醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度

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1、醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度 目 錄 1、首診負(fù)責(zé)制度????????????????????1 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度??????????????????2 3、疑難病例討論制度??????????????????3 4、會(huì)診制度??????????????????????4 5、危重患者搶救制度??????????????????5 6、手術(shù)分級(jí)管理制度??????????????????6 7、術(shù)前討論制度????????????????????8 8、查對(duì)制度??????????????????????9 9、死亡病例討論制度??????????????????11 10、

2、值班與交接班制度?????????????????13 11、分級(jí)護(hù)理制度???????????????????14 12、醫(yī)療新技術(shù)管理制度????????????????16 13、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度????????????17 14、臨床用血審核制度?????????????????19 15、醫(yī)患溝通制度???????????????????20 16、手術(shù)安全核查制度?????????????????22 17、危急值報(bào)告制度??????????????????24 18、抗菌藥物分級(jí)管理制度???????????????25 首診負(fù)責(zé)制度 （一）第一次接

3、診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 （二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 （三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 （四）對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或

4、安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 （五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 1、科主任、主任或副主任醫(yī)師查房應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。主任醫(yī)師每周查房1—2次，主治醫(yī)師每日查房1次，查房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。 2、對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。 3、醫(yī)護(hù)人員要做好查房前的準(zhǔn)備工作，查房時(shí)要逐級(jí)嚴(yán)

5、格要求，經(jīng)治的住院醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病史、當(dāng)前的病情及所用過的藥物，提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況作必要的檢查和病情分析，作出肯定指示。 4、查房?jī)?nèi)容： （1）科主任、主任醫(yī)師查房。要求解決疑難病例，審查新入院、危重病人診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；審查醫(yī)囑、病歷、辯證施治及護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)生、護(hù)士對(duì)診療、護(hù)理的意見；利用典型、疑難病例進(jìn)行教學(xué)查房。 （2）主治醫(yī)師查房。對(duì)管轄的病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、療效不好的病例進(jìn)行重點(diǎn)查房。檢查病房、檢查病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄，檢查醫(yī)囑執(zhí)行、判斷療效，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}、疑難危急病例及特殊病例應(yīng)及時(shí)

6、向科主任匯報(bào)，聽取醫(yī)生和護(hù)士的反映，傾聽病人的陳述。 （3）住院醫(yī)師查房。要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診、新入院、手術(shù)后病員，同時(shí)巡視一般病人，了解病人的病情變化，分析各種檢查報(bào)告單，提出進(jìn)一步檢查及治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑結(jié)合病例有重點(diǎn)地向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講課。主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活起居方面的情況，有疑難問題及病情突然惡化者，隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 疑難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷

7、，提出治療方案。 三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 會(huì)診制度 （一）醫(yī)療會(huì)診包括。急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 （二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。 （三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本

8、科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 （四）科間會(huì)診?；颊卟∏槌霰究茖I(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 （五）全院會(huì)診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療

9、糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政（務(wù)）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 （六）院外會(huì)診

10、。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部___號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 危重患者搶救制度 （一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 （二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 （三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 （四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和

11、預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 （五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 手術(shù)分級(jí)管理制度 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)： 一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較

12、大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) （一）住院醫(yī)師： 1、低年資住院醫(yī)師。從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師。從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （二）主治醫(yī)師： 1、低年資主治醫(yī)師。從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師。從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （三）副主任醫(yī)師： 1、低年資副主任醫(yī)師。從事副主任醫(yī)師崗位工

13、作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 2、高年資副主任醫(yī)師。從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 （四）主任醫(yī)師。受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 （一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可逐步參與 一、二級(jí)手術(shù)。 （二）高年資住院醫(yī)師。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師。可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 （四）高年資主治醫(yī)師。可主持三級(jí)手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師?？芍鞒秩?jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。 （六）高年資副主任醫(yī)師?？芍鞒炙?/p>

14、級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 （七）主任醫(yī)師?？芍鞒炙募?jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 （八）對(duì)技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者，或經(jīng)科室技術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)首席專家認(rèn)可授權(quán)后方能開展相應(yīng)手術(shù)。 術(shù)前討論制度 1、凡擇期手術(shù)病例，科室必須組織術(shù)前討論，并詳細(xì)記錄。 2、按照技術(shù)職責(zé)權(quán)限和范圍，確定手術(shù)醫(yī)師、助手以及麻醉醫(yī)師等。 3、討論一般由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門

15、人員參加。 4、凡危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)、截肢術(shù)、診斷未明確的探查手術(shù)、手術(shù)后病情危重須進(jìn)行的第二次手術(shù)，除術(shù)前要仔細(xì)討論外，科主任還應(yīng)選定有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者，并報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)，必要時(shí)應(yīng)由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)專家參與討論。 5、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。 6、制定手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施，確定術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等。 7、討論時(shí)，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論，然后由科

16、主任簽字。 8、急診手術(shù)必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師檢查共同協(xié)商后，確定手術(shù)方案、步驟、應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的問題的方法，按技術(shù)職責(zé)權(quán)限范圍規(guī)定，確定術(shù)者、助手等。做好術(shù)前談話，并履行簽字手續(xù)。 9、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)書寫成《術(shù)前討論記錄單》，并及時(shí)納入病案。 查對(duì)制度 醫(yī)囑查對(duì)制度 1、開醫(yī)囑、處方應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 2、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。 3、執(zhí)行醫(yī)囑者要簽全名，臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，必須問清楚后方可執(zhí)行。 4、搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，并將藥名經(jīng)醫(yī)師核對(duì)后方可執(zhí)行，用過的安瓿要保存，經(jīng)兩人核對(duì)與醫(yī)

17、囑相符方可棄去。手術(shù)室查對(duì)制度 1、接病人時(shí)要認(rèn)真查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔和深部組織手術(shù)，要在術(shù)前和縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。供應(yīng)室查對(duì)制度 1、準(zhǔn)備器械之時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。藥房查對(duì)制度 1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。調(diào)配中藥飲片時(shí)，還要 查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后下、包煎、沖服等，查后簽字。 2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥

18、名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。檢驗(yàn)科查對(duì)制度 1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。病理科查對(duì)制度 1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本、固定液。 2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位

19、。放射科查對(duì)制度 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3、報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。治療和針刺查對(duì)制度 1、各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間。 2、高頻治療前，應(yīng)檢查體表，體內(nèi)有無(wú)金屬物。 3、低頻治療前，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 4、針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量，出針時(shí)，應(yīng)檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。功能檢查室查對(duì)制度 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 2、診斷時(shí)，查對(duì)簽名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 死亡病例討論制度

20、 為了規(guī)范死亡病例的討論，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，特制定我院死亡病例討論制度。 一、凡死亡病例，一般應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例，如死因不明、醫(yī)療糾紛、意外死亡和刑事案件等死亡病例應(yīng)在二十四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、死亡病例討論由科室主任（負(fù)責(zé)人）主持，參加人員由科主任（負(fù)責(zé)人）決定，原則上科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加。對(duì)急危重及疑難死亡病例，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)外專家及院領(lǐng)導(dǎo)等有關(guān)人員參加。 三、死亡病歷討論由住院醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存

21、在的缺陷等。與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外對(duì)本病的最新進(jìn)展，充分發(fā)表意見，總結(jié)診治、搶救經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，最后由主持者歸納小結(jié)。 四、死亡討論內(nèi)容包括。診斷、診治經(jīng)過、死亡原因、殘廢診斷，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取教的經(jīng)驗(yàn)教育訓(xùn)和改進(jìn)措施。 五、為提高醫(yī)療技術(shù)和水平，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，凡屬死因不明、家屬有爭(zhēng)議、特殊罕見病例，有科研價(jià)值及涉及法律時(shí)，均應(yīng)盡量主動(dòng)做好死者家屬工作，爭(zhēng)取尸體解剖。 六、死亡討論制度 1、討論會(huì)要有完整記錄，各科必須建設(shè)立專用死亡討論記錄本，在進(jìn)行死亡病例討論時(shí)，指定人員在死亡討論記錄本上按要求進(jìn)行記錄。

22、 2、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。 3、討論情況應(yīng)按時(shí)用病歷專頁(yè)記錄，記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱、入院情況（含入院診斷）、診治經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過）、討論意見（主要是處理結(jié)果是否存在不足，搶救是否得力，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及死亡原因分析）、死亡原因、死亡診斷、討論總結(jié)意見和主持人簽名等，經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱同意后，附到病歷中。 值班與交接班制度 一、病區(qū)值班需有 一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，

23、二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師

24、應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)療服務(wù)部。 五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。 六、值班醫(yī)師不能"一崗雙責(zé)"，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況

25、向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 分級(jí)護(hù)理制度 分級(jí)護(hù)理是根據(jù)對(duì)患者病情和自理能力的評(píng)估，給予不同級(jí)別的護(hù)理，并做出相應(yīng)的標(biāo)記，以保證病人得到及時(shí)有效的觀察和護(hù)理。 （一）特級(jí)護(hù)理：病情依據(jù)： 1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（crrt），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； 7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)： 1、嚴(yán)密觀察患者病情變

26、化，監(jiān)測(cè)生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、保持患者的舒適和功能體位； 6、實(shí)施床旁交接班。 （二）一級(jí)護(hù)理病情依據(jù)： 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)： 1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根

27、據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （三）二級(jí)護(hù)理病情依據(jù)： 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。 2、生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)。 1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （四）三級(jí)護(hù)理分級(jí)原則： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者。 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)。 1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2

28、、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 15醫(yī)療新技術(shù)管理制度 一、我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類管理。 （一）第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術(shù)。 （二）第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。 （三）第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見衛(wèi)生部《第三類醫(yī)療技術(shù)目錄》。 二、新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)

29、量控制流程： （一）批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目，實(shí)行科室主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)政處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開展并取得預(yù)期效果。 （二）在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，在征得其同意并在“知情同意書”上簽字后方可實(shí)施。 （三）新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)負(fù)責(zé)人員調(diào)動(dòng)或者發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，科室主任立即報(bào)告。 三、新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程： （一）醫(yī)政處做為主管部門，對(duì)于全院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)。 （二）醫(yī)政處定期追蹤

30、項(xiàng)目的進(jìn)展情況，會(huì)同經(jīng)營(yíng)處對(duì)其療效、社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)估。 （三）各臨床醫(yī)技科室每年完成的新技術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院重點(diǎn)科室要求1-2項(xiàng)，普通科室1項(xiàng)。 （四）原則上，每年___月底前各科室上交當(dāng)年度的經(jīng)科室討論、并由科主任簽字確認(rèn)的《申報(bào)表》。 （五）各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目過程中所遇到的各種問題，均應(yīng)向醫(yī)政處匯報(bào)。 （六）各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。 16病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。 2、病歷一律用中文書寫，無(wú)正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、

31、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 3、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。 4、書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。 5、病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。 6、再次入院者應(yīng)按要

32、求書寫再次入院病歷。 7、病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。 8、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，（一般病人可2—___日寫一次），重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。 10、手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均

33、應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 11、凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。 12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 13、各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。 14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載

34、搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁(yè)。 15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 臨床用血審核制度 一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)。 三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字（注明醫(yī)師代碼），連

35、同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交檢驗(yàn)科備血。 五、臨床輸血一次用血、備血量（紅細(xì)胞懸液+血漿）超過1600毫升（紅細(xì)胞懸液1u按200ml計(jì)算）時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員攜帶血液運(yùn)輸箱（有科室標(biāo)志）到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須查對(duì)無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸

36、血。 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定做核對(duì)檢查。 十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 十一、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。 醫(yī)患溝通制度 隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)化和我國(guó)衛(wèi)生法制建設(shè)的不斷完善，人民生活水平、文化素質(zhì)不斷提高，維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，患者在就診時(shí)想要得到的醫(yī)療信息越來越多。因此，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，技能提

37、高患者疾病診療全過程及其風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間由于信息不對(duì)稱而產(chǎn)生的矛盾和糾紛，同時(shí)，又能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，化解醫(yī)患矛盾，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保和諧的醫(yī)患關(guān)系。特制定本制度。 一、執(zhí)行對(duì)象 凡是本預(yù)案為患者提供各種服務(wù)的職工，在服務(wù)過程中應(yīng)當(dāng)遵守本制度。 二、各崗位人員的醫(yī)患溝通時(shí)機(jī)，內(nèi)容及要求 全院所有工作人員接待病人是應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌，并使用尊稱、服務(wù)敬語(yǔ)和規(guī)范用語(yǔ)，禁止服務(wù)忌語(yǔ)?；卮鸹颊呒凹覍偬岢龅膯栴}要耐心、誠(chéng)懇。語(yǔ)氣平緩。不同崗位尚需與患者及家屬就一下內(nèi)容進(jìn)行滿意有效的溝通。 三、醫(yī)患溝通應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴

38、，同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則進(jìn)行。同時(shí)應(yīng)掌握以下技巧： 1、一個(gè)要求。醫(yī)務(wù)人員要有誠(chéng)信，對(duì)患者或家屬要尊重，具有同情心和耐心。 2、兩個(gè)技巧。多聽患者或家屬的詢問，多向患者介紹病情、治療效果、用藥和檢查目的，關(guān)心患者在就醫(yī)過程中的生活情況或不便之處。盡量讓患者和家屬宣泄和傾訴，對(duì)患者的病情盡可能做出準(zhǔn)確解釋。 3、三個(gè)掌握。掌握患者的病情發(fā)展變化、醫(yī)療費(fèi)用情況和患者的社會(huì)心理。 4、四個(gè)留意。留意溝通對(duì)象的情緒、受教育程度和對(duì)溝通的感受、溝通對(duì)象對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)溝通的期望值。 5、五個(gè)避免。避免強(qiáng)求患者即時(shí)接受，避免使用刺激語(yǔ)言和詞語(yǔ)，避免使用患者

39、不懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯，避免強(qiáng)求改變患者觀點(diǎn)和避免壓抑患者情緒。 6、六種方式。預(yù)防為主的針對(duì)性溝通，互換對(duì)象溝通，集體溝通，書面溝通，協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通和實(shí)物對(duì)照形象比喻溝通。 21 手術(shù)安全核查制度 一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 五、實(shí)

40、施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 （一）麻醉實(shí)施前。三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （二）手術(shù)開始前。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （三）患者離開手術(shù)室前。三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確

41、認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。 22 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 七、術(shù)中用藥、輸血的核查。由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)

42、督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 七、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。 23 危急值報(bào)告制度 1、醫(yī)技檢驗(yàn)科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)，檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并做好“危急值”報(bào)告登記。。 2、醫(yī)技、檢驗(yàn)科按危急值登記要求詳細(xì)記錄患者姓名、門診號(hào)（或住院號(hào)、科室、床號(hào)）、出報(bào)告時(shí)間、檢查（驗(yàn)）結(jié)果（包括記錄重復(fù)檢測(cè)結(jié)果）、向臨床報(bào)告時(shí)間、報(bào)告接收人員姓名和檢查（驗(yàn)）人員姓

43、名等。。 3、對(duì)于首次出現(xiàn)危機(jī)值的病人，操作者應(yīng)及時(shí)與臨床聯(lián)系并告知檢查（驗(yàn)）結(jié)果及檢查（驗(yàn)）人員姓名等。 4、臨床科室人員在接到“危急值”報(bào)告電話后，主班或值班護(hù)士應(yīng)及時(shí)向主管或值班醫(yī)生報(bào)告，并將“危急值”信息、接收危急值時(shí)間、接收護(hù)士姓名、接收醫(yī)生姓名、醫(yī)生接收時(shí)間詳細(xì)、規(guī)范登記在《危急值報(bào)告登記本》。。 5、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)關(guān)注檢查或標(biāo)本留取情況。必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。。 6、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措

44、施并及時(shí)在《危急值報(bào)告登記本》上簽字，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任。事后應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。 24抗菌藥物分級(jí)管理制度 一、醫(yī)院實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級(jí)。 （一）非限制使用級(jí)抗菌藥物。 （二）限制使用級(jí)抗菌藥物。 （三）特殊使用級(jí)抗菌藥物。 二、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。 三、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)師和藥師

45、進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格 四、臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。 五、緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)過會(huì)診同意，授予治療時(shí)間段范圍內(nèi)的使用權(quán)（包括使用藥品名稱、使用數(shù)量等）。 六、醫(yī)院當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過20%）。 七、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。 1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限 2、處方審核系統(tǒng) 3、i類清潔切口（

46、特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對(duì)i類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過30%。 4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。 25 第二篇：醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度目錄 1、首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、疑難危重病例討論制度 4、會(huì)診制度 5、危急重病人搶救制度 6、手術(shù)分級(jí)分類管理制度 7、術(shù)前討論制度 8、死亡病例討論制度 9、查對(duì)制度 10、病歷書寫與管理制度 11、值班交接班制度 12、分級(jí)護(hù)理制度 13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 14、危急值報(bào)告工作制度 15、抗菌藥物分級(jí)管理制度 16、手術(shù)

47、安全核查制度 17、臨床用血審核制度 18、信息安全管理制度 首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制 一、醫(yī)師在接待患者就診時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹，認(rèn)真檢查，規(guī)范、妥善處置，認(rèn)真準(zhǔn)確、客觀書寫病歷。對(duì)患者診斷處置措施以及患者提出的問題，應(yīng)作必要可信的告知和解釋，不得推諉拖延。 二、門診首診醫(yī)師在接待急危患者而病情又不允許轉(zhuǎn)送急診科時(shí)，應(yīng)立即就地組織搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、相關(guān)科室部門報(bào)告，協(xié)助搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科或收入病房治療。 三、對(duì)病情復(fù)雜不能明確診斷的患者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，共同協(xié)商，妥善處置。經(jīng)會(huì)診確屬其他科室的患者，首診科室應(yīng)作必要的處置后，轉(zhuǎn)科檢查治療。 四、對(duì)經(jīng)

48、檢查確屬錯(cuò)掛號(hào)的不屬本科診治范圍的患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者作必要的處置和解釋后，轉(zhuǎn)相應(yīng)科室。 五、對(duì)錯(cuò)收科室的住院患者，首診科室應(yīng)在細(xì)致檢查及必要的處置后，邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，經(jīng)會(huì)診確屬錯(cuò)收的，會(huì)診科室同意轉(zhuǎn)科后，首診科室應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診并護(hù)送病員至相關(guān)科室。首診科室在會(huì)診和轉(zhuǎn)診期間，應(yīng)保證有效治療措施，不得延誤、拖延治療。 六、首診科室、首診醫(yī)師在對(duì)急危重癥病員進(jìn)行必須的輔助檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)診期間，就給予積極必要治療措施，不得延誤治療搶救，檢查，轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送至相關(guān)科室，轉(zhuǎn)診病人應(yīng)當(dāng)面交接，經(jīng)接診后方可離去。 七、急診科醫(yī)師接診急危重癥患者，應(yīng)突出“急”字，首診醫(yī)師查體應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，抓住

49、重點(diǎn)，迅速作出初步診斷，盡快給予必須的、有效可行的救治措施，并迅速向上級(jí)醫(yī)師、醫(yī)院有關(guān)部門匯報(bào)。涉及多科疾病的應(yīng)迅速邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，經(jīng)會(huì)診后以某科疾病為主，由某科主持救治，其他科室協(xié)助。待病情穩(wěn)定許可進(jìn)行必須的檢查或收住病房，應(yīng)通知科室做好接診準(zhǔn)備，并由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，其間不得終斷救治措施。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 二、、科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項(xiàng)工作。每周必須查房1—2次，出?？崎T診1—2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對(duì)新入院的病人必須在72小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療意見。

50、 三、主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每周查房2—3次，及時(shí)查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對(duì)于新入院的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)做出診斷及治療方案。根據(jù)本科的實(shí)際，每周可安排出專科門診1—2次。 四、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對(duì)所管的病人至少查房2次。及時(shí)查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對(duì)于新入院病人，必須在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。 疑難危重病例討論制度 一、臨床病例討論 1.醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期

51、的臨床病例討論會(huì)。凡死亡的病例必須做病例討論。 2.臨床病例討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行。 3.每次臨床病例討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 4.開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、中西醫(yī)診斷、治療等方面的問題并提出中西醫(yī)分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 5.臨床病例講座會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 二、出院病例討論 1.各科室定期舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查（每月1—2次）。 2.出院病例討論會(huì)可按科

52、舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 23.出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏；②是否按規(guī)律順序排列；③確定出院診斷和治療結(jié)果；④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4.一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無(wú)醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。 三、疑難病例討論會(huì) 凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 會(huì)診制度 一、院內(nèi)會(huì)診 1.凡遇疑難病例，以及涉及他科病情時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 2.急診會(huì)診。被邀請(qǐng)人員必須在1

53、0分鐘內(nèi)到位。 3.科內(nèi)會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 4.科間會(huì)診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄，提出診斷及處理意見。會(huì)診醫(yī)師解決問題有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 5.門診疑難病例，需會(huì)診時(shí)，首診醫(yī)生先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)生會(huì)診，由上級(jí)醫(yī)師決定。若疾病與本科無(wú)關(guān)，可介紹他科會(huì)診。 二、請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診 1.在診療過程中，根據(jù)患者病情需要或患者要求等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師（上級(jí)醫(yī)院專家教授）會(huì)診時(shí)，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會(huì)診原因、費(fèi)用等情況，征得患者及家屬同意并簽字。 2.申請(qǐng)會(huì)診科室，

54、填寫《院外會(huì)診申請(qǐng)單》報(bào)醫(yī)務(wù)科，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)、任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況。 3.醫(yī)務(wù)科審批后向會(huì)診單位發(fā)出書面邀請(qǐng)函。必要時(shí)電話聯(lián)系。 4.會(huì)診費(fèi)用由患者或患者通過醫(yī)院向會(huì)診單位統(tǒng)一支付。 三、本院醫(yī)師外出會(huì)診 1.醫(yī)院接到基層醫(yī)院或其他醫(yī)院會(huì)診邀請(qǐng)后，醫(yī)療部根據(jù)需要選派有資質(zhì)的醫(yī)師參與會(huì)診，必須在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，并且選派的醫(yī)師不能超出執(zhí)業(yè)范圍。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。任何醫(yī)師不得個(gè)人擅自外出會(huì)診或手術(shù)等。 2.會(huì)診醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳

55、細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫會(huì)診記錄。 3.會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。 4.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)單位，并終止會(huì)診。 5.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜救治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備救治條件的醫(yī)療單位診治。 6.會(huì)診醫(yī)師不得超出執(zhí)業(yè)范圍會(huì)診。 7.會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科主任和醫(yī)務(wù)科（書面材料包括病人一般情況、病史摘要、檢查、診斷及處理意見等

56、）。 8.如果因條件所限不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療單位。 9.會(huì)診收費(fèi)按照陜價(jià)費(fèi)發(fā)l___）___號(hào)《陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理暫行辦法》之規(guī)定收取。 危重病人搶救制度 一、危重病人搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和責(zé)任（或值班）護(hù)士組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真、分工協(xié)作。 二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、迅速予以解決。 3一切搶救工作要做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。 三、醫(yī)護(hù)要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。 四、交接班時(shí)

57、，必須進(jìn)行床旁交接，詳細(xì)交接當(dāng)前診斷、治療及注意事項(xiàng)等情況。 五、各種急救藥品的安瓿、輸液、輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便查對(duì)。 六、搶救藥品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持清潔。 七、科室進(jìn)行危重病人搶救應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危通知書一式二份，交病人或家屬一份，另一份保存在住院病歷中。 手術(shù)分級(jí)管理制度 第一章總則 第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。

58、 第二條 本辦法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或治療措施。 第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。手術(shù)分級(jí)管理目錄由衛(wèi)生部另行制定。第四條 本辦法適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)管理工作。 第五條 衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理?？h級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作的監(jiān)督管理。 第二章 手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理 第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理工作制度，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作。第七條 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易

59、程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展與機(jī)構(gòu)級(jí)別和登記的診療科目相符的手術(shù)。第九條 三級(jí)醫(yī)院可以開展各級(jí)手術(shù)，重點(diǎn)開展 三、四級(jí)手術(shù)。 第十條 二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)開展 二、三級(jí)手術(shù)。作為區(qū)域性醫(yī)療中心的二級(jí)甲等醫(yī)院如具備開展甲級(jí)手術(shù)的必要條件（包括場(chǎng)地、人員、設(shè)備等）的，經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，可以開展部分四級(jí)手術(shù)。登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如

60、開展與其診療科目相適應(yīng)的四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展。 第十一條 一級(jí)醫(yī)院（含衛(wèi)生院）可以開展一級(jí)手術(shù)。具備麻醉科設(shè)置，并擁有性能良好的急診搶救設(shè)備的一級(jí)甲等綜合醫(yī)院，如開展與其診療科目相適應(yīng)的二級(jí)手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并向地市級(jí)衛(wèi)生行政部門備案后方可開展。 第十二條 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、中小學(xué)衛(wèi)生保健所、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）、醫(yī)務(wù)室等，除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血或小傷口處置及其他省級(jí)衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，一律不得開展一級(jí)及以上級(jí)別的手術(shù)。 第十三條 擇期手術(shù)

61、患者，若需要全身麻醉（含基礎(chǔ)麻醉）或需要輸血的手術(shù)，其手術(shù)級(jí)別提升一級(jí)。若麻醉前評(píng)估（asa）Ⅲ級(jí)（含Ⅲ級(jí)）以上，且需要全身麻醉支持，手術(shù)應(yīng)在三級(jí)醫(yī)院或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)可開展部分四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目的二級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施。 第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全手術(shù)準(zhǔn)入制度和審批流程，保障醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)手術(shù)類別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實(shí)際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能，經(jīng)過專家組 4臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核后，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。 第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期評(píng)價(jià)醫(yī)師技術(shù)能力，適時(shí)調(diào)整醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并納入醫(yī)師技術(shù)檔案管理。第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展涉及第三類和第二類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目

62、的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)依照相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行申報(bào)。 第十八條 需要非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)師實(shí)施或參與手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部及本地區(qū)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十九條 手術(shù)中術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé)不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到如發(fā)生意外臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外（如暈倒等情況），由在場(chǎng)的最高職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。 第二十條 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度防止差錯(cuò)事故?？p合前術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)

63、野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。 第二十一條 登記有重癥醫(yī)學(xué)科診療科目的二級(jí)綜合醫(yī)院，遇有急危重癥患者確需行急診手術(shù)以挽救生命時(shí)，可以開展四級(jí)手術(shù)，并做好以下工作： （一）自覺維護(hù)患者合法權(quán)益，認(rèn)真履行知情同意的相關(guān)程序； （二）請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行急會(huì)診； （三）手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，向該院的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。第三章監(jiān)督管理 第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門不予醫(yī)療技術(shù)登記；已經(jīng)準(zhǔn)予登記的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)撤銷醫(yī)療技術(shù)登記： （一）超出登記的診療科目范圍的； （二）未通過手術(shù)項(xiàng)目專家組臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核的； （

64、三）在手術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核過程中弄虛作假的； （四）雖通過審核，但由于人員、設(shè)備及場(chǎng)地等變化不再具備開展某項(xiàng)手術(shù)條件的。 第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)立即責(zé)令其改正；造成嚴(yán)重后果的，依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人責(zé)任： （一）開展衛(wèi)生行政部門廢除或者禁止的手術(shù)項(xiàng)目的； （二）未經(jīng)衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入擅自開展第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)中的手術(shù)項(xiàng)目的； （三）擅自開展衛(wèi)生行政部門明確要求立即停止的手術(shù)項(xiàng)目的； （四）擅自開展應(yīng)當(dāng)申報(bào)并獲準(zhǔn)入方能開展的其他手術(shù)項(xiàng)目的； （五）違反衛(wèi)生行政部門其他相關(guān)規(guī)定的。 術(shù)前討論制度 1、凡手術(shù)難度大、復(fù)雜

65、、多科、新開展手術(shù)、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請(qǐng)科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。一般手術(shù)的術(shù)前討論可以在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行。首次討論難以確定合適的治療方案者可進(jìn)行多次討論。 2、討論前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)填寫術(shù)前討論申請(qǐng)單交科主任。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。 3、術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和負(fù)責(zé)護(hù)士必須

66、參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級(jí)手術(shù)及重點(diǎn)保健對(duì)象手術(shù)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。 4、術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論中有重 5點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外情況及對(duì)策、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對(duì)性意見和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及防范應(yīng)急預(yù)案。 5、經(jīng)管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容和結(jié)論性意見記錄在病程記錄中?？剖遥ǎㄐg(shù)前討論記錄本））由科主任指定人員記錄。要與病歷記錄相符。 死亡病例討論制度 一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，