快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四

2、級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用,快通道外科理念下麻醉醫(yī)生的作用,內(nèi)容,FTS,的發(fā)展及現(xiàn)狀,從,FTS,到,FTA,，,FTA,的核心,COX-

3、2,抑制劑在,FTA,管理中的優(yōu)勢,內(nèi)容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀,丹麥哥本哈根大學(xué),Henrik Kehlet,教授,于,1997,年提出,ERAS(FTS),概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”,之父。,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,快通道外科概念的提出,1,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet Br J Ana,快通道外科的發(fā)展史,FTS,（,Fast Track Surgery,）,=ERAS,（,Enhanced recovery after surgery,）最早起源于心臟外科手術(shù)，現(xiàn)已經(jīng)擴(kuò)展到各類手術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道較多的是結(jié)直腸外科,最早稱為：,Fast tr

4、ack rehabilitation in suregery(,外科快速康復(fù)方法）或是,Enhanced recovery after surgery,ERAS programme,（促進(jìn)外科手術(shù)康復(fù)程序）,FTS/ERAS,的其他說法,Enhanced Recovery Pathways,Enhanced RecoveryProgramme,Fast Track Programs,Fast Track Rehabilitation in Surgery,目前,FTS,（,Fast Track Surgery),：譯為,快通道外科,，,加速康復(fù)外科,更能表達(dá)其主要目的,童衛(wèi)東,.,國際外科學(xué)雜

5、志,.2011;38(8):508-510.,快通道外科的發(fā)展史FTS（Fast Track Surge,Fast Track Surgery,5,不是,急診的綠色通道，也不是簡單的手術(shù)操作，,而是,一種醫(yī)療模式！,強(qiáng)調(diào)借助多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期管理，應(yīng)用臨床上成熟的理論與方法來減少與阻斷對病人機(jī)體的應(yīng)激，加速手術(shù)患者康復(fù)！,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，,以有效減少手術(shù)病人機(jī)體的應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的結(jié)果。,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,快通道外科（,FTS,）,Fast Track Surgery5不是急診的綠色

6、通道，也,快通道外科產(chǎn)生的原因,手術(shù),疼痛,應(yīng)激反應(yīng),/,器官功能障礙,惡心、嘔吐、腸梗阻,疲勞,活動(dòng)不便、半饑餓,導(dǎo)尿管、鼻胃管限制,延遲康復(fù),術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù),Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,FTS,加速康復(fù),快通道外科產(chǎn)生的原因手術(shù)疼痛延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù),快通道外科（,FTS,）主要內(nèi)容,人員培訓(xùn),/,組建及手術(shù)特殊護(hù)理計(jì)劃,1.,術(shù)前溝通,2.,優(yōu)化器官功能,5.,圍術(shù)期護(hù)理的變化,早期活動(dòng),最小化導(dǎo)管和導(dǎo)尿管使用,口服食物,3.,減少應(yīng)激,局域麻醉,微創(chuàng)手術(shù),正常體溫,使用藥物,4.,有效緩解疼痛,和預(yù)防

7、惡心、嘔吐,快通道外科,記錄：并發(fā)癥、安全性、花費(fèi)、患者滿意度,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,快通道外科（FTS）主要內(nèi)容人員培訓(xùn)/組建及手術(shù)特殊護(hù)理計(jì)劃,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009,大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會(huì),(ASGBI),于,2009,年專門發(fā)布,快速康復(fù)方案實(shí)施指南,指導(dǎo),ERAS,實(shí)施,ERAS,的實(shí)施,術(shù)前,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),禁食要求,預(yù)防,深靜脈血栓,預(yù)防性抗生素,預(yù)防鎮(zhèn)痛,圍手術(shù)期,體溫控制,手術(shù)徑

8、路和切口,引流,麻醉,術(shù)后,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后營養(yǎng)支持,早期活動(dòng),防治惡心嘔吐,Guidelines for implementation,“快通道外科”在不同手術(shù)類型的應(yīng)用情況,Wilmore DW,et al.BMJ.2001;322(7284):473-376.,Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8,.,FTS,理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功，,結(jié)直腸，骨科，乳腺，泌尿，婦科,“快通道外科”在不同手術(shù)類型的應(yīng)用情況Wilmore DW,內(nèi)容,FTS,的發(fā)展及現(xiàn)狀,從,FTS,到,FTA,，,FTA,的核心,COX-2,抑制劑在,F

9、TA,管理中的優(yōu)勢,內(nèi)容FTS的發(fā)展及現(xiàn)狀,發(fā)揮麻醉醫(yī)師的作用可以顯著提高手術(shù)效率,Hudson ME,等在,2006,年發(fā)表于,Anesth Analg,關(guān)于“一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的管理團(tuán)隊(duì)可以改善手術(shù)室效率”的文章指出：,麻醉醫(yī)師參與主導(dǎo)的手術(shù),可以減少,48%,的手術(shù)間隙時(shí)間,應(yīng)用快通道麻醉,(FTA),White PF,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,發(fā)揮麻醉醫(yī)師的作用可以顯著提高手術(shù)效率Hudson ME等在,FTS,成功的關(guān)鍵在于,最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，快速康復(fù),改善的外科手術(shù),避免鼻胃管,(NGT),和外科引流管,避免腸道準(zhǔn)備,微創(chuàng)

10、手術(shù),盡早拔除導(dǎo)尿管,腹腔鏡手術(shù),內(nèi)窺鏡手術(shù),血管內(nèi)鏡手術(shù),機(jī)器人手術(shù),Carli F,et al.,Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.,麻醉與鎮(zhèn)痛,優(yōu)化患者,最短期禁食,阻斷傳入神經(jīng),體液平衡,預(yù)防惡心嘔吐,(PONV),維持體溫,最大限度減少術(shù)后腸梗阻,使用鎮(zhèn)痛藥,多模式鎮(zhèn)痛,最大限度減小手術(shù)應(yīng)激,快速康復(fù),早期營養(yǎng),醫(yī)護(hù)人員教育,患者教育,促進(jìn)下床活動(dòng),FTS成功的關(guān)鍵在于最大限度減少手術(shù)應(yīng)激，快速康復(fù)改善的外科,術(shù)后應(yīng)激產(chǎn)生的原因,術(shù)后應(yīng)激產(chǎn)生的原因,當(dāng)機(jī)體受到外來侵襲時(shí)，信息由傳入神經(jīng),(afferent fiber),傳至下丘腦，繼經(jīng)

11、下丘腦一腦下垂體一腎上腺素軸,(hypothalamus-pituitary-adrenal axis,，,HPA),而使兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，同時(shí)也有,炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的改變，致有全身性的炎性反應(yīng),放置鼻胃管引起惡心、嘔吐或鼻腔、咽部不適,手術(shù)治療的創(chuàng)傷,應(yīng)激,機(jī)體受到物理性創(chuàng)傷，機(jī)械性損破，化學(xué)性損害或情緒因素而引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌、內(nèi)穩(wěn)態(tài)改變,高分解代謝、過度炎癥反應(yīng)、甚至,器官功能障礙等,炎癥反應(yīng),心血管系統(tǒng),神志,呼吸系統(tǒng),代謝,應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn),黎介壽,.,中華醫(yī)學(xué)雜志,.2007;87(8):515-516.,術(shù)后應(yīng)激產(chǎn)生的原因術(shù)后應(yīng)激產(chǎn)生的原因當(dāng)機(jī)體受到外來侵襲時(shí)

12、，信,圍手術(shù)期應(yīng)激激素及炎癥因子的變化,注：注射前,10 min(T1),、手術(shù)開始后,30 min(T2),、,60 min(13),、術(shù)畢即刻,(T4),及術(shù)后,6 h(T5),、,12 h(T6),、,24 h(T7),圍手術(shù)期,IL-6,濃度變化,與,T1,比較，*,P0.01,Natl Med J China,2010,90(27):1893-1896,圍手術(shù)期應(yīng)激激素及炎癥因子的變化注：注射前10 min(T1,減少術(shù)后應(yīng)激的,4,大舉措,麻醉方法的選擇及抗炎鎮(zhèn)痛是減少應(yīng)激的重要舉措,糖皮質(zhì)激素,抗炎鎮(zhèn)痛藥,止吐藥,阻滯劑,其他,浸潤麻醉、外周神經(jīng)阻滯、脊髓,/,硬腦膜外麻醉,術(shù)后

13、應(yīng)激反應(yīng),：,代謝異常、疼痛、腸梗阻、,PONV,、免疫低下、心臟負(fù)荷增加。肺功能下降、高凝狀態(tài),微創(chuàng)手術(shù),保溫,藥物介入,傳入神經(jīng)阻滯,術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)使患者處于危險(xiǎn)之中，特別是術(shù)前存在器官功能不全的患者,Kehlet H,et al.Lancet.2003 Dec 6;362(9399):1921-8.,減少應(yīng)激反應(yīng)的措施,減少術(shù)后應(yīng)激的4大舉措麻醉方法的選擇及抗炎鎮(zhèn)痛是減少應(yīng)激的,快通道麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容,術(shù)前,1,體質(zhì)及精神準(zhǔn)備,穩(wěn)定合并癥,(,如：高血壓、糖尿病,),鼓勵(lì)患者多運(yùn)動(dòng)和戒煙,使患者處于最佳身體狀態(tài)，減少焦慮,進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液,合理的使用藥物預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,(,如：惡心、

14、嘔吐、疼痛、腸梗阻,),2,減少應(yīng)激,優(yōu)化麻醉技術(shù)阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo),采用傷口浸潤和,/,或滴注，進(jìn)行末梢神經(jīng)局麻,采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛，多模式鎮(zhèn)痛和預(yù)防性止吐,最小化使用鼻胃管和避免補(bǔ)液過多,術(shù)中,3,舒適康復(fù),準(zhǔn)許患者離開恢復(fù)室,確?；颊唠x開恢復(fù)室后的疼痛控制，,使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，盡量避免使用阿片類藥物,優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案,使患者早日下床活動(dòng)及正常的日常活動(dòng),術(shù)后,White PF,et al.Anesth Analg.2007 Jun;104(6):1380-96,快通道麻醉醫(yī)生的具體工作內(nèi)容術(shù)前1體質(zhì)及精神準(zhǔn)備2減少應(yīng)激術(shù),快通道麻醉之術(shù)前評估和宣教,術(shù)前評估,術(shù)前應(yīng)對患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行

15、評估，對即將實(shí)施的麻醉風(fēng)險(xiǎn)作出初步判斷。,術(shù)前宣教,麻醉科醫(yī)生和護(hù)士在術(shù)前應(yīng)對患者和家屬進(jìn)行宣教和輔導(dǎo)，內(nèi)容包括可能采取的手術(shù)與麻醉方式、術(shù)后的鎮(zhèn)痛以及康復(fù)各階段可能出現(xiàn)的問題,快通道麻醉之術(shù)前評估和宣教術(shù)前評估術(shù)前應(yīng)對患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評,快通道麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前用藥,維持體液平衡,術(shù)中補(bǔ)液,血糖控制,體溫控制,金毅,等,.,實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,.2007;11(5):15-20.,快通道麻醉的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前用藥維持體液平衡術(shù)中補(bǔ)液血糖控制體溫,術(shù)前用藥,苯二氮卓類,：,減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關(guān)并發(fā)癥，提高患者滿意度,受體阻滯劑,：,抑制手術(shù)應(yīng)激引起的兒茶酚胺升高，預(yù)防老年患者非心臟手術(shù)心

16、血管事件的發(fā)生,2,受體激動(dòng)劑,：,增強(qiáng)麻醉效能和減少麻醉藥用量，減少術(shù)后心肌缺血,COX-2,抑制劑,：,減少手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)中炎癥，預(yù)防性鎮(zhèn)痛，減少,PONV,，減少術(shù)后惡心、嘔吐等阿片類不良事件,金毅,等,.,實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,.2007;11(5):15-20.,李斌,等,.,臨床麻醉學(xué)雜志,.2013;29(11):1054-6,羅鐵山，等,.,臨床麻醉學(xué)雜志,.2012;28(2):137-139.,Bajaj P,et al.Current Therapeutic Research.2004;65(5):383-96.,術(shù)前用藥苯二氮卓類：減少麻醉藥用量，減少焦慮及相關(guān)并發(fā)癥，提,其他術(shù)前準(zhǔn)備,金毅,等,.,實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,.2007;11(5):15-20,.,其他術(shù)前準(zhǔn)備 金毅,等.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志.2007;11,快通道麻醉的麻醉技術(shù),為表淺的外科操作提供足夠的鎮(zhèn)痛如腹股溝疝結(jié)扎術(shù)，肩膝關(guān)節(jié)鏡檢查,可以避免術(shù)中知曉,表淺的外科手術(shù)（非內(nèi)臟）可以使用,MAC,靜脈區(qū)域麻醉，外周神經(jīng)阻滯和微小劑量的神經(jīng)干阻滯是,FTS,常用的區(qū)麻技術(shù),硬膜外麻醉是大手術(shù)快通道麻醉有效