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1、,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,波依定在心衰患者中的應用體會,病例,患者,xxx,，女性，,85,歲，患高血壓多年，不規(guī)律的服用多種抗高血壓藥物。于,5,年前診斷為,“,冠心病,”“,心力衰竭,”,，多次住院，于,2,年前來門診延續(xù)治療。,當時患者主訴：胸悶憋氣，上二樓需休息兩次，每次二三分鐘。有時夜不能平臥。,病例,體征：,Bp,：,170/80mmHg,，,HR,：,80,-1,，房顫律，心界稍有擴大，雙肺底可聞及少許細小水泡音，下肢輕度浮腫,檢查：,ECG,呈細顫，普遍,ST-T,改變。超聲心動圖顯示左房明顯增大，左室稍大，射血分
2、數(shù),45%,。,X,光片顯示左心飽滿，雙肺紋理增多。,病例,診斷：,冠心病,心功能,級,心房顫動,高血壓病,2,級（高危）,病例,用藥介紹：,延續(xù)既往降壓藥物（硝苯地平、氯沙坦）及抗心衰治療（地高辛、倍他樂克），二周后復診 效果不明顯。,治療調(diào)整加用非洛地平,5mg,一日一次，停用硝苯地平。,病例,一個月后憋氣等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓：,140/80mmHg,，后定期復診酌情調(diào)整其他藥物，但始終保留波依定。,半年后各項檢查指標明顯好轉(zhuǎn)，二年來未在因心血管病住院治療。,目前僅服波依定、科素亞及欣康等藥物，病情穩(wěn)定，夜能平臥。,影響降壓藥物選擇的主要因素,1.,是否有靶器官損害或臨床相關病癥,2.,是
3、否有限制某類降壓藥使用的臨床情況,3.,是否與其它必須使用的藥物有相互作用,4.,臨床試驗獲得的證據(jù)強度,5.,降壓藥物供應情況和價格及患者支付,能力,非洛地平的作用：,一、擴張周圍小動脈、減輕心臟后負荷,二、擴張冠狀動脈提高冠脈血流改善心肌功能,三、高濃度兼有抑制鈣調(diào)節(jié)素，從而干擾細胞內(nèi)鈣的作用，有利改善舒張功能,四、在降壓同時改善腎血流，主要影響腎小血管對電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運，有排鈉利尿作用。,許多專著、文獻都認為該藥不僅降壓、緩解心絞痛，且能用于心力衰竭的治療。,波依定高選擇性作用于外周血管，靶向治療高血壓,非洛地平,118,：,1,非洛地平,1.4,：,1,維拉帕米,7,：,1,地爾硫卓,非二
4、氫吡啶類,14:1,硝苯地平,二氫吡啶類,血管,/,心臟選擇性,藥物,分類,Ljung B.Vascular selectivity of felodipine.Drugs 1985 Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology(2001)28,2527,非高度血管選擇性,CCB,同時作用于心肌組織和血管平滑肌的,Ca,2+,通道，擴張血管的同時，產(chǎn)生影響心肌收縮的負性肌力作用（如硝苯地平，非二氫吡啶類,CCB),Ca,2+,通道阻滯劑,Ca,2+,通道,細胞膜,0,與對照相比的變化,%,10,-30,-10,20,30,-20,P
5、0.05,無顯著差異,非洛地平,硝苯地平,P0.05,P0.05,總外周阻力,心肌收縮性(,dp/dt),J Cardiovasc Pharmacol.1987;10 Suppl 1:S165-8.,非洛地平對心肌收縮力無影響,不同的血管選擇性,CCB,對主要心血管事件的影響不同,1,.,Drugs 1985;29(Suppl.2):46-58;2.,Am J Med.2004;116:35-43;,3.Lancet.2000;356:359-65;,4.Circulation.1995;92:1326-31;5.,Lancet.2004;364:849-57,;,6.Lancet 2005;
6、366:895-906;7.J Hypertens.2005;23:2157-72;,非洛地平,5-10 mg(n=11),治療后,30,0,治療前,總外周阻力,unit,10,20,2,治療后,4,0,治療前,心臟指數(shù),L/min/m,2,治療后,1500,1000,治療前,左室收縮性,dp/dt max mmHg/s,Drugs.1985;29 Suppl 2:66-75.,P0.001,P0.001,NS,非洛地平短期治療對充血性心衰患者無不良影響,Ca,2+,拮抗劑雖有擴張動脈作用，從理論上講有益于心衰治療，但對第一代,Ca,2+,拮抗劑維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平和第二代非洛地平、氨
7、氯地平的臨床研究資料表明對收縮功能障礙者并不降低病死率。故目前不主張作為抗心衰第一代藥物，主要用于舒張性心衰。,對,Ca,2+,拮抗劑抗心衰評估,舒張性心衰：,單純性舒張性心衰常見于高血壓、冠心病某階段。當收縮期射血功能尚未明顯降壓，因順應性降低、室壁僵硬度增加、舒張功能障礙而導致左心充盈壓增高、肺的阻性充血。,1,、舒張性心衰的嚴重性不容忽視：流行病的臨床研究證實，舒張性心衰在患病率、病死率和因心衰在住院率上與收縮期心衰并無差異。同樣是一種愈后兇險的病癥，目前臨床診斷數(shù)較遠遠低于實際數(shù)。,2,、舒張性心衰多見于：,高血壓,老年人,女性,此外既往合并糖尿病、肥胖和心房纖顫,3,、舒張性心衰機理
8、：,主要是心肌重構(gòu),腎素,-,血管緊張素,-,醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導致神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌因子增多。,心肌缺血、心肌細胞,Ca,2+,通透性降低使室壁順應性降低。,4,、舒張性心衰診斷：,（,1,）癥狀,（,2,）左室射血分數(shù),45%,，且左室腔大小正常,（,3,）有舒張功能不全,簡單說：癥狀,+,左心功能,+,肺淤血,5,、舒張性心衰治療：,A,期：心衰高危期：高血壓、心絞痛、代謝綜合征、心臟尚無順應性改變。,主要是控制血壓，血壓達標：可降低心衰,50%,。,（,1,）選藥：老年人,Ca,2+,拮抗劑,（,2,）聯(lián)合：最好有一種,Ca,2+,拮抗劑,（,3,）,TP,比值,（,4,）晨峰現(xiàn)象,B,期：已有高血壓性心臟病：,ACEI,阻滯劑,血壓難以控制：聯(lián)合用藥,可考慮,Ca,2+,拮抗劑,C,期：心衰癥狀：,抗心衰治療,利尿劑,ACEI,阻滯劑,地高辛,Ca,2+,拮抗劑,D,期：難治性心衰：,體液控制,心臟輔助裝置,結(jié)語,隨著社會人口老齡化的到來,高血壓、糖尿病、代謝綜合征的發(fā)病率不斷增加。隨著對舒張性心衰認識的不斷加深，,Ca,2+,拮抗劑將更廣泛被應用，尤其是具有高度血管選擇性、抗心衰特點的非洛地平將顯示出獨特作用。,謝謝！,
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