Trousseau綜合征.ppt

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1、Trousseau綜合征劉 彬 2013年 8月 資 料 病 例 分 享 2013年 8月 資 料 2015年 8月 資 料 2016年 9月 資 料 2016年 9月 資 料 2016年 9月 資 料 2016年 12月 資 料 2016年 12月 資 料 2016年 12月 資 料 以 “ Trousseau” 為 全 部 字 段 在 中 國 醫(yī) 師 協(xié) 會 系 列 雜 志 搜 索僅 2001年 和 2015年 2篇 （ 均 為 綜 述 ）以 “ Trousseau” 為 全 部 字 段 在 中 華 醫(yī) 學(xué) 會 系 列 雜 志 搜 索僅 有 9篇 ， 最 近 的 結(jié) 果 為 ： 2011年

2、 44卷 02期 中 華 神 經(jīng) 科 雜 志 “ 顱 內(nèi) 靜 脈 竇 血 栓 形 成首 發(fā) 的 Trousseau征 一 例 ” 注 意 在 血 栓 栓 塞 患 者 中 診 斷 出 之 前 未 發(fā) 現(xiàn) 的 腫 瘤 背景 1865年 Trousseau首 先 報 道 血 栓 栓 塞 事 件 與 癌 癥 患 者 之 間 的 關(guān) 系 ， 表 現(xiàn)為 自 發(fā) 性 血 管 內(nèi) 凝 血 。 此 后 人 們 將 癌 腫 患 者 并 發(fā) 各 種 血 栓 栓 塞 事 件 稱為 特 魯 索 綜 合 癥 （ Trousseau syndrome） 。 1872年 ， 他 又 提 出 “ 無 論 有 無 炎 性 反 應(yīng)

3、 ， 癌 癥 患 者 的 血 液 均 易 發(fā) 生 凝血 ” 的 觀 點 。 目 前 研 究 發(fā) 現(xiàn) ， Trousseau綜 合 征 本 質(zhì) 可 能 是 宿 主 對 腫 瘤 細(xì) 胞 的 防 御 反應(yīng) 在 凝 血 和 纖 溶 系 統(tǒng) 的 表 現(xiàn) 。 流行病學(xué) 癌 癥 患 者 血 栓 發(fā) 病 率 明 顯 升 高 ， 為 10 15 。 尸 檢 發(fā) 現(xiàn) ， 50 的 惡 性 腫瘤 患 者 體 內(nèi) 有 血 栓 形 成 。 特 發(fā) 性 血 栓 患 者 中 惡 性 腫 瘤 的 發(fā) 生 率 約 10 。 在 發(fā) 生 血 栓 后 1年 內(nèi) ， 惡 性腫 瘤 的 發(fā) 生 危 險 度 為 普 通 人 群 的 4.

4、4倍 。 Lieberman等 通 過 回 顧 分 析 報 道 ： 男 性 發(fā) 病 率 最 高 的 是 胰 腺 癌 和 肺 癌 ； 女性 最 常 見 的 是 婦 科 腫 瘤 、 結(jié) 腸 癌 、 胰 腺 癌 。 腫 瘤 患 者 發(fā) 生 Trousseau綜 合 征 與 多 種 因 素 相 關(guān) ， 包 括 原 發(fā) 腫 瘤 的 部 位 、病 理 類 型 、 患 者 年 齡 、 活 動 減 少 以 及 治 療 措 施 等 。 1年 以 上 生 存 率 僅 為 12%。 臨床表現(xiàn) Trousseau綜 合 征 的 表 現(xiàn) 除 游 走 性 靜 脈 炎 外 ， 還 包 括 腦 血 管 意 外 、 心肌 梗

5、死 、 周 圍 動 脈 閉 塞 、 靜 脈 血 栓 栓 塞 (VTE)、 特 發(fā) 性 深 靜 脈 血 栓(DVT)、 肝 靜 脈 閉 塞 性 疾 病 (VOD)、 栓 塞 性 血 小 板 減 少 性 紫 癜 (TTP)和(或 )溶 血 尿 毒 癥 綜 合 征 (HUS)、 多 臟 器 功 能 不 全 綜 合 征 (MODS)及 彌 散性 血 管 內(nèi) 凝 血 (DIC)等 。 實 體 瘤 以 DVT最 常 見 。 轉(zhuǎn) 移 瘤 和 血 液 系 統(tǒng) 腫 瘤 以 DIC常 見 。 1 血管栓塞 惡 性 腫 瘤 并 發(fā) 的 栓 塞 ， 通 常 具 有 多 發(fā) 、 復(fù) 發(fā) 和 耐 藥 的 特 點 。 根

6、據(jù) 栓 塞 部 位 分 為 肢 體 栓 塞 及 內(nèi) 臟 栓 塞 。 1.1肢 體 栓 塞最 常 見 的 栓 塞 部 位 。 常 栓 塞 于 下 肢 靜 脈 及 導(dǎo) 管 置 入 側(cè) 肢 體 。 可 表 現(xiàn) 為患 側(cè) 肢 體 疼 痛 、 肢 體 腫 脹 、 皮 膚 溫 度 變 化 等 ， 可 出 現(xiàn) 皮 膚 顏 色 發(fā) 黑 或難 治 性 潰 瘍 ， 如 果 累 及 動 脈 。 則 可 表 現(xiàn) 為 動 脈 搏 動 減 弱 或 無 搏 動 。 1.2內(nèi) 臟 栓 塞根 據(jù) 栓 塞 部 位 分 為 ： 腦 栓 塞 、 肺 栓 塞 、 肝 靜 脈 栓 塞 、 脾 栓 塞 、 腸 系 膜靜 脈 栓 塞 。 2

7、 血栓性靜脈炎 是 一 種 少 見 的 靜 脈 血 栓 類 型 ， 以 反 復(fù) 發(fā) 作 的 游 走 性 無 菌 性 血 栓 性 靜脈 炎 為 特 征 。 與 胰 腺 癌 和 肺 癌 關(guān) 系 密 切 。 以 無 菌 性 血 栓 性 心 瓣 膜 贊 生 物 為 特 征 。 常 合 并 動 脈 栓 子 導(dǎo) 致 卒 中 和心 肌 梗 死 。3 非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎 4 栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)、溶血尿毒癥綜合征(HUS) 主 要 表 現(xiàn) 為 微 血 管 病 性 溶 血 性 貧 血 、 嚴(yán) 重 的 血 小 板 減 少 、 腎 功 能 異常 、 非 心 源 性 肺 水 腫 、 呼 吸 困 難 、

8、 局 灶 性 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 (頭 痛 、 頭暈 、 昏 迷 、 偏 癱 )等 。5 MODS 常 見 于 接 受 造 血 干 細(xì) 胞 移 植 治 療 的 癌 癥 患 者 ， 表 現(xiàn) 為 治 療 期 間 的 非感 染 性 肺 炎 、 顱 內(nèi) 出 血 、 急 性 非 感 染 性 肝 炎 等 。 可 能 與 感 染 、 瘤 細(xì)胞 壞 死 、 輸 血 、 大 劑 量 化 療 有 關(guān) 。 抗 凝 血 酶 治 療 有 效 。 6 DIC 惡 性 腫 瘤 并 發(fā) 血 栓 后 引 起 的 出 血 通 常 是 由 于 DIC所 致 。 慢 性 DIC常 表 現(xiàn) 為 皮 膚 黏 膜 的 淤 點 、 淤

9、斑 。 急 性 DIC則 表 現(xiàn) 為 皮 膚 、 黏 膜 的 紫 癜 或 大 塊 淤 斑 。 靜 脈 穿 刺 處 或 切 口 持 續(xù)性 滲 血 、 胃 腸 道 與 泌 尿 道 出 血 、 顱 內(nèi) 出 血 、 腹 膜 后 出 血 或 廣 泛 性 肺 出 血 ，往 往 累 及 生 命 。 DIC早 期 常 因 多 發(fā) 微 血 栓 而 出 現(xiàn) 臟 器 衰 竭 。 腦 或 肢 體 小 動 脈 栓 塞 常 表 現(xiàn) 為頭 暈 、 頭 痛 、 TIA、 視 物 不 清 、 肢 端 缺 血 壞 死 、 紅 斑 、 紅 腫 和 肢 體 疼 痛 等 ，晚 期 可 出 現(xiàn) 栓 塞 性 休 克 。 男 性 、 86歲

10、 、 突 發(fā) 左 側(cè) 肢 體 無 力 、 甲 狀 腺 癌 、 肺 癌 Intern Med. 2016;55(12):1637-9. Trousseaus Syndrome due to Anaplastic Thyroid Carcinoma Presenting with Multiple IschemicStrokes. Intern Med. 2016;55(12):1637-9. Trousseaus Syndrome due to Anaplastic Thyroid Carcinoma Presenting with Multiple IschemicStrokes. 疾 病 過

11、 程 住 院 16天 假 膜 性 結(jié) 腸 炎 DIC 住 院 34天 顱 內(nèi) 轉(zhuǎn) 移 瘤 出 血 死 亡 Intern Med. 2016;55(12):1637-9. Trousseaus Syndrome due to Anaplastic Thyroid Carcinoma Presenting with Multiple IschemicStrokes. 腫 瘤 相 關(guān) 血 栓 形 成 的 危 險 因 素 Jpn J Clin Oncol, 2016 ,46(3):204-8. Trousseaus syndrome: cancer-associated thrombosis. VET

12、風(fēng) 險 評 分 Jpn J Clin Oncol, 2016 ,46(3):204-8. Trousseaus syndrome: cancer-associated thrombosis. 實驗室診斷 50 癌 癥 患 者 和 90 有 轉(zhuǎn) 移 瘤 的 患 者 存 在 1至 數(shù) 個 凝 血 參 數(shù) 異 常 。 血 漿 纖 維 蛋 白 原 、 血 漿 纖 維 蛋 白 原 降 解 產(chǎn) 物 (FDP)、 凝 血 因 子 (X、 )的 升 高 是 常 用 的 指 標(biāo) 。 多 數(shù) 惡 性 腫 瘤 患 者 的 血 漿 纖 維 蛋 白 肽 A(FPA)、 血 漿 凝 血 酶 原 片 段1+2(F1+2)、

13、 凝 血 酶 抗 凝 血 酶 (TAT)復(fù) 合 物 、 纖 溶 酶 原 抗 纖 溶 酶 原 復(fù)合 物 和 D-二 聚 體 升 高 。 實驗室診斷 FPA與 TAT可 敏 感 地 反 映 凝 血 活 性 ， 晚 期 腫 瘤 患 者 持 續(xù) 增 高 ， 提 示 腫瘤 進 展 ， 對 治 療 反 應(yīng) 差 ， 預(yù) 后 差 。 纖 溶 酶 原 抗 纖 溶 酶 原 復(fù) 合 物 可 作 為 腫 瘤 纖 溶 活 躍 的 標(biāo) 志 ， 疾 病 活 動時 可 達 正 常 范 圍 的 50倍 以 上 ， 治 療 后 即 下 降 ， 對 估 計 惡 性 腫 瘤 的 預(yù)后 有 幫 助 。 深 部 靜 脈 血 栓 和 肺

14、栓 塞 可 應(yīng) 用 靜 脈 造 影 和 MR血 管 造 影 等 輔 助 診 斷 方法 。 預(yù)防 惡 性 腫 瘤 可 在 潛 伏 期 誘 導(dǎo) 機 體 呈 高 凝 狀 態(tài) 。 凝 血 功 能 正 常 時 ， 不 必 進 行預(yù) 防 性 抗 血 栓 治 療 ， 凝 血 功 能 異 常 時 是 否 需 要 預(yù) 防 性 治 療 尚 無 定 論 。 手 術(shù) 的 惡 性 腫 瘤 患 者 進 行 預(yù) 防 性 治 療 能 顯 著 降 低 深 靜 脈 血 栓 發(fā) 病 率 。 由 于 手 術(shù) 前 可 能 需 要 的 活 檢 、 術(shù) 時 的 創(chuàng) 傷 、 術(shù) 后 的 臥 床 及 附 加 放 療 、 化療 等 因 素 影

15、響 ， 使 癌 細(xì) 胞 較 易 發(fā) 生 轉(zhuǎn) 移 和 血 栓 形 成 ， 應(yīng) 在 術(shù) 后 開 始 應(yīng) 用抗 凝 藥 物 ， 可 選 擇 華 法 林 或 低 分 子 肝 索 治 療 ， 并 持 續(xù) 用 藥 至 術(shù) 后 6個 月 。 治療 一 旦 確 診 有 血 栓 ， 必 須 治 療 ， 包 括 血 栓 的 治 療 、 預(yù) 防 治 療 相 關(guān) 出 血 及 改善 患 者 的 生 活 質(zhì) 量 。 急 性 期 ： 減 少 組 織 水 腫 和 預(yù) 防 發(fā) 生 肺 栓 塞 ； 絕 對 臥 床 休 息 ， 患 肢 抬 至 心臟 平 面 以 上 ； 膝 關(guān) 節(jié) 安 置 于 稍 屈 曲 位 ； 避 免 用 力 排

16、 便 ； 酌 情 給 予 鎮(zhèn) 靜 止痛 及 抗 生 索 藥 物 ； 待 臨 床 癥 狀 緩 解 、 病 情 穩(wěn) 定 ， 適 當(dāng) 下 床 活 動 ， 開 始 起床 活 動 時 ， 需 穿 著 彈 力 襪 或 用 彈 力 繃 帶 。 適 度 地 壓 迫 淺 靜 脈 以 增 加 靜 脈流 量 ， 阻 止 下 肢 水 腫 的 發(fā) 展 。 抗 凝 ： 至 關(guān) 重 要 的 治 療 抗 凝 治 療 Jpn J Clin Oncol, 2016 ,46(3):204-8. Trousseaus syndrome: cancer-associated thrombosis. 抗 血 小 板 ： 鈣 通 道 拮

17、抗 劑 抑 制 鈣 離 子 進 入 血 小 板 內(nèi) ， 降 低 血 小 板 內(nèi) 鈣 離子 濃 度 ， 抑 制 血 小 板 的 收 縮 、 變 形 ， 最 終 其 凝 聚 。 阿 司 匹 林 通 過 環(huán) 氧 合酶 乙 酰 化 ， 不 僅 抑 制 了 血 小 板 的 聚 集 與 釋 放 ， 而 且 抑 制 腫 瘤 細(xì) 胞 的 前 列環(huán) 素 生 成 。 中 醫(yī) 藥 治 療 ： 運 用 綜 合 調(diào) 理 的 方 法 ， 可 明 顯 降 低 患 者 外 周 血 血 漿 黏 度 比 、全 血 黏 度 比 ， 改 善 血 液 高 凝 狀 態(tài) 及 微 循 環(huán) 礙 ， 控 制 血 栓 形 成 ， 并 且 改 善患

18、 者 生 存 質(zhì) 量 。 密 切 觀 察 患 者 有 無 出 血 傾 向 ： 監(jiān) 測 INR， 使 INR維 持 在 2.0 3.0之 間 ， 活化 部 分 凝 血 酶 時 間 (APTT)應(yīng) 控 制 在 正 常 對 照 的 1-1.5倍 ； 禁 用 于 下 列 情 況 ：有 活 動 性 出 血 疾 患 ； 活 動 性 肺 結(jié) 核 ； 顱 內(nèi) 腫 瘤 ； 妊 娠 期 內(nèi) ； 高 血 壓 和 高齡 患 者 。 急 性 VTE患 者 若 合 并 有 活 動 性 出 血 ， 避 免 使 用 抗 凝 、 抗 血 小 板 治 療 ， 可考 慮 使 用 下 腔 靜 脈 濾 網(wǎng) 。 患 者 ， 女 性 ，

19、47 歲 Respir MedCase Rep, 2015, 15:101105. A case of Trousseau syndrome caused by pulmonary adenocarcinoma that wascontrolled for one year and 10 months with thrombosis treatment using an EGFRtyrosine kinase inhibitor and chemotherapy. 肝 素 治 療 過 程 Respir MedCase Rep, 2015, 15:101105. A case of Trouss

20、eau syndrome caused by pulmonary adenocarcinoma that wascontrolled for one year and 10 months with thrombosis treatment using an EGFRtyrosine kinase inhibitor and chemotherapy. 抗 腫 瘤 藥 與 FDP、 D-dimer、 CEA Respir MedCase Rep, 2015, 15:101105. A case of Trousseau syndrome caused by pulmonary adenocarc

21、inoma that wascontrolled for one year and 10 months with thrombosis treatment using an EGFRtyrosine kinase inhibitor and chemotherapy. 結(jié) 論 腫 瘤 的 生 存 狀 態(tài) 與 患 者 體 內(nèi) 的 血 栓 形 成 密 切 相 關(guān) ， FDP 和 D-dimer 水 平與 化 療 效 果 密 切 相 關(guān) 傳 統(tǒng) 抗 凝 治 療 對 患 者 效 果 不 理 想 ， 而 治 療 原 發(fā) 病 灶 可 以 很 好 地 控 制 血 栓形 成 。 在 治 療 過 程 中 監(jiān) 測 患 者 的 FDP 和 D-dimer 水 平 ， 有 助 于 評 估 治 療 效 果 。 Respir MedCase Rep, 2015, 15:101105. A case of Trousseau syndrome caused by pulmonary adenocarcinoma that wascontrolled for one year and 10 months with thrombosis treatment using an EGFRtyrosine kinase inhibitor and chemotherapy.