）,評價,GFR,理想的血清學(xué)介質(zhì)？,分子量小,攜帶正電荷,自由通透腎小球基底膜,被近曲小管重吸收且被完全代謝,無腎小管

8、的分泌,在組織中產(chǎn)生的速率恒定,排出只受,GFR,的影響,不受性別、年齡、飲食、炎癥、感染、血脂、肝臟疾病等其他因素干擾,與血肌酐相比，,Cystatin C,可更敏感、有效地反映腎功能的改變，為臨床早期診治提供條件。,有研究提示血清中,Cystatin C,的水平作為預(yù)測老年心血管疾病患者發(fā)生心血管事件和死亡危險的指標(biāo)比血清肌酐值更為敏感。,N Engl J Med,2005;352:2049-60,胱蛋白酶抑制劑C（Cystatin C）,Kidney Int,2006;70:199,203,心臟手術(shù)后尿中,IL-18,和,NGAL,的變化,Kidney Int,2006;70:19920

9、3心臟手,生物指標(biāo) 檢測對象 檢測時間,(H),臨床應(yīng)用,血清胱抑素 腎小球損傷,12-14 ,尿胱抑素 近端腎小管損傷,NA,尿,IL-18,近端腎小管損傷,4-6,尿,KIM-1,近端腎小管損傷,12-24,血清,NGAL,近端腎小管損傷,2-4 ,尿,NGAL,近端腎小管損傷,2-4 ,Curr Opin Crit Care,2007,13:638,644,腎功能損傷早期診斷的生物標(biāo)記物,生物指標(biāo) 檢測對象,腎功能的臨床評價,美國糖尿病協(xié)會建議使用,CG,公式評估糖尿病患者的腎功能，認(rèn)為其可靠和費(fèi)用低廉，但是,CG,公式可能高估,CKD,患者,GFR,英國,CKD,防治指南中推薦使用,M

10、DRD,公式，認(rèn)為其對,CKD,患者,GFR,的估算比,Ccr,或,CG,公式更準(zhǔn)確，尤其是改良后的,CKD-EPI,公式在評估腎功能以及估算藥物劑量方面優(yōu)于,CG,公式,最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于伴有營養(yǎng)不良和炎癥狀況的老年患者，采用體表面積校正的,CG,公式評估,GFR,比采用,MDRD,或是基于,Cystatin C,的公式更為精確有效,腎功能的臨床評價美國糖尿病協(xié)會建議使用CG公式評估糖尿病患者,以上所有公式的推導(dǎo)過程中，均未涵蓋大樣本的老年人資料，對老年人，尤其是中國老年人腎功能的評估可能存在較大的偏差,在臨床實(shí)踐中，單憑某一種,Ccr,或,GFR,的測定方法是難以正確評估老年腎臟功能改

11、變的,在目前尚無更精確的評估方法出現(xiàn)之前，我們建議在臨床上可以采用以上,23,種方法對患者的腎功能進(jìn)行綜合評估,老年腎功能的評價,以上所有公式的推導(dǎo)過程中，均未涵蓋大樣本的老年人資料，對老年,老年人藥物代謝的變化,年齡對許多藥物的效應(yīng)、代謝、劑量和毒副作用均有非常明顯的影響,老年人的,GFR,明顯降低，藥物清除能力減退，引起藥物的蓄積,老年人肝臟對藥物進(jìn)行分解代謝的酶活性降低,老年人血漿蛋白結(jié)合藥物的能力下降，血液中游離藥物相應(yīng)增加,老年人體內(nèi)脂肪所占比例相對增加，親脂性藥物容易在脂肪內(nèi)蓄積,老年人往往多種疾病同時存在，常需要用多種藥物同時治療，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯增加,最重要的是腎臟清除

12、率的降低對老年患者藥物使用的安全性和治療劑量具有明顯的影響。大多數(shù)藥物清除率的降低與腎功能的減退基本相當(dāng)，許多藥物都需要根據(jù)患者的腎功能狀況調(diào)整劑量。,老年人藥物代謝的變化年齡對許多藥物的效應(yīng)、代謝、劑量和毒副作,腎功能不全藥物的減量原則,藥物維持量,減為正常量,給藥間隔,時間延長,輕度受損,2/3-1/2,1.5-2,倍,中度受損,1/2-1/5,2-5,倍,重度受損,1/5-1/10,5-10,倍,腎功能不全藥物的減量原則 藥物維持量給藥間隔輕度受損2/3-,減量法：,藥物維持量,=,正常劑量,/,患者,Scr(mg/dl),延長間隔時間法,給藥間隔時間,=,正常人用藥間隔時間,(h),患

13、者,Scr(mg/dl),減量,+,延長間隔時間法：,延長間隔時間法在一天中保持藥物有效濃度時間往往較減量法為短，可影響危重病人的治療，為確保血藥濃度在高峰濃度與,1/2,高峰濃度的范圍之間，最好：,每,1.5,個藥物半衰期（患者,Scr31.5,）給藥,1,次,每次給予正常量的,1/2,腎功能不全時藥物用量的計(jì)算,減量法：腎功能不全時藥物用量的計(jì)算,Ann Acad Med Singapore,2009,38:1095,ACEI,類降壓藥物：卡托普利、依那普利、雷米普利等,腎功能損害時需要調(diào)節(jié)劑量或避免使用的部分藥物,降尿酸藥物：別嘌呤醇、秋水仙堿、苯溴馬隆等,降血脂藥物：貝特類調(diào)脂藥物等,

14、降糖藥物：阿卡波糖、胰島素、二甲雙胍、磺脲類,利尿劑：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑等,各類抗生素,Ann Acad Med Singapore,2009,38,控制血壓和蛋白尿達(dá)標(biāo),首選,ARB/ACEI,最佳降壓劑量,利尿劑,CCB,阻滯劑,增加,ARB/ACEI,劑量,至最大耐受劑量,聯(lián)合,ACEI/ARB,+,+,+,+,+,血壓,達(dá)標(biāo),蛋白尿,達(dá)標(biāo),Kidney Int 2005;99Suppl,S52-56,Kidney Int,2003;64:1947-1955,控制血壓和蛋白尿達(dá)標(biāo)首選ARB/ACEI利尿劑CCB阻滯,降壓藥物,ACEI,在輕度腎功能降低的患者中應(yīng)用是安全的,先從低劑量

15、開始，小心根據(jù)病情增加劑量,最好選用經(jīng)肝、腎雙通道排泄的藥物,監(jiān)測腎功能和血鉀濃度的變化,（,NKF,的臨床指南推薦對,GFR,60ml/min,，血鉀,4.5mmol/L,的所有患者，在服用,ACEI,類藥物,4-12,周之間均需嚴(yán)密監(jiān)測腎功能和血鉀濃度的變化，如用藥后,Scr,升高超過基礎(chǔ)狀態(tài)的,50%,或絕對值超過,2.5mg/dl,，應(yīng)停藥,）,大多數(shù),ARB,通常主要是在肝內(nèi)代謝和清除的，在腎功能減退時不需要調(diào)整劑量,降壓藥物ACEI在輕度腎功能降低的患者中應(yīng)用是安全的,RASi,在腎功能不全患者中的應(yīng)用,估算,GFR,下降水平,015%,15%30%,30%50%,50%,ACEI

16、/ARB,劑量調(diào)整,不需,不需,減量,停藥,建議監(jiān)測,GFR,頻率,常規(guī),10,14,天后復(fù)查，如仍在,15%,30%,值內(nèi)，繼續(xù)監(jiān)測,每,5,7,天復(fù)查直至恢復(fù)至,30%,以內(nèi),每,5,7,天復(fù)查直至恢復(fù)至,15%,以內(nèi),評估,GFR,下降原因,不需,不需,需要,需要,出現(xiàn),GFR,下降后的處理及監(jiān)測,K/DOKI,（,Kidney,Disease,Outcome,Quality,Initiative,）,2002,RASi在腎功能不全患者中的應(yīng)用估算GFR下降水平015%,肝腎雙通道排泄的,ACEI,隨著腎功能的下降，福辛普利肝臟排泄的調(diào)節(jié)情況,腎臟清除 肝臟清除,正?；颊?腎臟受損,輕度,中度,重度,100%50 0 50 100%,藥物通過肝臟和腎臟的清除率,Hui KK et al.Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67,Singhvi SM et al.Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15,51,49,63,37,79,21,85,15,肝腎雙通道排泄的ACEI隨著腎功能的下降，福辛普利肝臟排泄的,利尿劑的作用部位,