擠壓綜合征.ppt

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1、 l定義l病例分析l病因及發(fā)病機制l診斷要點l臨床表現(xiàn)l治療原則l護理要點 l擠壓傷：是指四肢或軀干大塊肌肉豐富部位受重物長時間擠壓，身體被動體位的長時間自壓或縛扎止血帶時間過長，造成肌肉組織缺血壞死，典型的受累部位依次是下肢、上肢和軀干。 l擠壓綜合征（Crush syndrome）是在傷員被救出、局部壓迫解除后出現(xiàn)的危及生命的綜合征。四肢或軀干等肌肉豐富部位長時間遭受重力擠壓，在擠壓解除后，由于肌肉缺血性壞死或缺血后再灌注損傷，橫紋肌溶解，產(chǎn)生肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒、高鉀血癥、高磷血癥和氮質(zhì)血癥等以急性腎衰竭為特點的臨床癥候群，稱之為擠壓綜合征。 l擠壓傷是導致擠壓綜合征的主要原因，臨床

2、上一般將在急性腎衰竭出現(xiàn)前的外傷性肌肉組織缺血壞死診斷為擠壓傷；急性腎衰竭出現(xiàn)后才能診斷為擠壓綜合征，因此二者可認為是同一疾病的兩個發(fā)展階段。 l其發(fā)生部位與解剖特點有關(guān)具有豐富的肌肉 無或少有纖維間隔l如：大腿、上臂、臀部等。 （1）擠壓傷1.外力擠壓或肢體血管損傷導致供應區(qū)內(nèi)肌肉組織缺血2.燒傷后組織水腫 ,無彈性的焦痂限制筋膜間室容積 ,導致局部組織壓升高3.昏迷、中毒等意識喪失的情況下 ,體位長時間固定 ,可引起自壓性肌肉損傷4.一些醫(yī)療措施 ,如止血帶綁扎時間過長 ,骨折脫位后石膏、小夾板固定 ,充氣性抗休克褲的應用等也可導致肢體肌肉擠壓傷 (2)非創(chuàng)傷性 中毒、疾病 (病毒、細菌及

3、寄生蟲感染、遺傳或非遺傳代謝性疾病 )等可導致肌肉溶解或溶血 ,雖非擠壓傷 ,但也可導致 ARF 當壓迫解除血流再通后，機體會出現(xiàn)再灌注性損傷，橫紋肌溶解，且肌肉組織中貯存的大量肌紅蛋白、鉀、鎂離子、酸性代謝產(chǎn)物、氧自由基、血管活性物質(zhì)以及組織毒素等有害物質(zhì)，在傷肢解除外界壓力后通過循環(huán)再建或側(cè)支循環(huán)大量釋放入血，加重創(chuàng)傷后機體反應，引起一系列全身反應。其中突出的表現(xiàn)為腎臟損害，嚴重者可導致急性腎功能衰竭的發(fā)生 。 l嚴重擠壓傷時肢體局部腫脹堅硬如石、蒼白、紫紺，小腿受壓者可有足背動脈減弱甚至消失。受累部位的變化大體經(jīng)歷三個階段：l第一階段主要為損傷所致的出血、疼痛、麻木、腫脹；l第二階段主要

4、為神經(jīng)、血管功能障礙；l第三階段為肌肉進行性壞死，可出現(xiàn)筋膜間隙綜合征和橫紋肌溶解。 患部組織受到較長時間的壓迫局部可恢復血液循環(huán)解除外界壓力毛細血管床擴張通透性增加產(chǎn)生類組織胺物質(zhì)肌內(nèi)壓上升缺血性壞死肌肉發(fā)生缺血性水腫體積增大 肌紅蛋白流經(jīng)腎小管酸性正鐵血紅蛋白管型腎小管 發(fā)生阻塞血管痙攣腎內(nèi)血流量降低腎小球濾過下降低血容量休克缺血再灌注損傷微循環(huán)障礙組織灌流不足酸性環(huán)境 (一) 血液的高凝狀態(tài) 低血容量 血流淤滯 組織創(chuàng)傷激活的凝血物質(zhì)(二) 電解質(zhì)的改變及氮質(zhì)血癥細胞破壞 細胞內(nèi)離子釋放入血 腎臟排泄功能障礙組織破壞 乳酸、磷酸等釋放血液呈高凝狀態(tài)高血鉀高血磷低血鈣等代謝性酸中毒 (三)

5、 肌紅蛋白血癥及肌紅蛋白尿肌肉組織的廣泛挫傷 肌紅蛋白釋放入血 肌紅蛋白尿 肌紅蛋白血癥 局部表現(xiàn)1.受壓部位腫脹l一般在外部壓力解除后即出現(xiàn)受壓部位腫脹，并迅速加重，持續(xù)一般45 天。l嚴重者可有皮膚變硬、張力增強、運動失靈，遠端皮膚灰白、發(fā)涼。2.感覺異常受壓部位可出現(xiàn)感覺減退或麻木，伸展可引起疼痛，周圍脈搏仍可存在。 全身表現(xiàn)包括：患者出現(xiàn)頭暈，胸悶，腹脹等癥狀。嚴重者心悸，甚至發(fā)生面色蒼白、四肢厥冷。主要特征表現(xiàn)如下 ：休克、低血壓肌紅蛋白尿：這是診斷擠壓綜合征的一個重要條件。 高血鉀癥：高血鉀同時伴有高血磷、高血鎂及低血鈣，可以加重血鉀對心肌抑制和毒性作用。 酸中毒和氮質(zhì)血癥 l可按

6、傷情的輕重、肌群受累的容量和相應的化驗檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合征分為三級。（1）一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK(肌酸磷酸激酶)大于1萬單位（正常值130單位），而無急性腎衰等全身反應者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應。（2）二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。（3）三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。 血常規(guī)：判斷感染及失血狀況。尿常規(guī)：判斷損傷程度及腎功能狀況。尿比重：連續(xù)監(jiān)測判斷腎功能狀況。尿肌紅蛋白：定性及定量，作為診斷依據(jù)。血

7、氣分析：判斷酸堿平衡及肺功能。血電解質(zhì)：判斷電解質(zhì)平衡狀況。血肌酐：判斷腎功能狀況。血肌酸磷酸激酶：判斷肌肉損傷程度。出、凝血時間：監(jiān)測預防DIC出現(xiàn)。心電圖：判斷有無高、低血鉀。X線攝片：判斷有無骨折及軟組織損傷狀況。 如腎缺血時間 4h ，將造成不可逆損害，故早期明確診斷是防治急性腎功能衰竭的關(guān)鍵。 早期診斷的依據(jù)：（1）有長時間受重物擠壓的受傷史。（2）持續(xù)少尿或無尿48h以上，尿色在24h 內(nèi)呈現(xiàn)紅棕色、深褐色，于12h 達到高峰，12 天后自行轉(zhuǎn)清，血尿與肢體腫脹程度成正比。（3） 尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、白細胞及管型。（4）經(jīng)補液及利尿排除腎前性少尿。（5）血肌酐和尿素氮每日遞增44

8、.2 mmol/ L 和3.57 mmol/ L，血鉀每日以1 mmol/ L 上升。 有肌紅蛋白尿病因; 尿呈醬油色或棕紅色, 經(jīng)顯微鏡檢查未見紅細胞而潛血試驗陽性;血清肌酸磷酸激酶(seroum creatine p ho sp hok inases, CPK) 峰值升高至正常值5 倍以上, 或 1000 U /L ; 急性腎衰的診斷成立并常伴高鉀血癥, 高磷血癥(或伴有低鈣血癥) 或高尿酸血癥。 l一般情況下，人體肌肉組織承受缺血限度為：（1）1.5h，可完全恢復；（2）4h，肌肉結(jié)構(gòu)及功能損害且無法恢復；（3）7h后，肌肉壞死，只能被迫截肢。l對于被壓傷或活動受限4h以上的傷員，要有高

9、度的警覺，早發(fā)現(xiàn)并積極治療，就能避免擠壓綜合征的發(fā)生。 l擠壓綜合征是骨科急重癥，應及時搶救，做到早期診斷、早期傷肢切開減張與防治腎衰。 l擠壓綜合征的治療除傷肢早期處理外，后期對急性腎功能衰竭的處理尤為重要。主要措施包括積極擴充血容量，堿化尿液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，應用血管活性藥物改善微循環(huán)，使用大劑量利尿劑。對于上述治療無效的患者需施行血液透析、連續(xù)血液濾過等腎臟替代治療。 l 1現(xiàn)場急救處理（1）搶救人員應迅速進入現(xiàn)場，力爭及早解除重物壓力，減少本病發(fā)生機會。（2）傷肢制動，以減少組織分解毒素的吸收及減輕疼痛，尤其對尚能行動的傷員要說明活動的危險性。（3）傷肢用涼水降溫或暴露在

10、涼爽的空氣中。禁止按摩與熱敷，以免加重組織缺氧。（4）傷肢不應抬高，以免降低局部血壓，影響血液循環(huán)。（5）傷肢有開放傷口和活動出血者應止血，但避免應用加壓包扎和止血帶。（6）凡受壓傷員一律飲用堿性飲料，既可利尿，又可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。如不能進食者，可用5%碳酸氫鈉150ml靜脈點滴。 2傷肢處理（1）早期切開減張：使筋膜間室內(nèi)組織壓下降，防止或減輕擠壓綜合征的發(fā)生。即使肌肉已壞死，通過減張引流也可以防止有害物質(zhì)侵入血流，減輕機體中毒癥狀。同時清除失去活力的組織，減少發(fā)生感染的機會。早期切開減張的適用癥為： 有明顯擠壓傷史。 有1個以上筋膜間室受累，局部張力高，明顯腫脹，有水

11、泡及相應的運動感覺障礙者。 尿液肌紅蛋白試驗陽性（包括無血尿時潛血陽性）。 （2）截肢適應證： 患肢無血運或嚴重血運障礙，估計保留后無功能者。 全身中毒癥狀嚴重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者 傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。 （1） 抗休克：大量補液。應在監(jiān)護下予以充分的容量復蘇，早期成人每日輸液量可達6L/天。（2）堿化尿液：一般予以碳酸氫鈉靜滴?？墒鼓蛑械乃嵝哉F血紅素溶解度增加，有利于排出，預防肌紅蛋白在腎小管沉積，保護腎功能，預防酸中毒。（3） 利尿、脫水（甘露醇 ）：在充分容量復蘇的基礎(chǔ)上，利尿脫水有助于增加腎血流量，防止腎功能衰竭，同時可減輕筋膜間區(qū)內(nèi)的壓力，

12、使部分患者避免行筋膜間區(qū)切開術(shù)。 （4） 抗感染：現(xiàn)場搶救中注意保護傷口，減輕污染，保持傷口引流通暢，必要時予切開引流，清除壞死組織。及早應用足量有效的抗生素。先選用1或2種廣譜抗生素。創(chuàng)面、血液的細菌學檢查和藥敏試驗結(jié)果回報后再進行調(diào)整。避免使用對腎臟功能有較大影響的藥物。預防破傷風和氣性壞疽。 mEqL=1mmol/L l低鈣血癥是擠壓綜合征中另一常見的電解質(zhì)紊亂。l如果不合并心律失常、痙攣等臨床情況，低鈣血癥不需要糾正。 l如需要糾正低鈣血癥，可采用10%葡萄糖酸鈣（10ml安瓿含鈣90-100mg）進行緊急處理 若出現(xiàn)急性腎功能衰竭，則應按急性腎功能衰竭處理。（1） 嚴格控制液體攝入量

13、。（2） 治療代謝性酸中毒。（3） 糾正水、電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥。（4） 預防及控制感染。（5） 促進腎功能恢復。（6） 加強營養(yǎng)。（7） 血液凈化措施，包括血液透析療法和持續(xù)血液過濾等以挽救患者的生命。 1)氮質(zhì)代謝產(chǎn)物潴留: BUN上升100mg/dl或血肌酐上升 8mg/dl2)高血鉀：血鉀高于7 mmol/l3)酸中毒：pH小于7.1或者HCO3- 低于10mmol/l4)腎功衰的臨床癥狀：即使以上實驗室指標沒有異?；?qū)嶒炇覚z查無法進行，任何腎功能衰竭相關(guān)的臨床癥狀或體征（如容量超負荷，持續(xù)惡心嘔吐，意識喪失）也是血透的絕對指征。5)預防性透析：即使以上指征均無異常，在血鉀水平有迅速增高趨勢的患者中也應考慮預防性透析。 高壓氧治療擠壓傷和擠壓綜合征具有增強 紅細胞的可變性、抑制凝血系統(tǒng)、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)的調(diào)節(jié)功能 ,并增加溶解于血漿中的氧量 ,使組織供氧充分 ,有利于細胞氧代謝和血管再生。 l脂肪栓塞綜合征l彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）l呼吸窘迫綜合征（ARDS）l多系統(tǒng)器官功能衰竭（MODS） l謝謝！