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1、閉環(huán)控制麻醉中常用的監(jiān)測指標(biāo) 前 言w定義： 靜脈麻醉靶控輸注是以藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的目標(biāo)藥物濃度控制麻醉深度的給藥系統(tǒng)。w分類： open-loop 無反饋裝置，由醫(yī)師根據(jù)需要設(shè)定目 標(biāo)濃度并根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)節(jié) close-loop 通過一定的反饋信號自動調(diào)節(jié)給藥 w理想的麻醉深度監(jiān)測應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)： 1、反映記憶存在或缺失及意識存在或缺失特異 和靈敏 2、能密切反映麻醉劑濃度的變化 3、對各種形式的刺激敏感，特別是手術(shù)刺激 4、對即時提供的監(jiān)測結(jié)果的高效迅速的判斷 （監(jiān)測數(shù)據(jù)實時） 5、對所有麻醉劑能以共同的標(biāo)準(zhǔn)判定麻醉深度 6、無創(chuàng)，儀器性能穩(wěn)定 7、使用方便，受外界的影響小。
2、 腦電雙頻指數(shù)（BIS）w BIS是應(yīng)用微機對傳統(tǒng)的腦電圖（EEG）波形經(jīng)過時域和頻域等方法處理，通過傅立葉轉(zhuǎn)化分解得出的一量化指標(biāo)，是將EEG的功率和頻率經(jīng)雙頻分析得出的混合信息擬合成一個最佳數(shù)字，用0-100分度表示。數(shù)值減少，表示大腦皮質(zhì)抑制加深。w BIS在麻醉深度監(jiān)測中應(yīng)用較廣泛，Pomfret 2等指出，在麻醉深度監(jiān)測領(lǐng)域中，BIS無可比擬。 反映麻醉劑濃度的變化w大量文獻(xiàn)顯示，BIS下降與麻醉劑量呈線性相關(guān)，且BIS值越低鎮(zhèn)靜程度越深。w何靜等在探討血漿異丙酚濃度與腦電指標(biāo)相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，BIS與血漿異丙酚濃度呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.7092。w Lecoq et al在研究硬膜
3、外麻醉下地氟醚與BIS的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，BIS與地氟醚吸入濃度呈線性相關(guān)，硬膜外麻醉對BIS與地氟醚關(guān)系無影響。 w Gajraj et al 用BIS監(jiān)測異丙酚麻醉深度，結(jié)果顯示病人意識清醒時，BIS值為89.5(SD 4.6)，而意識消失時為48.8(SD 16.4)，且停止給藥后BIS值逐漸上升。因此BIS能預(yù)測麻醉停止后意識的恢復(fù)。同時作者認(rèn)為， BIS值在判斷意識清醒時有特異性，但靈敏度不夠。w另外，Gajraj 在分析BIS、AEPIndex和SEF在意識喪失與恢復(fù)之間轉(zhuǎn)換的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，BIS值不能明確鑒別意識存在與意識消失。wGlass et al 研究表明，BIS與異氟醚的相關(guān)
4、性良好，預(yù)測藥物作用后意識消失的概率為0.959。 在對麻醉操作及切皮刺激發(fā)生體動反應(yīng)的預(yù)測上w Doi M 等發(fā)現(xiàn)BIS不能預(yù)測LMA置入時的體動反應(yīng)。n Katoh 等研究表明，七氟醚在鎮(zhèn)靜劑量下，隨著濃度的增加，BIS值下降，幾乎呈線性相關(guān)。但是，不能預(yù)測切皮刺激引起的體動反應(yīng)，并且當(dāng)七氟醚濃度超過1.4%時，BIS不再隨著濃度上升而下降。 n Leslie和Kearse等報道，BIS能有效預(yù)測切皮體動反應(yīng)。報道不一，可能與所采用的麻醉方法不同有關(guān)。 w對所有的麻醉藥不能以同樣的BIS值判斷麻醉深度。w不同的麻醉藥有不同的數(shù)值，不同的病人用同一麻醉藥也有不同的數(shù)值。w不能用于N2O及氯胺
5、酮麻醉的監(jiān)測，對阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測效果較差。w BIS的計算速度較慢，需時較長（30s-60s），作為臨床效應(yīng)監(jiān)測有滯后現(xiàn)象。因此BIS的臨床應(yīng)用價值有待進(jìn)一步研究。對BIS值的綜合評價 聽覺誘發(fā)電位（AEP）及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)(AEPindex)w AEP 是聲音刺激聽覺傳導(dǎo)通路經(jīng)腦干、原發(fā)聽皮層到達(dá)聯(lián)合皮層的生物電活動。w由三個部分組成： 1、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP） 主要反映了刺激傳至腦干以及腦干的處理過程，幾乎不受麻醉藥的影響，且與意識水平也無關(guān)，因此在麻醉深度監(jiān)測中應(yīng)用較少。 2、晚潛伏期聽覺誘發(fā)電位（LLAEP） 反映的是聯(lián)合皮質(zhì)的神經(jīng)活動，與認(rèn)知的過程有關(guān)，但在清醒狀
6、態(tài)下，個體間存在很大的變異，在麻醉深度監(jiān)測中的應(yīng)用尚有待探索。 MLAEP在聲音刺激后10ms100ms內(nèi)出現(xiàn)，波形標(biāo)記為Na、Pa、Nb、P1、N1主要產(chǎn)生于中間膝狀體及初級聽覺皮質(zhì)，在清醒狀態(tài)下個體間及個體本身差異很小，可重復(fù)性強，且與麻醉藥之間存在相關(guān)性，因此適于麻醉深度的監(jiān)測。3、中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP） AEP 示 意 圖 MLAEP與麻醉藥物劑量相關(guān)性w MLEAP 對吸入麻醉藥比較敏感，一般隨著麻醉藥劑量的增加，波的潛伏期增加，波幅降低。w Schwender 研究七氟醚與MLAEP的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)Na、Pa、Nb和P1的潛伏期呈劑量依賴性的延長，Na/Pa、Pa/Nb、N
7、b/P1幅度呈劑量依賴性的減少。當(dāng)七氟醚濃度達(dá)2vol%、MLAEP嚴(yán)重削弱或完全抑制。之后，又研究地氟醚及異氟醚得出了同樣的結(jié)果。w Sharp Ru 研究得出N 2O對MLAEP的影響很小。 w Davies 觀察到靜推異丙酚至意識消失時Na、Pa、Nb潛伏期延長，當(dāng)病人蘇醒時，潛伏期恢復(fù)到原來的水平。但氯胺酮 苯二氮草類藥、阿片類藥對之影響較小。w Richmond 發(fā)現(xiàn)維庫溴銨不影響MLAEP的形態(tài)。w 對靜脈麻醉藥的研究也表明Na、Pa、Nb波的 變化與血藥濃度呈線性關(guān)系。 在區(qū)分認(rèn)知功能上w Schwender 認(rèn)為可以用MLAEP區(qū)分認(rèn)知功能的第三、四級，一個短于45ms的Nb潛
8、伏期與有意識的知曉、有清楚的記憶有關(guān)；45-50ms時清楚記憶喪失，但仍存在有意識的知曉，Nb潛伏期再延長，與無意識知曉，但有模糊記憶有關(guān)，Nb潛伏期大于60ms，與術(shù)中無知曉一致。w Heier 指出Pa潛伏期大于12ms可以作為心臟手術(shù)中，大劑量芬太尼輔用異氟醚或異丙酚麻醉下，避免模糊記憶的標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度達(dá)100%，特異度為77%。 在預(yù)測各種刺激的反應(yīng)上w Kochs 認(rèn)為1MAC異氟醚及笑氣吸入時，MLAEP不能預(yù)測切皮體動反應(yīng)。w Schwender 發(fā)現(xiàn)在異氟醚及異丙酚麻醉下，Nb為60ms能預(yù)測術(shù)中的自發(fā)運動，靈敏度和特異度分別為96.67%和98.48%及100%和99.51%
9、。w Goto 研究報道，MLAEP可以預(yù)測 吸入氬氣、異氟醚、七氟醚的病人對指令性語言反應(yīng)，而不能預(yù)測吸入笑氣的病人。w各家報道不一，可能與實驗設(shè)計不同有關(guān)。 對MLAEP的綜合評價w是檢驗全麻中殘留皮質(zhì)信息處理及認(rèn)知功能的敏感指標(biāo)。w術(shù)中知曉和認(rèn)知及麻醉不足可被MLAEP 記錄, 它基本符合判斷麻醉深度的指標(biāo)。w缺點：由于電生理方法及波形識別的復(fù)雜性，AEP的臨床應(yīng)用受到限制， AEPindexw針對AEP 的不足，Mantzaaridrs 提出了AEPindex 這一概念。它使AEP波形的形態(tài)得以數(shù)量化，反應(yīng)麻醉深度的變化也更為迅速。w AEPindex 由每兩個MLAEP波形連續(xù)0.5
10、6ms節(jié)段之間的絕對差平方根的和計算得來。 Gajraj 在比較AEPindex與BIS在保留自主呼吸病人異丙酚麻醉深度的監(jiān)測中指出：w 在意識消失的狀態(tài)下，AEPindex的閾值為36.7，BIS為48.8；在意識存在的情況下，AEPindex的閾值為74.5，BIS為89.5。w AEPindex與BIS清醒值高于無意識值，但只有AEPindex平均清醒值顯著高于平均無意識值。w 證明AEPindex能明確鑒別意識存在及意識消失。但BIS值隨著麻醉的減淺逐漸增加，能預(yù)測意識的恢復(fù)。 w最近研究表明，在異丙酚和芬太尼麻醉時，AEPindex能預(yù)測喉罩置入時的體動反應(yīng)。w Tadayoshi
11、Kurita 選擇七氟醚麻醉的一組病人，比較AEPindex和 BIS及七氟醚的濃度對切皮體動的預(yù)測上指出：AEPindex和七氟醚的濃度能預(yù)測切皮體動，可能性分別是0 .910和0.857，而BIS不能預(yù)測。 對AEPindex的評價w AEPindex 較AEP有三大優(yōu)點： 1、易于計算 2、監(jiān)測實時 3、用單一的數(shù)字變量來描繪AEP波形的形態(tài) 小 結(jié) 綜上所述，AEPindex作為一項麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)有較多的優(yōu)點：w 根據(jù)病人的腦神經(jīng)生理功能指標(biāo)設(shè)計，直 接監(jiān)測全麻病人的知覺，瞬時監(jiān)測病人的清醒及意識消失情況w 與麻醉藥本身的相關(guān)性小 缺點：w 儀器使用對環(huán)境要求較高w 受肌肉活動，人為移動及手術(shù)中電刀的干擾等w另外作為疼痛的監(jiān)測指標(biāo)尚不足，主要用來作為鎮(zhèn)靜指標(biāo)
閉環(huán)控制麻醉中常用的監(jiān)測指標(biāo)
