《侵權(quán)責(zé)任法》解析與醫(yī)療事故防范.ppt

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1,《侵權(quán)責(zé)任法》解析 與醫(yī)療事故防范,大冶市第二人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,2,侵權(quán)責(zé)任法,中華人民共和國(guó)主席令 第二十一號(hào) 《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》已由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議于２００９年１２月２６日通過，現(xiàn)予公布，自２０１０年７月１日起施行。 中華人民共和國(guó)主席 胡錦濤 ２００９年１２月２６日,3,侵權(quán)責(zé)任法,《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》共十二章92條，其中第七章《醫(yī)療損害責(zé)任》共十一個(gè)條款，有實(shí)際意義的十條，十一條中涉及到知情同意的有二條，涉及到病歷管理的有三條。其中對(duì)賠償原則、醫(yī)方需履行的義務(wù)、病歷管理、復(fù)制原則以及不得過度檢查等方面都給予了明確的規(guī)定?！夺t(yī)療損害責(zé)任》這十一個(gè)條規(guī)定相互間既有聯(lián)系又有區(qū)別，雖有不盡人意之處，但是與現(xiàn)行的法律法規(guī)并不矛盾，是相關(guān)法律的延伸及深化。我們應(yīng)當(dāng)將其與相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定聯(lián)系起來看，正確理解。,4,侵權(quán)責(zé)任法,2010年6月29日上午衛(wèi)生部召開全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)施《侵權(quán)責(zé)任法》電話電視會(huì)議，醫(yī)管司張宗久司長(zhǎng)主持會(huì)議，馬曉偉副部長(zhǎng)作了重要指示，要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到《侵權(quán)責(zé)任法》的重要意義，特別是第七章，從醫(yī)療實(shí)際出發(fā)作出了明確的規(guī)定，并從立法理念、規(guī)范醫(yī)療行為、歸責(zé)原則、保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益四個(gè)方面進(jìn)行了闡述。,5,侵權(quán)責(zé)任法,馬曉偉部長(zhǎng)分析了當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)，要求加強(qiáng)診療規(guī)范、指南的學(xué)習(xí)；落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法，妥善處理醫(yī)療糾紛；落實(shí)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，創(chuàng)建平安醫(yī)院；加強(qiáng)與媒體的監(jiān)督與溝通；醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與《侵權(quán)責(zé)任法》要緊密聯(lián)系起來。要求各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一思想，加強(qiáng)《侵權(quán)責(zé)任法》的學(xué)習(xí)正確理解。提出七點(diǎn)要求：,6,侵權(quán)責(zé)任法,1、認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》； 2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，落實(shí)醫(yī)院管理的核心制度； 3、加快公立醫(yī)院的改革，提高醫(yī)院的醫(yī)療水平； 4、抓住機(jī)遇、乘勢(shì)而上，全面落實(shí)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制； 5、加快建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)療糾紛）制度； 6、確實(shí)做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作； 7、創(chuàng)建平安醫(yī)院，建立健全醫(yī)療事故防范體系。,7,《侵權(quán)責(zé)任法》第七章 醫(yī)療損害責(zé)任,第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,8,,第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 第五十九條 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)模t(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。,9,,第六十條 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,10,,第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 第六十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。,11,通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)明確的內(nèi)容,一、明確了三種情形 過錯(cuò)原則 二、明確了四個(gè)方面 賠償原則 三、明確了三種情形 不予賠償?shù)脑瓌t 四、明確了醫(yī)方需履行的告知義務(wù) 五、明確了緊急情況下醫(yī)方需履行救治義務(wù) 六、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷 七、明確了病歷管理、復(fù)制原則 八、明確醫(yī)方保密義務(wù) 九、明確了醫(yī)方不得過度檢查 十、再次重申了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受法律保護(hù),12,侵權(quán)責(zé)任法,一、明確了三種情形過錯(cuò)原則： 第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,13,侵權(quán)責(zé)任法,醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任的一種類型，確定醫(yī)療損害責(zé)任的首要問題，就是確定醫(yī)療損害責(zé)任適用何種歸責(zé)原則。醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用過錯(cuò)責(zé)任原則，其核心是沒有醫(yī)療過失醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有責(zé)任。在過錯(cuò)責(zé)任原則情況下，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成是四個(gè)要件：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系、主觀過錯(cuò)，總體上，四個(gè)要件的舉證責(zé)任由原告人承擔(dān)，即“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證” 。,14,侵權(quán)責(zé)任法,有專家學(xué)者將醫(yī)療損害責(zé)任分為： 違反告知義務(wù) 適用過錯(cuò)推定責(zé)任原則； 醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任 適用歸責(zé)原則適用有條件的過錯(cuò)推定原則； 醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任 適用歸責(zé)原則適用無(wú)過錯(cuò)責(zé)任原則。,15,侵權(quán)責(zé)任法,所謂過錯(cuò)：過錯(cuò)的基本形式是故意和過失。比較各國(guó)的司法實(shí)踐，大多數(shù)國(guó)家均采取客觀標(biāo)準(zhǔn)來認(rèn)定行為人的過失，即把行為人的行為與一個(gè)虛擬的標(biāo)準(zhǔn)的行為進(jìn)行比較，進(jìn)而認(rèn)定行為人有無(wú)過失。也就是說，若一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)置身于行為人當(dāng)時(shí)的環(huán)境中，不會(huì)象本行為人那樣行為，則本行為人就存在過失?？梢姡陀^標(biāo)準(zhǔn)在認(rèn)定過失方面的合理性取決于這一標(biāo)準(zhǔn)本身的合理性。 （胡曉翔）,16,侵權(quán)責(zé)任法,“過失”的定義： 《辭海》解釋：應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見或雖已預(yù)見，但是輕信能夠避免，以致發(fā)生了危害后果的，叫過失。因而構(gòu)成犯罪的，是過失犯罪，過失犯罪，法律有規(guī)定的才負(fù)刑事責(zé)任。 《現(xiàn)代漢語(yǔ)詞典》解釋：因疏忽而犯的錯(cuò)誤。 “醫(yī)療過失行為”即： 醫(yī)護(hù)人員在診療護(hù)理過程中應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為（正常醫(yī)療行為除外如：手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療、合理的藥物治療）可能發(fā)生危害患者的結(jié)果，因?yàn)橹饔^上的疏忽大意而沒有預(yù)見或雖已預(yù)見，但是未采取防范措施，輕信能夠避免，以致發(fā)生了不良后果。,17,侵權(quán)責(zé)任法,推定過錯(cuò)原則，應(yīng)嚴(yán)格設(shè)定前提 ，《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)定的前提既有原則性的，也有具體的內(nèi)容，58條（一）就是原則性的，本條款涉及的范圍較廣，其實(shí)與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條是相同的“……是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。”然而衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范究竟有多少，幾乎無(wú)人講清。,18,侵權(quán)責(zé)任法,其實(shí)58條（二）（三）所表述的情形均違反法規(guī)及部門規(guī)章的禁止性規(guī)定。 為什么單獨(dú)列舉出來，因?yàn)檫@是一個(gè)普遍存在的問題。在鑒定實(shí)踐中幾乎患者都提出病歷不真實(shí)。 客觀上講“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料?！睘榈氖鞘裁?？無(wú)非是掩蓋事件真相。,19,侵權(quán)責(zé)任法,《侵權(quán)責(zé)任法》雖然在形式上沒有明確舉證責(zé)任倒置，但是患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要存在第58條所列舉的三種情形，既推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，顯然舉證責(zé)任倒置沒有被廢止。 那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要舉證自己不存在過錯(cuò)，或者需舉證存在的過錯(cuò)與患者“傷害后果”之間不存在因果關(guān)系。 本條款雖然沒有明確存在過錯(cuò)就一定要賠償，但是根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行司法實(shí)踐“過錯(cuò)賠償原則”，實(shí)際上為賠償打下了伏筆。,20,侵權(quán)責(zé)任法,二、明確了四個(gè)方面賠償原則： 1、過錯(cuò)賠償 第54條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 根據(jù)第54條的規(guī)定，那么第58條所列舉的三種情形就列入賠償?shù)姆懂?，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠舉證自己的過錯(cuò)與患者“損害后果”之間沒有因果關(guān)系。,21,侵權(quán)責(zé)任法,然而醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系有時(shí)是很難區(qū)分的一種因果關(guān)系。一般情況下，規(guī)范的醫(yī)療行為會(huì)有一個(gè)較好的醫(yī)療后果（具有普遍意義），但是并非所有規(guī)范的醫(yī)療行為都會(huì)有滿意的效果（矛盾的特殊性）。 我們不僅需要研究普遍意義的因果關(guān)系，也要研究特殊意義的因果關(guān)系。,22,侵權(quán)責(zé)任法,違反醫(yī)療規(guī)范過失行為的三種后果： 1.直接導(dǎo)致患者的損害后果； 2.間接導(dǎo)致患者損害后果的發(fā)生； 3.也可能根本就與患者的損害后果無(wú)因果關(guān)系。從而產(chǎn)生三種法律后果 ①構(gòu)成醫(yī)療事故（后果須達(dá)到《分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的等級(jí)）； ②可能構(gòu)成醫(yī)療事故； ③不構(gòu)成醫(yī)療事故。 規(guī)范的醫(yī)療行為，但是療效不滿意則是天天都發(fā)生的，原因也是多方面的。,23,侵權(quán)責(zé)任法,在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定實(shí)踐中因誤診導(dǎo)致的爭(zhēng)議，雖然沒有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但占據(jù)了很大的比例。不規(guī)范的診療行為可能導(dǎo)致誤診，例如一患者上呼吸道感染、咯血，接診醫(yī)師沒有進(jìn)一步排查，僅憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是老慢支，進(jìn)行抗感染治療無(wú)好轉(zhuǎn)，三個(gè)月后被查出系肺癌，患者認(rèn)為延誤了所謂“最佳”治療時(shí)機(jī)，“損害后果”應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。如果該接診醫(yī)師規(guī)范了診療行為，該做的檢查做了，仍然不能確診患者是肺癌，繼續(xù)按照抗感染治療，所謂的“損害后果”究竟應(yīng)當(dāng)誰(shuí)來承擔(dān)，客觀上講規(guī)范的診療行為也不能杜絕誤診的發(fā)生。,24,侵權(quán)責(zé)任法,誤診是否就等同于過失？誤診是否就一定導(dǎo)致“損害后果”的發(fā)生？不能一概而論，應(yīng)當(dāng)具體問題具體分析，一般來講這種所謂的“損害后果”是患者自身存在的，只不過是早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)現(xiàn)而已。《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后，告誡廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)做的基本檢查一定要做；有意義可選擇的檢查在知情同意的情況下做；不必要的檢查千萬(wàn)別做，萬(wàn)萬(wàn)不可憑著老經(jīng)驗(yàn)下診斷。,25,侵權(quán)責(zé)任法,三、明確了三種情形不予賠償?shù)脑瓌t 第60條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,26,侵權(quán)責(zé)任法,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條規(guī)定： 下列情形之一的不屬于醫(yī)療事故： 1、緊急情況下?lián)尵壬扇【o急措施造成不良后果的； 2、病情異常、體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外； 3、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)條件無(wú)法預(yù)料或防范的不良后果；,27,侵權(quán)責(zé)任法,4、無(wú)過錯(cuò)輸血造成不良后果的； 5、因患方延誤診療導(dǎo)致不良后果的； 6、因不可抗力造成不良后果的。 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定：“……不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！憋@然這一規(guī)定與《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定相悖。當(dāng)法規(guī)與法律相悖時(shí)，應(yīng)當(dāng)服從上位法，這是法律適用原則。,28,侵權(quán)責(zé)任法,患方不配合治療，但是醫(yī)方有過錯(cuò)。如何理解第60條中：“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；……前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！?患方不配合顯然錯(cuò)不在醫(yī)方，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)究竟在哪里？似乎很矛盾讓人看不懂，其實(shí)這里又給醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)了一個(gè)套，為第55條規(guī)定的實(shí)施打下伏筆。,29,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,四、明確了醫(yī)方需履行的告知義務(wù) 第55條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 本條款對(duì)實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療以及告知內(nèi)容作出了明確規(guī)定。,30,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,知情同意原則是臨床上處理醫(yī)患關(guān)系的基本倫理準(zhǔn)則之一，其基本內(nèi)容是，臨床醫(yī)師在為病人作出診斷和治療方案后，必須向病人提供包括診斷結(jié)論、治療決策、病情預(yù)后及診治費(fèi)用等方面真實(shí)、充分的信息，尤其是診療方案的性質(zhì)、作用、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、不可預(yù)測(cè)的意外及其他可供選擇的診療方案及其利弊等信息，使病人或家屬經(jīng)深思熟慮自主作出選擇，并以相應(yīng)方式表達(dá)其接受或拒絕此種診療方案的意愿和承諾；在得到患方明確承諾后，才可最終確定和實(shí)施由其確認(rèn)的診治方案。,31,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果?！?《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所述的“如實(shí)”至少包含“真實(shí)”和“完整”兩層含義。,32,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,“真實(shí)”的歧義不多容易做到，而如何落實(shí)告知的“完整”則是很難做到的，就必須事先明確一個(gè)范圍、界限，否則，就必定會(huì)產(chǎn)生無(wú)謂的爭(zhēng)端。任何手術(shù)、特殊檢查、特殊治療都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，不如實(shí)告知不行，一旦如實(shí)告知，患者就有可能放棄手術(shù)、檢查和治療，不可避免地對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，因此告知的技巧、藝術(shù)顯得極為重要。,33,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,2010年1月22日衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》第十條 ： 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。,34,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。,35,醫(yī)患溝通的時(shí)機(jī),患者住院期間，醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時(shí)溝通 （1）患者病情變化時(shí)； （2）有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前； （3）變更主要治療方案時(shí)； （4）貴 重藥品使用前； （5）發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)； （6）危、急、重癥患者疾病變化時(shí)； （7）術(shù)前和術(shù)中改變術(shù)式時(shí)； （8）麻醉前（應(yīng)由麻醉師完成）； （9）輸血或使用血液制品前 (10）對(duì)醫(yī)?；颊卟捎冕t(yī)保以外的診療或藥品前,36,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,例如：病危病重通知書 特殊檢查診療同意書 術(shù)前同意書 麻醉前同意書 輸血同意書 授權(quán)委托書,37,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,關(guān)于告知是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，由于醫(yī)患之間知識(shí)、信息不對(duì)稱，明明白紙黑字寫的很清楚，患方硬是說不懂，沒有如實(shí)告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不詳，這里提示我們?cè)谠O(shè)計(jì)知情同意書時(shí)，文字及語(yǔ)言表述一定要通俗易懂，告知的時(shí)間一定要充分，必須取得其書面同意。在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)性醫(yī)療原則，盡量避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。,38,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,因此，告知主體要合格；告知時(shí)間要夠；告知藝術(shù)體現(xiàn)；告知記錄到位；只寫“后果自負(fù)”等于沒有告知。醫(yī)生應(yīng)寫明：“因?yàn)閼岩苫颊哂锌赡苁悄衬巢∽?，建議采用某某檢查或治療，因患方拒絕，可能會(huì)影響疾病的明確診斷，延誤治療，由此而引起病情發(fā)展惡化甚至死亡及無(wú)法詳盡的其他可能出現(xiàn)的不良后果?；挤揭勋@知并清楚所作決定有可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果?！?（劉三源）,39,侵權(quán)責(zé)任法 告知與知情同意,我們以上僅從醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須履行的告知義務(wù)這個(gè)側(cè)面來談醫(yī)患溝通問題，其實(shí)在診療活動(dòng)中，所謂溝通不僅僅是醫(yī)患溝通，還須加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)之間、醫(yī)護(hù)之間的溝通，以及科室之間、醫(yī)院之間的溝通，將醫(yī)患糾紛消滅在萌芽狀態(tài)之中。,40,侵權(quán)責(zé)任法,五、明確了醫(yī)方需履行救治義務(wù) 第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。 實(shí)際上賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下“經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！钡臋?quán)力。從另外一個(gè)側(cè)面來講，法律賦予了醫(yī)療具有強(qiáng)制力這一說。 知情同意簽字是必須履行的法定程序，但在緊急情況下醫(yī)療具有強(qiáng)制力--北京朝陽(yáng)醫(yī)院產(chǎn)婦事件。,41,侵權(quán)責(zé)任法,什么為未盡應(yīng)盡義務(wù)造成損害需賠償（第57條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。） 我們通常講醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行五項(xiàng)基本義務(wù)即：救治、檢查、轉(zhuǎn)移、告知、注意義務(wù)。這五項(xiàng)義務(wù)也是法定義務(wù)，其目的是為了確保患者的安全。,42,侵權(quán)責(zé)任法,如何界定當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，在09年10月19日《侵權(quán)責(zé)任法》（草案）中第57條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的注意義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員未盡到該項(xiàng)義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。,43,侵權(quán)責(zé)任法,就我國(guó)醫(yī)療水平而言，大體分為幾個(gè)層次，北京、上海為第一層次，武漢 、廣州、南京、成都等中心城市為第二層次，內(nèi)地省會(huì)城市為第三層次；還有第四、第五、第六等層次。醫(yī)療水平發(fā)展的不均衡，最終體現(xiàn)在醫(yī)生的診療水平上。就本地區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平來講，也是很難用一把尺子來衡量，因此在界定當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)時(shí)就需要根據(jù)同級(jí)（醫(yī)院級(jí)別）、同等（ 醫(yī)生職稱）、同地區(qū)的原則來衡量。,44,侵權(quán)責(zé)任法,那么如何認(rèn)定當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)？就本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，省人民醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附院代表了綜合性醫(yī)院最高醫(yī)療水平，省、市中醫(yī)、婦幼、兒童、口腔等專科醫(yī)院又代表了?？漆t(yī)院最高醫(yī)療水平，對(duì)他們應(yīng)當(dāng)履行的相應(yīng)的診療義務(wù)就應(yīng)當(dāng)采用中等偏上的原則。 而對(duì)于基層一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的要求，應(yīng)當(dāng)采取中等偏下的原則。但是即使是一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)的設(shè)備、人員、技術(shù)相距甚遠(yuǎn)。如何判斷---頭痛,45,侵權(quán)責(zé)任法,基本標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒布的《三基》訓(xùn)練指南則是各級(jí)各類醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中必須遵循的原則，這就是判斷當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。因此加強(qiáng)規(guī)范學(xué)習(xí)是非常必要的。,46,侵權(quán)責(zé)任法,衛(wèi)生部近年發(fā)布了系列技術(shù)準(zhǔn)入文件，將醫(yī)療技術(shù)分為一、二、三類技術(shù)，其中二類技術(shù)必須由省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，三類技術(shù)由國(guó)家衛(wèi)生部審批，一般來講，基層一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能開展一類診療技術(shù)，但是，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（衛(wèi)生服務(wù)中心）早已開展二類以上診療技術(shù)，開展二類技術(shù)一是要有合格的設(shè)備，二是要有相應(yīng)技術(shù)職稱的醫(yī)師，三是要有合法的資質(zhì)。如果按照衛(wèi)生部部門規(guī)章的規(guī)定來講，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展二類以上技術(shù)即違反部門規(guī)章。,47,侵權(quán)責(zé)任法,根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》58條規(guī)定，違反部門規(guī)定則推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。那么我們已經(jīng)開展了二類診療技術(shù)的單位怎么辦？應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向省級(jí)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)，要求按照老人老辦法的原則，作為歷史遺留問題辦理，即規(guī)范未頒布前醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開展的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)規(guī)范其診療行為，符合條件的，允許其存在，取得開展該項(xiàng)目的合法資質(zhì)。,48,侵權(quán)責(zé)任法,我們來了解一個(gè)案例；如何正確理解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科目。在衛(wèi)生監(jiān)督所執(zhí)法檢查時(shí)，經(jīng)常給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出違規(guī)的整改意見，如：某基層醫(yī)院沒有婦產(chǎn)科計(jì)劃生育四項(xiàng)手術(shù)證書，接診了一位因胃部不適年青女性患者，接診醫(yī)師懷疑其可能系宮外孕，開具了HCG檢查，結(jié)果表明患者系早早孕，患者要求做人流，該院接診醫(yī)師將其轉(zhuǎn)至具有合法資質(zhì)的醫(yī)院，衛(wèi)監(jiān)所認(rèn)為該院超范圍執(zhí)業(yè)，要求其整改，該院不能理解也無(wú)抗辯理由。其實(shí)該院診療行為是符合規(guī)范流程的，衛(wèi)監(jiān)所執(zhí)法有誤。首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒診，懷疑患者早早孕是接診醫(yī)師必須履行的注意義務(wù)，進(jìn)行HCG檢查,49,侵權(quán)責(zé)任法,是進(jìn)行鑒別診斷，因?yàn)閷m外孕的臨床癥狀伴有嘔吐，萬(wàn)一是宮外孕不及時(shí)處置患者將會(huì)發(fā)生醫(yī)療意外甚至死亡，因此接診醫(yī)師開具該項(xiàng)檢查是非常必要的，醫(yī)方履行了檢查義務(wù)，接診醫(yī)師及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至具有人流合法資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，履行了轉(zhuǎn)移義務(wù)，是對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，因此醫(yī)方不存在超范圍執(zhí)業(yè)的問題。特別需要提醒的是不要將看不了的病人放在自己手上，及時(shí)履行轉(zhuǎn)移義務(wù)。 反之該院如果對(duì)患者實(shí)施了人流手術(shù)，則系超范圍執(zhí)業(yè)，存在過錯(cuò)，告誡大家不要開展執(zhí)業(yè)范圍以外的診療科目。,50,侵權(quán)責(zé)任法,六、藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害需賠償?shù)?，可由生產(chǎn)、提供者承擔(dān)。 第59條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。,51,侵權(quán)責(zé)任法,《產(chǎn)品質(zhì)量法》30條規(guī)定：“銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。” 《民法通則》所規(guī)定的“產(chǎn)品質(zhì)量不合格”即為有過錯(cuò)。因此產(chǎn)品缺陷致害是一種過錯(cuò)歸責(zé)，無(wú)論產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者主觀上有無(wú)過錯(cuò)，只要產(chǎn)品存在缺陷致使患者傷害后果，均不能免責(zé)。 《刑法》145條規(guī)定對(duì)生產(chǎn)不合格醫(yī)療產(chǎn)品對(duì)人體健康造成嚴(yán)重危害的承擔(dān)刑事責(zé)任.,52,侵權(quán)責(zé)任法《產(chǎn)品質(zhì)量法》,第四十一條 因產(chǎn)品存在缺陷造成他人損害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第四十二條 因銷售者的過錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷，造成他人損害的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 銷售者不能指明缺陷產(chǎn)品的生產(chǎn)者也不能指明缺陷產(chǎn)品的供貨者的，銷售者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第四十三條 因產(chǎn)品存在缺陷造成損害的，被侵權(quán)人可以向產(chǎn)品的生產(chǎn)者請(qǐng)求賠償，也可以向產(chǎn)品的銷售者請(qǐng)求賠償。產(chǎn)品缺陷由生產(chǎn)者造成的，銷售者賠償后，有權(quán)向生產(chǎn)者追償。 因銷售者的過錯(cuò)使產(chǎn)品存在缺陷的，生產(chǎn)者賠償后，有權(quán)向銷售者追償。 第四十七條 明知產(chǎn)品存在缺陷仍然生產(chǎn)、銷售，造成他人死亡或者健康嚴(yán)重?fù)p害的，被侵權(quán)人有權(quán)請(qǐng)求相應(yīng)的懲罰性賠償。,53,侵權(quán)責(zé)任法,縱觀《侵權(quán)責(zé)任法》與《產(chǎn)品質(zhì)量法》相互之間是不矛盾的。 我國(guó)《產(chǎn)品質(zhì)量法》對(duì)產(chǎn)品的生產(chǎn)者、銷售者分別規(guī)定了不同的歸責(zé)原則，對(duì)于生產(chǎn)者實(shí)行的是嚴(yán)格責(zé)任原則，而對(duì)銷售者實(shí)行的是過錯(cuò)推定責(zé)任，這是我國(guó)司法實(shí)踐中對(duì)產(chǎn)品責(zé)任歸責(zé)原則科學(xué)的規(guī)定。,54,侵權(quán)責(zé)任法,嚴(yán)格責(zé)任:即仍然允許加害人提出特定的抗辯理由以求免責(zé)，嚴(yán)格責(zé)任保持了法律責(zé)任的懲罰、教育功能，同時(shí)也及時(shí)彌補(bǔ)了受害人的損失，在受害人與加害人之間合理分配損害責(zé)任。 過錯(cuò)推定責(zé)任為客觀歸責(zé)，一旦被告的行為或物件致人損害，即被確定要承擔(dān)責(zé)任，并且承擔(dān)舉證責(zé)任。,55,侵權(quán)責(zé)任法,醫(yī)療糾紛中最為常見的是患者骨折后使用鋼板釘子固定，因鋼板、釘子斷裂、骨折不愈合，或者畸形愈合,最終傷殘。我們?nèi)绾卫迩遑?zé)任？首先鋼板生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)對(duì)鋼板生產(chǎn)資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量舉證，如果因產(chǎn)品質(zhì)量不合格（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）導(dǎo)致鋼板斷裂，生產(chǎn)廠商應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)產(chǎn)品來源、鋼板及釘子的選擇,以及是否對(duì)患者應(yīng)盡的告知進(jìn)行舉證。,56,侵權(quán)責(zé)任法,如果產(chǎn)品不存在質(zhì)量上的缺陷,而醫(yī)方對(duì)鋼板、釘子（型號(hào)）選擇不當(dāng)，應(yīng)當(dāng)告知而未告知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。 如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇不當(dāng)、告知不全導(dǎo)致鋼板斷裂，鋼板生產(chǎn)廠商醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)共同承擔(dān)責(zé)任。,57,侵權(quán)責(zé)任法,如果因產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)鋼板及釘子（型號(hào)）選擇正確、并且告知詳盡，而患者未按醫(yī)囑過早下床、負(fù)重等導(dǎo)致鋼板斷裂，生產(chǎn)廠商與患者應(yīng)當(dāng)分別承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。,58,侵權(quán)責(zé)任法,在使用血液制品致患者感染病毒后，先推定血液制品生產(chǎn)銷售商或者醫(yī)院的過錯(cuò)，舉證責(zé)任由血液制品生產(chǎn)、銷售商或者醫(yī)院來承擔(dān)，如果生產(chǎn)廠商無(wú)法舉出抗辯理由，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)全部責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣如果無(wú)法舉出抗辯理由，也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗辯理由充分，且血液制品已經(jīng)辦理了保險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。,59,侵權(quán)責(zé)任法,因產(chǎn)品缺陷引發(fā)的糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否賠償，首先醫(yī)藥產(chǎn)品的來路要合法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用來路不明的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械以及血液，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行賠償和向生產(chǎn)者追溯賠償?shù)那疤幔绻a(chǎn)品來路不明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)賠償責(zé)任。,60,侵權(quán)責(zé)任法,至于經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的合格的藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械存在難于避免的缺陷是否也要賠償值得商榷，正如是藥三分毒這是人所皆知的道理，藥品毒副作用是否屬于產(chǎn)品缺陷？當(dāng)然不是。筆者認(rèn)為，因當(dāng)今科學(xué)技術(shù)不能及，經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的合格產(chǎn)品存在的缺陷，產(chǎn)品生產(chǎn)者、銷售者可以免責(zé)。但是違反藥物配伍禁忌導(dǎo)致的損害后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。,61,侵權(quán)責(zé)任法,七、明確了病歷管理、復(fù)制原則，涉及到三個(gè)條款 病歷管理禁止性規(guī)定 第58條： （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料 （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第五條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,62,侵權(quán)責(zé)任法,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，有的并非是醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意為之，而是無(wú)法提供，原因是病歷資料遺失、被盜，提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定妥善保存。 在鑒定實(shí)踐中患方往往將涂改病歷等同于偽造篡改，筆者認(rèn)為不能一概而論。,63,侵權(quán)責(zé)任法,所謂“涂改”病歷有下列四種情形： ①病歷寫的不好，涂改后揉成一團(tuán)，扔到廢紙簍內(nèi)被患者撿到后作為證據(jù)使用； ②病歷書寫時(shí)寫錯(cuò)內(nèi)容，隨手涂改； ③為了應(yīng)對(duì)病歷檢查進(jìn)行涂改； ④為了掩蓋真相進(jìn)行涂改。 對(duì)于以上四種情形要有針對(duì)性處置方案。,64,侵權(quán)責(zé)任法,“涂改”是指在病歷書寫完成以后，為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)進(jìn)行的涂改，其目的就是為了逃避責(zé)任或謀取不正當(dāng)?shù)睦?。?duì)“偽造、隱匿、銷毀”病歷，法院只能推定責(zé)任方有過錯(cuò)，承擔(dān)全責(zé)。然而在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改病歷屢見不鮮，為了應(yīng)付鑒定，病歷造假、冒充患者簽字時(shí)有發(fā)生，尤其是術(shù)后圍繞已知的病況寫病程記錄，但是缺少針對(duì)性的檢查和疑難病例討論內(nèi)容。,65,侵權(quán)責(zé)任法,2、醫(yī)方保管病歷、患方可以復(fù)制客觀病歷 第61條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,66,侵權(quán)責(zé)任法,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！?《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所列舉的均為客觀病歷,67,侵權(quán)責(zé)任法,我們將《侵權(quán)責(zé)任法》和《條例》的規(guī)定做一比較，不難發(fā)現(xiàn)相互之間的規(guī)定是一致的，均允許患者復(fù)印復(fù)制客觀病歷資料。而病程記錄系主觀病歷，不在患方可復(fù)印復(fù)制的范圍。 因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在日后的訴訟過程中，應(yīng)當(dāng)理直氣壯地不提交主觀病歷。,68,侵權(quán)責(zé)任法,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第37條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列情形之一隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的……給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,69,侵權(quán)責(zé)任法,由此可見“涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料”無(wú)論是在法律法規(guī)的層面，還是在部門規(guī)章行政管理的層面均為禁止性規(guī)定。在司法實(shí)踐中各級(jí)人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，隨意涂改病歷被判敗訴的案件請(qǐng)問少嗎！ 必須加強(qiáng)法律意識(shí)，按照規(guī)范修改病歷，養(yǎng)成良好的病歷書寫習(xí)慣。,70,侵權(quán)責(zé)任法,八、明確醫(yī)方保密義務(wù)，第62條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)（三）關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。,71,,患者劉某，男，22歲，工人。在本廠醫(yī)院被確認(rèn)患有乙型肝炎后，他請(qǐng)醫(yī)生不要將診斷結(jié)果告訴別人。因?yàn)椋麘峙赂綦x治療后同事們的疏遠(yuǎn)和歧視，更擔(dān)心相識(shí)不久的女朋友因此而與他中斷戀愛關(guān)系。這位醫(yī)生考慮再三，答應(yīng)患者暫時(shí)不向他人透露，但要求患者抓緊治療，注意休養(yǎng)，否則后果自負(fù)。,72,侵權(quán)責(zé)任法,九、明確了醫(yī)方不得過度檢查 第63條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 草案第六十三條：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情實(shí)施合理的診療行為，不得采取過度檢查等不必要的診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定，應(yīng)當(dāng)退回不必要診療的費(fèi)用，造成患者其它損害的，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,73,侵權(quán)責(zé)任法,何為不必要的檢查？醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中必須履行法定的檢查義務(wù)，一個(gè)患者從就診、入院到出院須進(jìn)行多次的檢查，有的檢查須重復(fù)做，這是為了考慮患者的安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。這里不排除有“大檢查”的嫌疑，但對(duì)于界定不必要的檢查，應(yīng)當(dāng)有一個(gè)前提，就是在《臨床技術(shù)操作規(guī)范》以及衛(wèi)生部頒布的臨床路徑規(guī)定的范圍內(nèi)進(jìn)行檢查，但不是機(jī)械的執(zhí)行臨床路徑，在路徑規(guī)定的基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意本市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的同城互認(rèn)。,74,侵權(quán)責(zé)任法,何為規(guī)范的檢查， 以腰椎間盤突出癥臨床為例，術(shù)前準(zhǔn)備3-5天。 1.必須的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī); （2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； （3）凝血功能; （4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心電圖； （6）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、CT和MRI。 2.根據(jù)患者病情可選擇： （1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）； （2）對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診； （3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。,75,侵權(quán)責(zé)任法,十、再次重申了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受法律保護(hù)第64條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中享有下列權(quán)利（五）在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。,76,侵權(quán)責(zé)任法,《侵權(quán)責(zé)任法》第64條很好看，我想大家都清楚管看不管用。 《刑法》第六章“妨礙社會(huì)管理秩序罪”中第291、292、293條對(duì)在公共場(chǎng)所聚眾斗毆、起哄、鬧事造成公共場(chǎng)所秩序嚴(yán)重混亂的處于有期徒刑、拘役或者管制。,77,治安管理處罰法,《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第二十三條 有下列行為之一的，處警告或者二百元以下罰款；情節(jié)較重的，處五日以上十日以下拘留，可以并處五百元以下罰款： （一）擾亂機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位秩序，致使工作、生產(chǎn)、營(yíng)業(yè)、醫(yī)療、教學(xué)、科研不能正常進(jìn)行，尚未造成嚴(yán)重?fù)p失的； 聚眾實(shí)施前款行為的，對(duì)首要分子處十日以上十五日以下拘留，可以并處一千元以下罰款。,78,治安管理處罰法,《中華人民共和國(guó)治安管理處罰法》第四十三條 毆打他人的，或者故意傷害他人身體的，處五日以上十日以下拘留，并處二百元以上五百元以下罰款； 我們是多災(zāi)多難醫(yī)院；醫(yī)院多次被不法分子嚴(yán)重?cái)_亂，醫(yī)院多次無(wú)法正常開展工作，又有幾個(gè)不法分子受到法律制裁？強(qiáng)烈呼吁政府相關(guān)部門行政作為起來！ 醫(yī)院的團(tuán)結(jié)就是力量！尋找家的感覺,79,結(jié)束語(yǔ),路漫漫其修遠(yuǎn)兮， 吾將上下而求索。 謝謝大家,