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1、 干 部 病 房 全 科 醫(yī) 學 科 汪 俊 題 目 講 者“十三五”規(guī)劃面臨的挑戰(zhàn)與機遇吳欣娟 北京協(xié)和醫(yī)院護理部主任老年患者功能評估王秋梅 老年醫(yī)學系教學秘書 博士后專科導師老年患者住院期間譫妄的管理葛楠 協(xié)和醫(yī)學院舒緩醫(yī)學課程教師老年住院患者護理不良事件管理 趙艷偉 內(nèi)科科護士長老年緩和醫(yī)療曲璇 老年科副主任醫(yī)師老年患者營養(yǎng)風險評估 陳偉 營養(yǎng)科主任老年衰弱評估張寧 老年科主治醫(yī)師 老年患者護理風險應對策略趙菲 中醫(yī)科護士長老年患者營養(yǎng)管理及質(zhì)量評價 關玉霞 消化科護士長老年認知障礙新認識王秋梅 老年醫(yī)學系教學秘書 博士后?？茖熇夏昊颊哂盟幇踩芾?潘瑞麗 呼吸科護士長 學 習 內(nèi) 容
2、題 目 講 者老年跌倒的評估及預防郭欣穎 安寧療護專業(yè)學組專家、北京協(xié)和醫(yī)學院老年病房護士長老年患者及安寧療護郭欣穎 安寧療護專業(yè)學組專家、北京協(xié)和醫(yī)學院老年病房護士長緩和醫(yī)療團隊管理鄭瑩 腫瘤科護士長基于“健康俱樂部”的老年護理專科社區(qū)延伸服務 邵庭芳 福建省立醫(yī)院老年末期的綜合管理（病例討論） 張宇 老年科護士 示范病房參觀 軀 體 問 題 （ 多 種 慢 性 病 、 老 年 綜 合 征 、 功 能 損 害 、 多 藥 合 用 )老 年 人 心 理 問 題 （ 抑 郁 、 癡 呆 ） 社 會 問 題 （ 獨 居 、 無 社 會 支 持 、 受 虐 ） 三 者 相 互 作 用 老 年 綜 合
3、 評 估 產(chǎn) 生 的 背 景 老 年 綜 合 評 估 （ Comprehensive Geriatric assessment， CGA) CGA: 目 標 人 群 目 標 人 群 ： 高 齡 、 有 多 種慢 性 疾 病 、 多 種 老 年 問 題或 老 年 綜 合 征 ， 伴 有 不 同程 度 的 功 能 損 害 的 衰 弱 老年 患 者 。非 目 標 人 群 ： 完 全 健 康 老人 、 重 病 臥 床 患 者 或 慢 性疾 病 終 末 期 患 者 。 功能質(zhì)量疾 病管 理 認 知 情 緒活 動能 力支 持系 統(tǒng)環(huán) 境因 素信 仰 、living willCGA的 主 要 內(nèi) 容 認知心
4、理CAG的 主 要 內(nèi) 容 醫(yī) 學評 估 醫(yī) 療 評 估 全 面 的 醫(yī) 療 診 斷 及 管 理老 年 綜 合 評 估多 重 用 藥 管 理 老 年 綜 合 征 跌 倒 失 禁抑 郁癡 呆譫 妄 失 眠疼 痛 軀 體 功 能 評 估 軀 體 功 能 評估日 常 生 活 能力 評 估ADL IADL 跌 倒 風 險 評估Get-up and go test ， 平 衡 和 步態(tài) 評 估 等Katz Index 6 分 Lawton 8分 日 常 生 活 功 能 的 評 估 (ADL)上 肢 功 能 評 估肌 力 ， 步 速感 官 功 能 評 估疼 痛 評 估尿 失 禁 評 估步 態(tài) 與 平 衡
5、起 立 和 行 走 試 驗起 立 行 走 試 驗 (timed get-up and go test) 評 估 受 試 者 的 下 肢 肌 力 、 平 衡 以 及 步 態(tài) 可使用拐杖或助行器，但不能攙扶 正 常 參 考 值 10秒 跌 倒 風 險 評 估 中 的 三 個 試 驗 老 年 人 跌 倒 是 多 因 素 導 致 跌 倒 的 試 驗 作 為 跌 倒 風 險 評 估 的 輔 助 手段 ,能 識 別 出 老 年 患 者 潛 在 的 跌 倒 風 險 認 知 和 心 理 評 估 癡 呆 患 病 率 ： 65歲 ,每 增 5歲 1倍 ； 85歲 ， 45% 篩 查 Mini-cog MMSE 譫
6、 妄 住 院 20%， 護 理 院 60%， ICU 80% 風 險 評 估 ， 診 斷 CAM-IV抑 郁 人 群 ： 7%-10%； 患 病 ： 50%左 右 篩 查 ： 2個 問 題 ： PHQ-9， GDS 名稱 界定標準 特點認知功能AD8 認知損害的界限分為2分 識別早期癡呆，常用作知情者評估Mini-Cog 認知功能受損的界限分為3分 適合門診初診使用，和對老年人的篩查MMSE 識別癡呆的劃界分為文盲組17分、小學組20分、中學或以上組24分 國內(nèi)外應用最廣，對MCI不夠敏感MoCA 不同版本MOCA的癡呆劃界分有差別，在2226分 對MCI 和癡呆的敏感性和特異性較高，對文盲與
7、低教育老人的適用性差MES 不受教育程度影響，劃界分為75分 用于aMCI患者篩查有效且易于管理，敏感性和特異性較高精神行為癥狀 NPI 對癡呆患者常見10種異常行為的嚴重程度和頻率進行評估，常用作知情者評估GDS 10分無抑郁癥狀，1120分可能有抑郁癥狀，21分為肯定有抑郁癥狀 涵蓋老年人抑郁特征，檢查老年抑郁患者軀體癥狀敏感性更高，易于操作日常和社會功能ADL 低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降 包括日常性和工具性生活能力量表兩部分 常 用 評 估 量 表 19 AD8（癡呆早期篩查）量表 20 “是,有變化”表示存在近幾年來因認知(記憶和思考)問題而引起的改變是,
8、有變化無,沒變化不 知道1. 判斷力出現(xiàn)問題(例如,做決定存在困難，錯誤的財務決定,思考障礙等)2.興趣減退，愛好改變，活動減少3.不斷重復同一件事(例如:總是問相同的問題,重復講同一個故事或者同一句話等)4.學習使用某些簡單的日常工具或家用電器、器械有困難(比如VCD、電腦、遙控器、微波爐等)5.記不清當前月份或年份6.處理復雜的個人經(jīng)濟事務有困難(忘了如何對賬、忘了如何交付水、電、煤氣賬單等) 7.記不住和別人的約定8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題總分如果以上問題，回答“是，有變化”達2項及以上，您（或您家屬）需要去醫(yī)生處就診， 并向醫(yī)生描述這種變化注意：這張篩查表不能用來診斷是否存在疾病，
9、只能確定否需要就診檢查只有醫(yī)生能診斷阿爾茨海默病或者其他類型的癡呆，請和醫(yī)生一起來確定究竟發(fā)生了什么情況本篩查量表翻譯自Galvin JE等發(fā)表的AD8量表 20 Mini-Cog易管理的快速篩查量表 21Mini-Cog3條回憶=0 3條回憶=1-2 3條回憶=3CDT異常 CDT正常癡呆 無癡呆 量表內(nèi)容包括：3個單詞學習后接著畫鐘、畫鐘后回憶3個單詞；評分標準：畫鐘2分、3個單詞回憶3分，滿分5分 （1）畫鐘測試(CDT) （2）評分方法 21 MMSE臨床應用最廣泛的認知篩查量表 22 時間/地點定向（10分）1.今年的年份? 年； 2.現(xiàn)在是什么季節(jié)? 季節(jié)； 3.現(xiàn)在是幾月? 月；
10、 4.今天是幾號? 日 5.今天是星期幾? ； 6.現(xiàn)在我們在哪個省、市? ； 7.你住在什么區(qū)(縣)? 區(qū)(縣)； 8.住在什么街道? 街道(鄉(xiāng)) ； 9.我們現(xiàn)在是第幾層樓?樓層； 10.這兒是什么地方? 地址(名稱)；詞語即刻回憶（3分）11.現(xiàn)在我要說三樣物品的名稱,在我講完之后,請你重復說一遍,請記住這三樣東西, 等一下要再問你: “皮球、國旗、樹木”。(以第一次答案記分)。皮球國旗樹木 計算力（5分）12.現(xiàn)在請你從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計算下去，把每一個答案都告訴我，直到我說“?！睘橹?。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤 9386797265
11、延遲回憶（3分） 13.現(xiàn)在請你告訴我,剛才我要你記住的三樣東西是什么? 皮球 國旗 樹木語言功能（命名、復述、理解指令）（8分）14.(測試人員拿出手表)請問這是什么? (拿出鉛筆)請問這是什么? (共2分)15.現(xiàn)在我要說一句話,請清楚地重復一遍,這句話是:四十四只石獅子(只說一遍,只有正確、咬字清楚的才記1分)16.(測試人員把寫有閉上你的眼睛字的卡片交給受試者)請照著這張卡片所寫的去做。 (如果他閉上眼睛，記1分)。17.(測試人員說下面一段話，并給他一張空白紙，不要重復說明，也不要示范)用右手拿這張紙 再用雙手把紙對折 將紙放在大腿上 （共3分）18.請你說一句完整的、有意義的句子（
12、句子必須有主語、動詞） 記下句子 (共1分)結構模仿（1分）1 9 .請 你 按 樣 子 畫 圖 。 2 蒙特利爾認知評估量表(MoCA中文版) 譫 妄 DSM-IV診 斷 標 準1.意 識 和 注 意 力 障 礙2.認 知 功 能 改 變 （ 記 憶 力 定 向 力 及 語 言 障 礙 ， 知 覺 障 礙 ：妄 想 、 幻 覺 、 恐 懼 、 悲 傷 等 ）3.癥 狀 在 短 時 間 內(nèi) 進 展 且 一 天 內(nèi) 有 波 動 （ 晨 清 暮 重 ）急 性 起 病 和 癥 狀 具 有 波 動 性 是 譫 妄 的 重 要 特 征 之 一 譫 妄 評 估 量 表 （ CAM） 最 常 用急 性 發(fā)
13、1a.與 平 常 比 較 ， 是 否 有 任 何 證 據(jù) 顯 示 患 者 精 神 否 是作 且 病 狀 態(tài) 產(chǎn) 生 急 性 變 化 程 波 動性 1b.這 些 不 正 常 的 行 為 是 否 在 一 天 中 呈 現(xiàn) 波 動 狀 態(tài) ？ 否 是 即 癥 狀 時 有 時 無 或 嚴 重 程 度 起 起 落 落 ？ 注 意 力 2.患 者 集 中 注 意 力 是 否 困 難 ？ 例 如 容 易 分 心 或 無 法 否 是不 集 中 接 續(xù) 剛 剛 說 過 的 話 ？思 維 3.患 者 是 否 思 考 缺 乏 組 織 或 不 連 貫 ？ 如 雜 亂 或 答 非 否 是紊 亂 所 問 、 或 不 合 邏
14、 輯 的 想 法 、 或 突 然 轉 移 話 題 ？意 識 狀 4.整 體 而 言 ， 您 認 為 患 者 的 意 識 狀 態(tài) 有 無 過 度 警 覺 、 否 是態(tài) 改 變 嗜 睡 、 木 僵 ， 或 昏 迷 ？ （ 有 ） 總 評 ： 1a+1b+2“ 是 ” ， 加 上 3或 4任 何 一 項 “ 是 ” 即 可 診 斷 抑 郁 ： 兩 個 核 心 癥 狀 ： 興 趣 喪 失 、 心 情 壓 抑 老 年 抑 郁 量 表 （ GDS）請 為 您 在 過 去 1周 內(nèi) 的 感 受 選 擇 最 佳 答 案 ：1.您 對 您 的 生 活 基 本 滿 意 嗎 ？ 是 /否2.您 減 少 了 很 多
15、活 動 和 嗜 好 （ 興 趣 ） 嗎 ？ 是 /否3.您 覺 得 生 活 空 虛 嗎 ？ 是 /否4.您 常 常 感 到 厭 倦 嗎 ？ 是 /否5.您 是 否 大 部 分 時 間 內(nèi) 精 神 狀 態(tài) 都 好 ？ 是 /否6.您 會 害 怕 將 有 不 好 的 事 情 發(fā) 生 在 您 身 上 嗎 ？ 是 /否7.大 部 分 時 間 內(nèi) 您 覺 得 快 樂 嗎 ？ 是 /否8.您 是 否 經(jīng) 常 感 到 自 己 是 無 能 和 沒 用 的 ？ 是 /否 老 年 抑 郁 量 表 （ GDS）請 為 您 在 過 去 1周 內(nèi) 的 感 受 選 擇 最 佳 答 案 ：9.您 是 否 更 愿 意 待 在
16、 家 里 ， 而 不 喜 歡 外 出 和 嘗 試 新 鮮 事 物 ？ 是 /否10.您 是 否 覺 得 與 多 數(shù) 人 比 較 ， 您 的 記 性 更 差 些 ？ 是 /否11.您 是 否 認 為 “ 現(xiàn) 在 還 能 活 著 ” 是 一 件 很 好 的 事 情 ？ 是 /否12.您 是 否 感 到 您 現(xiàn) 在 活 得 很 沒 用 價 值 ？ 是 /否13.您 覺 得 體 力 充 沛 嗎 ？ 是 /否14.您 是 否 覺 得 您 現(xiàn) 在 的 處 境 沒 有 希 望 ？ 是 /否15.您 是 否 覺 得 大 部 分 人 比 你 過 的 更 好 ？ 是 /否總 分 ： 功能質(zhì)量疾 病管 理 認 知
17、情 緒活 動能 力支 持系 統(tǒng)環(huán) 境因 素信 仰 、living willCGA的 主 要 內(nèi) 容 認知心理CAG的 主 要 內(nèi) 容 醫(yī) 學評 估 問 卷 家 訪環(huán) 境 和 社 會 支 持 評 估居住情況支持和經(jīng)濟情況安全情況功能狀態(tài) Home Safety Checklist浴 室臥 室客 廳廚 房樓 梯家 庭 生 前 預 囑內(nèi) 容 生 前 預 囑 的 評 估宣 傳 “ 生 前 預 囑 ” 充 分 尊 重 患 者 的 知 情 權 和 自 主 權尊 重 生 命 ， 減 少 痛 苦合 理 使 用 醫(yī) 療 資 源 收 集 資 料Step1 老 年 健 康 篩 查 ： 問 卷 或 簡 單 問 題 。
18、 Step2 進 一 步 評 估 ： 病 史 、 查 體 、 量 表 。收 集 資 料 收 集 資 料 組 內(nèi) 組織 討 論制 定 治療 計 劃實 施 治療 計 劃 監(jiān) 測 治療 反 應 修 訂 治療 計 劃 CGA的 實 施 形 式 集 體 討 論老 年 醫(yī) 學團 隊 逐 步 完 善 評 估 ，請 會 診分 步 進 行CGA的 實 施 形 式 CGA: Geriatric Methods發(fā) 現(xiàn) 及 早 發(fā) 現(xiàn) 患 者 潛 在 的 功 能 缺 陷 明 確 患 者 的 醫(yī) 療 和 護 理 需 求干 預 制 定 可 行 的 治 療 干 預 策 略 治 療 決 策 的 依 據(jù) 預 后 判 斷 療 效 和 預 后 合 理 安 排 長 期 的 醫(yī) 療 和 護 理 服 務 老 年 醫(yī) 學 全 面 關注 老 年人 健 康 全 面 予以 支 持和 治 療維 持 功 能 ，提 高 生 活質(zhì) 量 謝 謝 ！
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