《護理查房》課件

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1、護 理 查 房重 癥 醫(yī) 學(xué) 科 查 房 目 的一 、 為 低 年 資 護 士 提 供 搶 救 危 重 患 者 的 思 路二 、 使 以 后 的 搶 救 工 作 井 然 有 序 ， 提 高 搶 救 成 功 率三 、 根 據(jù) 病 情 掌 握 多 發(fā) 傷 監(jiān) 測 要 點 一 、 病 人 概 況姓 名 ： 趙 德 和 性 別 ： 男 年 齡 ： 59歲 入 院 日 期 ： 2012-5-29診 斷 ： 一 、 多 發(fā) 性 外 傷 1、 特 重 度 顱 腦 損 傷 2、 外 傷 性 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 3、 多 發(fā) 性 顱 底 骨 折 、 顱 內(nèi) 積 氣 二 、 失 血 性 休 克 三 、 左

2、 耳 廓 撕 脫 傷 四 、 高 血 壓 病主 要 癥 狀 ： 車 禍 致 全 身 多 發(fā) 性 外 傷 伴 昏 迷 1h余 體 征 ： 深 昏 迷 ， GLS評 分 3-4。 雙 瞳 孔 不 等 大 ， 左 4mm右 6mm,光 反 射 消 失 。 既 往 高 血 壓 病史輔 助 檢 查 ： 血 Rt： 1、 WBC： 15.94 109/L 2、 Hb： 99g/L CT： 1、 多 發(fā) 性 顱 底 骨 折 2、 腦 室 出 血 ， 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血 ， 顱 內(nèi) 積 氣 3、 彌 漫 性 軸 索 損 傷 4、 肺 挫 傷 創(chuàng)傷病人入住ICU后病程分期v復(fù)蘇期（24h）v v早期生命

3、支持（24-72）v v后期生命支持（72h以后）v v康復(fù)期. 重癥病人救護流程急救監(jiān)測護理 24h接診、急救流程床 單 位準(zhǔn) 備 儀 器準(zhǔn) 備 物 品準(zhǔn) 備 藥 品準(zhǔn) 備麻 醉 床 心 電 監(jiān) 護 儀 、氧 氣 、 負(fù) 壓吸 引 裝 置 、呼 吸 機 等 輸 液 裝 置 、 吸氧 管 、 氣 管 插管 用 物 、 吸 痰盤 、 體 溫 表 、約 束 帶 、 電 極片 、 胃 管 、 導(dǎo)尿 管 、 引 流 袋 、 膠 布 等 根 據(jù) 病 情 準(zhǔn)備 搶 救 及 治療 藥 物 搶 救 流 程v呼吸支持 v循環(huán)支持v連接接監(jiān)護、留置各類管道、完善相關(guān)檢查等協(xié)助工作 v 復(fù)蘇期監(jiān)測要點l呼吸支持l循

4、環(huán)支持l顱內(nèi)壓監(jiān)測l腎功能監(jiān)測 早期生命支持（傷后24-72h）1、繼續(xù)呼吸和循環(huán)支持2、防止顱內(nèi)壓增高3、防止并發(fā)癥4、營養(yǎng)支持治療 v早期v感染v防止顱內(nèi)高壓v應(yīng)激性潰瘍 v后期v預(yù)防感染v防止并發(fā)癥 多 發(fā) 性 外 傷 同 一 致 傷 因 素 的 打 擊 下 ， 人 體 同 時 或相 繼 有 兩 個 或 兩 個 以 上 解 剖 部 位 的 組 織或 器 官 受 到 嚴(yán) 重 創(chuàng) 傷 ， 任 何 一 個 部 位 損傷 都 可 致 命 。 頭 顱 傷 頸 部 傷 胸 部 傷 腹 部 傷 骨 盆 等 多 處 骨 折 軟 組 織 傷 顱底骨折護理v加強耳鼻、呼吸道護理。禁止摳鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插

5、胃管、耳鼻滴藥、沖洗和填塞等。v保證正確臥位，目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口v大量的腦脊液外漏時，可導(dǎo)致低顱壓v勤翻身拍背,預(yù)防墜積性肺炎,勤活動下肢,防止下肢靜脈血栓,肺栓塞. 接 診 準(zhǔn) 備床 單 位準(zhǔn) 備 儀 器準(zhǔn) 備 物 品準(zhǔn) 備 藥 品準(zhǔn) 備麻 醉 床 心 電 監(jiān) 護 儀 、氧 氣 、 負(fù) 壓吸 引 裝 置 、呼 吸 機 等 輸 液 裝 置 、 吸氧 管 、 氣 管 插管 用 物 、 吸 痰盤 、 體 溫 表 、約 束 帶 、 電 極片 、 胃 管 、 導(dǎo)尿 管 、 引 流 袋 、 膠 布 等 根 據(jù) 病 情 準(zhǔn)備 搶 救 及 治療 藥 物 多

6、 發(fā) 傷 搶 救 流 程 圖二次評估：快速全面體格檢查 重點詢問病史 必要的實驗室檢查及診斷性穿刺操作 其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量 重新評估發(fā)現(xiàn)新問題及原問題是否惡化 加強監(jiān)護治療；維持心泵功能，以保證循環(huán)穩(wěn)定輸液、輸血補充血容量補足液體后血壓低可選用血管活性藥物糾正凝血障礙處理（搶救的程序）VIPCO立即控制明顯的外出血估計隱蔽性出血量保持呼吸道通暢，給氧 其他止血措施：藥物、血液制品等 絕對臥床，頭偏向一側(cè)，避免誤吸 處理嚴(yán)重酸中毒、凝血功能障礙 止痛、鎮(zhèn)靜，預(yù)防破傷風(fēng) 保溫和糾正低體溫 留置尿管、胃管，計出入量致命性創(chuàng)傷可按部位和系統(tǒng)進(jìn)行針對性處理進(jìn)一步處理其他情況，如感染及軟

7、組織損傷及其他特殊急診問題損傷控制性手術(shù)（手術(shù)控制出血、控制感染、簡易閉合胸腹腔傷口及術(shù)后處理） 初次評估：神志、呼吸、循環(huán)、有無出血 常 見 呼 吸 機 報 警 的 原 因 及 處 理 壓 力 報 警 ：v 高 壓 報 警 ：v 1， 患 者 激 動 、 煩 躁 不 安 或 想 要 交 談 。v 2， 患 者 咳 嗽 引 起 。v 3， 患 者 出 現(xiàn) 病 情 變 化 ， 如 呼 吸 急 促 、 氣 道 峰 壓 增 高 、 心 率 加 快 、 氧 飽 和度 下 降 等 ， 考 慮 有 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 ： ARDS、 氣 胸 、 肺 水 腫 等 。v 4， 呼 吸 機 管 道 內(nèi) 積 水

8、過 多 ， 管 道 打 折 受 壓 。v 低 壓 報 警 ： v 1， 由 于 氣 囊 漏 氣 、 氣 囊 充 氣 不 足 造 成 。 臨 床 表 現(xiàn) ： 呼 吸 急 促 、 紫 紺 ， 可聽 咽 部 有 漏 氣 聲 或 聽 到 患 者 說 話 出 聲 。 對 氣 管 切 開 者 可 見 氣 管 切 開 口 周圍 分 泌 物 有 氣 泡 出 現(xiàn) 。v 2， 呼 吸 機 管 道 破 裂 、 斷 開 或 接 頭 連 接 不 緊 造 成 漏 氣 . 第24-72h（腦水腫期）v一、病情觀察（意識、瞳孔、GLS評分、 生命體征） v二、治療用藥（亞低溫、脫水劑、血管活性藥物） v三、營養(yǎng)支持（腸內(nèi)營養(yǎng)

9、、靜脈營養(yǎng)） v四、防治并發(fā)癥（呼吸機相關(guān)性肺炎、血流相關(guān)導(dǎo)管感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染） 第14天以后.（感染期）v一、病情觀察v二、抗感染（抗炎、局部清創(chuàng)）v三、?？谱o理v四、基礎(chǔ)護理 顱 腦 損 傷 病 人 有 哪 些 表 現(xiàn) ？ 提問 v意 識 、 瞳 孔 、 生 命 體 征 的 改 變 ， 患 者 還 會 出現(xiàn) 頭 痛 、 惡 心 、 嘔 吐 。 這 個 病 人 在 治 療 過 程 中 使 用 了 冰 毯 冰 帽 為 什么 ？ 口 述 亞低溫療法v亞低溫治療是使用物理降溫的方法,使機體處于休眠和低溫狀態(tài), 主要指輕度低溫3335，中度低溫2932，在臨床上用亞低溫治療又稱冬眠療法或者人

10、工冬眠，從而降低腦組織代謝,減少耗氧量,調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂,增強腦細(xì)胞對創(chuàng)傷和缺氧的耐受性,因而可防止或減輕腦水腫,改善腦的缺氧狀態(tài),有利于受傷腦細(xì)胞的恢復(fù)。治療常用于心肺復(fù)蘇后病人、顱腦損傷及重型顱腦手術(shù)后病人、低溫麻醉病人、高熱驚厥或超高熱病人、感染中毒性休克早期病人及顱內(nèi)感染等病人。 觀察及護理提問 1、神經(jīng)系統(tǒng)觀察 低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應(yīng)特別提高警惕。復(fù)溫過快、發(fā)生肌顫。因此，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。 2、監(jiān)測呼吸頻率及節(jié)律 亞低溫使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。冬眠合劑可使呼吸道分泌物變粘稠應(yīng)及時吸痰 3、循環(huán)監(jiān)測 進(jìn)行亞低溫治療的病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功

11、能，其中主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。 4、體溫護理（監(jiān)測） 體溫監(jiān)測是亞低溫治療中的一個重點項目。若病人的體溫超過36，亞低溫治療的效果較差，若低于33，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28易出現(xiàn)室顫。對于體溫過低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時停用并對病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。 5、體位護理 病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動或搬動，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。 6、基礎(chǔ)護理 做好病人的皮膚、口腔、泌尿道等護理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系統(tǒng)感染及褥瘡等發(fā)生。 如 何 復(fù) 溫 ？ 1、 復(fù) 溫 時 機 的 選 擇 ： 維 持 體 溫 在

12、 33-34度 ， 2448小 時 后 即 可考 慮 開 始 復(fù) 溫 。 2、 關(guān) 閉 冰 毯 機 ， 自 然 復(fù) 溫 ， 無 需 采 取 人 工 加 溫 措 施 。 3、 體 溫 回 升 至 35度 以 上 后 ， 停 止 鎮(zhèn) 靜 藥 和 肌 松 藥 泵 入 。 4、 以 0.5度 /1小 時 的 溫 度 ， 緩 慢 平 穩(wěn) 復(fù) 溫 至 36-37度 。 5、 復(fù) 溫 后 繼 續(xù) 監(jiān) 護 2448小 時 。 多 發(fā) 傷 累 積 器 官 多 易 發(fā) 生 休 克 休 克 提 問 休 克 （ Shock） 是 各 種 原 因 引 起 的 全 身 有效 循 環(huán) 血 容 量 不 足 ， 導(dǎo) 致 的 以

13、 急 性 微 循環(huán) 障 礙 ， 組 織 和 臟 器 灌 注 不 足 ， 組 織 與細(xì) 胞 缺 血 、 缺 氧 、 代 謝 障 礙 和 器 官 功 能受 損 為 特 征 的 臨 床 綜 合 征 。 休 克 休 克 病 因 分 類 ： 低 血 容 量 性 休 克 （ 失 血 性 、 創(chuàng) 傷 性 休 克 ） 感 染 性 休 克 心 源 性 休 克 過 敏 性 休 克 神 經(jīng) 源 性 休 克 休 克 監(jiān) 測 提 問 CVP BP 臨 床 意 義 處 理 原 則 低 低 血容量嚴(yán)重不足 快速補液擴容 低 正常 血容量輕度不足 適當(dāng)補液擴容 高 正常 容量血管收縮肺循環(huán)阻力大 擴血管 高 低 心功能不全或

14、血容量相對過多 強心、糾酸、擴血管 正常 低 血容量不足或心功能不全 補液實驗 護 理基 礎(chǔ) 護 理 專 科 護 理 管 道 護 理 置 管 時 間記 錄 觀 察 無 菌 通 暢 固 定 與 急 診 室 、 病 房 護 士 交 接 ：n 病 人 基 本 信 息 、 診 斷 、 轉(zhuǎn) 入 原 因 ；n 入 院 后 病 情 發(fā) 展 及 主 要 處 理 措 施 ；n 本 次 病 情 變 化 過 程 、 表 現(xiàn) 、 處 理 及 效 果 ；n 轉(zhuǎn) 入 時 病 人 神 志 、 生 命 體 征 、 管 道 （ 輸 液 、 引 流 ） 留 置 及 通 暢 情況 、 皮 膚 、 特 殊 用 藥 等與 手 術(shù) 室

15、護 士 交 接 ：n 麻 醉 方 式 、 手 術(shù) 名 稱n 術(shù) 中 生 命 體 征 、 輸 液 （ 血 ） 及 出 血 量 、 尿 量 及 帶 入 液 量 n 術(shù) 中 置 入 管 道 名 稱 及 護 理 要 點 ；n 轉(zhuǎn) 入 時 病 人 神 志 、 生 命 體 征 、 管 道 是 否 通 暢 、 皮 膚 、 特 殊 用 藥 等交 接 病 人 護 理 問 題* 低 效 性 呼 吸 型 態(tài)* 清 理 呼 吸 道 無 效* 有 誤 吸 的 危 險* 電 解 質(zhì) 紊 亂* 感 染* 營 養(yǎng) 失 調(diào) -低 于 機 體 需 要 量* 有 壓 瘡 的 危 險* 有 管 道 滑 脫 的 危 險 * 潛 在 并 發(fā) 癥 -呼 吸 機 相 關(guān) 肺 炎 ， 腦 疝* 體 溫 過 高* 有 凍 傷 的 危 險* 有 皮 下 氣 腫 的 危 險* 便 秘