醫(yī)院感染 目標(biāo)性監(jiān)測

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1、醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測Targeted Surveillance for Nosocomial Infections 概況1. 國際高水準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測體系 美國醫(yī)院感染監(jiān)測體系（NNIS） 1970年美國CDC建立了國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（ NNIS ），開展全面綜合性監(jiān)測。 1986年NNIS系統(tǒng)設(shè)計了目標(biāo)性監(jiān)測，按具體情況進(jìn)行選擇性的調(diào)查，并實現(xiàn)計算機軟件報告資料。 2007年目標(biāo)性監(jiān)測占主導(dǎo)地位。 2 3 2. 我國醫(yī)院感染監(jiān)測現(xiàn)狀 1989年，衛(wèi)生部建立全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，開展醫(yī)院感染監(jiān)測，為國家醫(yī)院感染管理政策提供依據(jù)。全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)（CNNIS）介于NNIS與K ISS之間。 20

2、07年逐步由全面綜合性監(jiān)測向目標(biāo)性監(jiān)測轉(zhuǎn)變。 近年來，我國緊跟國際醫(yī)院感染研究進(jìn)展，立足于我國醫(yī)院感染控制現(xiàn)狀，將 多 重 耐 藥 菌 監(jiān) 測、手 衛(wèi) 生 依 從 性 監(jiān)測和 抗 菌 藥 物 監(jiān) 測納 入 監(jiān) 測 范 疇。年開展上述監(jiān)測的醫(yī)院達(dá)以上；現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測、細(xì)菌耐藥監(jiān)測基本已成為常規(guī)工作。 4 5 6 7 WS/T 312-2009醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范v目標(biāo)性監(jiān)測 target surveillance 針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測。 醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。監(jiān)測計劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時間等。

3、v已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。 8 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范全全院去 院全院全院全院全院醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范目標(biāo)性監(jiān)測監(jiān)測：手術(shù)部位感染監(jiān)測ICU醫(yī)院感染監(jiān)測新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測細(xì)菌耐藥性監(jiān)測醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查臨床抗菌藥物使用調(diào)查 9 目標(biāo)性監(jiān)測的實施方法：v僅收集必要的數(shù)據(jù)v得到有意義的信息目的：v制定有意義的干預(yù)措施v做減少感染的工作v改善患者的醫(yī)療護(hù)理 10 目標(biāo)性監(jiān)測的基本步驟v第一步 收集信息v1、感染控制護(hù)士和醫(yī)生每天查看微生物學(xué)報告v2、定期查閱過去的監(jiān)測數(shù)據(jù) v3、列出作為目標(biāo)性監(jiān)測的潛在感染或人群 v第二步 選擇目標(biāo)v基于一

4、個或多個標(biāo)準(zhǔn)選擇目標(biāo)性監(jiān)測的項目 v第三步 具體實施v感染控制人員應(yīng)用一致的和認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，對第二步?jīng)Q定的與感染有關(guān)的過 程或結(jié)局進(jìn)行數(shù)據(jù)收集（表格填寫）11 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測v一、監(jiān)測對象：v 住進(jìn)ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的所有病人v ICU 感染：v指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后，48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。 v監(jiān)測類型根據(jù)本院情況至少選擇1個ICU作為監(jiān)測單位，優(yōu)先選擇綜合ICU和侵入性操作較多，醫(yī)院感染率較高的ICU。12 13 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測v二、監(jiān)

5、測內(nèi)容1、基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。2 、醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。 3、 ICU患者日志 每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值。 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測v三.監(jiān)測前準(zhǔn)備v 人員培訓(xùn)v 取得臨床醫(yī)務(wù)人員的支持v 感控人員的配合v 各種表格的設(shè)計及印制v 感染調(diào)查表v 日志記錄表v 發(fā)放醫(yī)院感染

6、宣傳的小冊子 14 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測v四、監(jiān)測方法及流程v1)監(jiān)測方法1 宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合。2 填寫ICU醫(yī)院感染病例登記表。3 每天填寫ICU患者日志。4 每周評價患者病情危險等級及時上報醫(yī)院感染病例 5 監(jiān)測周期不少于6個月。15 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測v2）監(jiān)測流程v查房、觀察病人癥狀、體征，并持續(xù)跟蹤v查詢病例、護(hù)理記錄，各種檢測結(jié)果v及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例v督促主管醫(yī)生正確的采集臨床標(biāo)本v與主管醫(yī)生溝通，綜合判斷是否為醫(yī)院感染v填寫“ICU醫(yī)院感染調(diào)查表”v每周1次對患者進(jìn)行危險程度ASIS評

7、分，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，進(jìn)行反饋整改 16 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測五、調(diào)查登記方法1.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 定期到選定的ICU,對監(jiān)測起始時間已住進(jìn)ICU和此期間新進(jìn)入ICU的病人進(jìn)行調(diào)查，觀察每個病人醫(yī)院感染發(fā)生情況;重點觀察使用侵入性器械的情況、醫(yī)院感染 發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物的使用情況，做好或檢查各種監(jiān)測表格的登記情 況. 跟蹤觀察監(jiān)測患者,患者轉(zhuǎn)出ICU后隨訪48h. 17 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測v2.護(hù)士v 每日晨8時（或午夜12時）登記ICU病人日志。（表D.2）每日登記進(jìn)入ICU新住進(jìn)病人數(shù)，每日住在ICU病人數(shù)；

8、使用呼吸機、中心靜脈插管、尿道插管病人數(shù)。v觀察病人生命體征級插管變化，記錄導(dǎo)管置入和拔出時間、操作者，并加強導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。v發(fā)生感染或懷疑感染時，按要求正確采集標(biāo)本，及時送檢，報告主管醫(yī)生 18 19 v3、醫(yī)生 v 嚴(yán)格掌握器械使用指征、置管部位、正確的置管方法。v 發(fā)生或懷疑醫(yī)院感染病例時，重視標(biāo)本的送檢及相關(guān)檢查v 根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物治療。v 發(fā)生醫(yī)院感染病例及時上報醫(yī)院感染管理科。（表D.1） v臨床病情登級評定 每月分4次，對當(dāng)時住在ICU的病人進(jìn)行病情等級評定，每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數(shù)（見表D3）。 20 21 22 v表D.1 I

9、CU醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記表 v一般情況v姓名： 住院號 ： 性別：男 女 年齡 ： 歲 月 天 入院日期 ： 年 月 日 轉(zhuǎn)入ICU日期時間 轉(zhuǎn)出ICU日期時間 轉(zhuǎn)出至 病房或出院v臨床診斷 ： ； ； v轉(zhuǎn)歸： 治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡其他v醫(yī)院感染情況v 感染部位 ： 感染日期 ： 相關(guān)侵入性操作v （1） （1） 使用呼吸機中心靜脈插管尿道插管v （2） （2） 使用呼吸機中心靜脈插管尿道插管v （3） （3） 使用呼吸機中心靜脈插管尿道插管 v 標(biāo)本名稱 送檢日期 病原體 藥物敏感結(jié)果v - - - -v 調(diào)查者 登記日期 年 月 日 v v v v 23 表D4 例ICU患者各危險等級登記表

10、 24 25 六、 資料分析1.感染率病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率病例（例次）感染發(fā)病率= 感染患者（例次）數(shù) 100% （式D1） 處在危險中的患者數(shù)患者（例次）日感染發(fā)病率= 感染患者（例次）數(shù) 1000 （式D2） 患者總住院日數(shù)2. 器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率21 器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日數(shù) 100% （式D3） 患者總住院日數(shù)中心靜脈插管使用率= 中心靜脈插管日數(shù) 100% （式D4） 患者總住院日數(shù)呼吸機使用率= 使用呼吸機日數(shù) 100% （式D5） 患者總住院日數(shù) 總器械使用率= 總器械使用日數(shù) 100% （式D6） 患者總住院日數(shù) 26 22 器械相關(guān)感

11、染發(fā)病率泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) 1000 （式D7） 患者尿道插管總?cè)諗?shù)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率= 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù) 1000 （式D8） 患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)呼吸機相關(guān)肺炎感染發(fā)病率= 使用呼吸機患者人中肺炎人數(shù) 1000 （式D9） 患者使用呼吸機總?cè)諗?shù)3 調(diào)整感染發(fā)病率31 平均病情嚴(yán)重程度（分）平均病情嚴(yán)重程度（分）= 每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評定的患者總分值 （式D10） 每周參加評定的ICU患者總數(shù) 32 調(diào)整感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率= 患者（例次）感染率 （式D11） 平均病情嚴(yán)重程度 實例 感染率的計算 27例：本月共發(fā)

12、生醫(yī)院感染8例 ，則： 器械使用相關(guān)感染發(fā)病率計算 28 實例 平均病情嚴(yán)重程度計 29 調(diào)整感染發(fā)病率的意義 30 六、監(jiān)測信息資料比較及反饋v監(jiān)測資料的比較：各科室ICU資料進(jìn)行總結(jié)將發(fā)病率與上一期及去年同期比較，發(fā)現(xiàn)變化趨勢；將調(diào)整感染率與相同等級兄弟醫(yī)院監(jiān)測資料進(jìn)行比較，了解本院感染控制水平。v制定干預(yù)措施：根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn)ICU醫(yī)院感染危險因素和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實施，并監(jiān)測實施效果。v及時反饋監(jiān)測資料：至少每季度將匯總分析的監(jiān)測指標(biāo)反饋給被監(jiān)測ICU，使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險因素情況，以主動采取控制措施，并完善監(jiān) 測方法。31 手術(shù)部

13、位感染監(jiān)測一、定義手術(shù)部位感染(Surgical Site Infection，SSI) 手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染。如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi)，如果有植入感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。外科手術(shù)部位感染取決的3個因素： 手術(shù)病人、污染微生物、操作環(huán)節(jié)。 32 33NICCNNNNNNNNNI科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 清潔切口 清潔-污染切口 污染切口 感染切口 34 二、 監(jiān)測對象 被選定手術(shù)類型的所有擇期和急診手術(shù)病人的手術(shù)部位 三、監(jiān)測程序與方法v設(shè)計調(diào)查表v 一般情況、手術(shù)情況、抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染情況v 確定被監(jiān)測手術(shù)類別及監(jiān)測人群v （根

14、據(jù)手術(shù)量、發(fā)病率等選擇手術(shù)）v 宜采用前瞻、主動的監(jiān)測方法v （專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合）v （在院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合）v （電話隨訪和醫(yī)生復(fù)診記錄）v 專職人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計、反饋 35 專職人員工作內(nèi)容v 每日收集科室上報資料 v 檢查科室上報信息是否準(zhǔn)確v 查看監(jiān)測患者術(shù)后情況v 參與出院患者術(shù)后隨訪v 完善監(jiān)測資料、統(tǒng)計監(jiān)測結(jié)果v 向手術(shù)醫(yī)生反饋監(jiān)測結(jié)果 36 重點觀察內(nèi)容v 手術(shù)患者發(fā)熱是否38v 切口外觀的改變，發(fā)紅，有無分泌物v 切口敷料變化v 應(yīng)用抗生素的情況v 提前拆線以及引流情況v 切口分泌物流出情況 v 醫(yī)生已診斷的切口感染37 具體調(diào)查步驟 1. 醫(yī)院感染

15、監(jiān)控專職人員每日到病房了解手術(shù)實施情況，填寫外科手術(shù)病人手術(shù)部位感染調(diào)查表。 2. 床旁詢問手術(shù)病人，了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生情況。手術(shù)部位感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。 3. 確定手術(shù)部位感染患者需每日準(zhǔn)確記錄切口情況，感染或擬感染時做分泌物拭子涂片或培養(yǎng)。 4.每個手術(shù)病人建立出院后追蹤檔案，以掌握病人出院后手術(shù)切口恢復(fù)情況。 38 外科手術(shù)病人手術(shù)部位感染調(diào)查表（一姓名: 住院號: 科室/床號: 聯(lián)系電話: 性別: 男 女 診斷:1. 年齡: 歲 月 日 2.手術(shù)醫(yī)師: 3.手術(shù)名稱: 手術(shù)日期: 年 月 日 切口分級: 清潔 清潔 污染 污染/感染 ASA評分： 急診手術(shù)

16、： 是 否 麻醉類型：全麻 非全麻 是否接臺： 是 否 手術(shù)持續(xù)時間： 小時 分鐘（ ）分鐘植入物： 是 否 多種操作： 是 否 腔鏡手術(shù)： 是 否手術(shù)前使用抗菌藥物： 是 否 藥物名稱劑量方式：開始時間：年月日持續(xù)時間：只有術(shù)前1小時2小時1日2日3日4日4日以上圍手術(shù)期用藥名稱劑量方式 ：圍手術(shù)期用藥時間： 手術(shù)中用藥次數(shù)術(shù)后用藥日數(shù)： 1日 2日 3日 4日 4日以上術(shù)后用藥名稱劑量方式：39 1 外科手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表(續(xù))手術(shù)感染情況:切口感染: 有 無 部位： 表淺 深部 器官/腔隙 感染日期: 年 月 日其他醫(yī)院感染: 有 無 感染部位：微生物培養(yǎng)： 有 無 微生物名稱：（微

17、生物藥敏結(jié)果另外填表）調(diào)查者 ： 登記日期： 年 月 日 外科切口調(diào)查表（二） 切口調(diào)查數(shù)據(jù)外科/骨科/婦科醫(yī)院名稱 姓名 住院號 病 區(qū)/床號性別 年齡 聯(lián)系電話:入院日期: 年 月 日手術(shù)日期 年 月 日體重（KG）：回訪日期：年月日基礎(chǔ) 疾病1. 2. 3. 手術(shù)類型 急診/擇期/損傷 手術(shù)持續(xù)時間 (分鐘) 切口個數(shù) 手術(shù)醫(yī)生 職稱:高級/中級/初級 切口等級 第一助手 職稱:高級/中級/初級 術(shù)前外周白細(xì)胞: 40 表C1 ASA病情估計評分表 41 危險因素評分標(biāo)準(zhǔn) 42 表C1危險因素評分標(biāo)準(zhǔn) 43 手術(shù)危險指數(shù)的調(diào)整意義v手術(shù)切口類型：污染切口易繼發(fā)感染，賦分為1vASA分級：

18、美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分類，P3級以上患者，麻醉和手術(shù)耐受力較差，易出現(xiàn)并發(fā)癥及感染，賦分為1 v同一類手術(shù)中，以上兩指標(biāo)差距不大，對危險指數(shù)的影響較小v手術(shù)持續(xù)時間：關(guān)鍵因素v與手術(shù)難度呈正相關(guān)（手術(shù)難、用時長、易感染、賦1分） v與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)呈負(fù)相關(guān)（技術(shù)好、用時短、不易感染、賦0分）v危險指數(shù)等級由手術(shù)時間、切口類型、ASA評分綜合確定44 45 五、手術(shù)病人感染統(tǒng)計方法1 手術(shù)部位感染發(fā)病率手術(shù)部位感染發(fā)病率=指定時間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)100% 指定時間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù)2 不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率某危險指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率=指定手術(shù)

19、該危險指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù)100% 指定手術(shù)某危險指數(shù)患者的手術(shù)數(shù)3 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率=該醫(yī)師在該時期的手術(shù)部位感染病例數(shù)100% 某醫(yī)師在某時期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù) 監(jiān)測結(jié)果的統(tǒng)計分析v手術(shù)部位感染率的升降趨勢v某醫(yī)師感染專率的變化情況v手術(shù)后是否發(fā)生手術(shù)部位感染為應(yīng)變量，以年齡、是否伴有糖尿病、術(shù)前住院時間、手術(shù)持續(xù)時間、總住院天數(shù)、性別、體重指數(shù)（BMI）、是否接臺手術(shù)、術(shù)中失血量是否輸血等變量為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析 46 關(guān)于SSI的目標(biāo)性監(jiān)測vSSI目標(biāo)性監(jiān)測的目的應(yīng)該是針對我們尚不清楚的危險因素， 需要通過我們的目標(biāo)性監(jiān)測來了解的內(nèi)容。vSSI目標(biāo)性監(jiān)測前，一定要做好目標(biāo)性監(jiān)測的設(shè)計，力求我 們的監(jiān)測結(jié)果客觀、科學(xué)、真實可信。v確定SSI目標(biāo)性監(jiān)測指標(biāo)時，數(shù)量不宜過多，應(yīng)突出重點。 vSSI目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)是我們分析SSI非常重要的數(shù)據(jù)，應(yīng)充分利用這些數(shù)據(jù)的分析來有效的發(fā)現(xiàn)問題和評價我們的干預(yù)措施和方法。47 監(jiān)測結(jié)果的反饋調(diào)查數(shù)據(jù)不宜公布僅向有關(guān)人員匯報，如科主任手術(shù)感染專率及調(diào)整手術(shù)感染專率可通報手術(shù)醫(yī)生反饋目的：讓醫(yī)生了解自已在科室手術(shù)感染率水平； 促進(jìn)手術(shù)醫(yī)生尋找發(fā)生感染的原因，以減少感染。 總結(jié)：采取針對性措施進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測后，能有效降低外科手術(shù)切口感染率。 48