PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理.ppt

《PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理.ppt（46頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成機(jī)理及處理,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 血管外科 劉震杰,,,靜脈解剖 – 外膜（1）,解剖： 最外的一層 彈性纖維及疏松組織 支持和保護(hù)作用 包含血管，提供靜脈自身營養(yǎng),靜脈解剖 – 外膜（2）,IV 相關(guān)因素： 穿透這一層時(shí)有突破感“POP” - 對(duì)靜脈的損傷,,靜脈解剖 – 外膜（3）,IV 成功因素： 脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率；外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難。 止血帶的應(yīng)用 不可扎得過緊，并及早松開止血帶 也可用血壓袖帶作止血帶 彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶,解剖： 靜脈的中層 較厚，是靜脈的主要組成部分,靜脈解剖 – 中膜（1）,靜脈解剖 – 中膜（2）,IV相關(guān)因素： 致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng) 維持靜脈壁的張力 有收縮與舒張的功能 穿刺時(shí)感覺疼痛,S1接口功能,SAE承載業(yè)務(wù)管理功能，例如建立和釋放 UE在LTE_ACTIVE狀態(tài)下的移動(dòng)性功能，例如Intra-LTE切換和Inter-3GPP-RAT切換。 S1尋呼功能 NAS信令傳輸功能 S1接口管理功能，例如錯(cuò)誤指示等 網(wǎng)絡(luò)共享功能 漫游和區(qū)域限制支持功能 NAS節(jié)點(diǎn)選擇功能 初始上下文建立功能,LTE系統(tǒng),S1接口的信令過程,S1接口的信令過程有： SAE承載信令過程，包括SAE承載建立和釋放過程。 切換信令過程 尋呼過程 NAS傳輸過程，包括上行方向的初始UE和下行鏈路的直傳 錯(cuò)誤指示過程 初始上下文建立過程,LTE系統(tǒng),靜脈解剖 – 中膜（3）,IV成功的因素： 外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣 熱敷——舒張——血流流速 止血帶結(jié)扎過長——過度膨脹——攣縮 扎止血帶進(jìn)間應(yīng)2分鐘,10/61,靜脈解剖 – 中膜（4）,IV成功的因素： 穿過這一層就能看到回血 可能出現(xiàn)送管困難 見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.2cm,11/61,靜脈解剖 –中膜（5）,,IV相關(guān)因素：,12/61,靜脈解剖 – 內(nèi)膜（1）,解剖： 最里層,平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成 光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過 分泌肝素及前列腺素抗凝作用,13/61,靜脈解剖 – 內(nèi)膜（2）,解剖： 在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集 形成靜脈瓣,14/61,靜脈解剖 – 靜脈瓣,由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu) 成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處 頭頸部靜脈沒有靜脈瓣,15/61,不同部位血管的回血流量,手背及前臂靜脈 1 - 95 ml/分 肘部及上臂靜脈 100 - 300ml/分 鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分 上腔靜脈 2 - 2.5 L/分,16/61,輸液治療的靜脈,外周靜脈 上肢靜脈 下肢靜脈 頭皮靜脈 中心靜脈 鎖骨下靜脈 頸靜脈,17/61,輸液治療的靜脈,頭皮靜脈 多用于小兒 下肢靜脈 成人應(yīng)避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險(xiǎn),18/61,輸液治療的靜脈,上肢靜脈 指端靜脈 手背靜脈 前臂頭靜脈 貴要靜脈 肘正中靜脈 前臂正中靜脈,19/61,血管的選擇--指端靜脈,在其它靜脈無法穿刺的情況下，可選用此部位靜脈。僅適用于短期治療。 由于此部位靜脈容易滲漏，故僅可輸入等滲性無刺激性藥液。 導(dǎo)管應(yīng)被恰當(dāng)支撐和固定（指托、手托）。 如果手背靜脈近期被穿刺過，應(yīng)放棄使用指端靜脈。 建議使用規(guī)格：24G,20/61,血管的選擇—手背靜脈,可作為首選靜脈進(jìn)行穿刺。 應(yīng)考慮穿刺點(diǎn)的位置和導(dǎo)管長度，使導(dǎo)管尖端盡量避開腕關(guān)節(jié)。 導(dǎo)管尖端如果接近腕關(guān)節(jié)應(yīng)使用托手板（由于血管較細(xì)及腕部的活動(dòng)，易引起滲漏及靜脈炎） 年紀(jì)較大的病人，因皮膚的松弛和疏松的皮下組織不利于導(dǎo)管的固定。 建議使用規(guī)格：22-24G,21/61,血管的選擇—前臂頭靜脈,此部位為最佳靜脈輸液通路。 此處的大靜脈可稀釋高滲和刺激性藥液。 輸液速度快。 前臂骨骼如同天然夾板。 穿刺時(shí)靜脈易滾動(dòng)。 建議使用規(guī)格：18-24G,22/22,血管的選擇—貴要靜脈,多用于靜脈取血 用于置入PICC 由于血管的位置可使靜脈穿刺和固定較為困難 只用做靜脈輸液治療的儲(chǔ)備穿刺點(diǎn) 建議使用規(guī)格：18-24G,23/22,血管的選擇—肘正中靜脈,頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般用于臨時(shí)或短期輸液 多用于靜脈取血 用于置入PICC 手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺 建議使用規(guī)格：18-24G,24/22,血管的選擇—前臂正中靜脈,頭靜脈與貴要靜脈的交通支 一般用于臨時(shí)或短期輸液 多用于靜脈取血 用于置入PICC 手臂的移動(dòng)易導(dǎo)致液體滲出，而在滲出早期不易察覺 建議使用規(guī)格：18-24G,導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成及處理,,血栓形成的條件和過程,,PICC管置管患者血栓形成的原因,,深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）,,下肢深靜脈血栓的病因,1846年 Virchow三大要素，100多年來一致認(rèn)可 血流郁滯， 血管內(nèi)皮損傷 高凝狀態(tài),Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8,,導(dǎo)管的位置，尖端位置，導(dǎo)管的大小，硬度 血流緩慢 臥床不起，脫水，血管收縮 患者狀態(tài) 凝血異常 疾病狀態(tài) 靜脈內(nèi)膜損傷 藥物的刺激性,血栓形成的影響因素,,PICC管置管后血栓形成的常見部位和臨床表現(xiàn),,手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛。手臂，頸部靜脈擴(kuò)張。皮膚顏色改變。肢端麻木，呼吸困難或心動(dòng)過速。 左側(cè)置管,,血栓形成后的處理,,通知醫(yī)生 血管B超 抗凝治療 撥管或不拔（醫(yī)囑） 抬高患肢,,DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。 并發(fā)癥 注射部位周圍組織造影劑泄漏。 注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過敏。,靜脈順行造影,,DVT的無創(chuàng)傷檢查,Duplex Scan檢查的準(zhǔn)確性 與靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%,,一般治療：抬高患肢，休息 拔管問題 藥物選擇：肝素、尿激酶、巴曲酶、輔助藥物 華法林的使用 肺栓塞的預(yù)防,,血栓的預(yù)防,,無菌操作 動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺 正確封管 肢體保暖 適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過度體位 對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物 及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療,,血栓的轉(zhuǎn)歸及后遺癥的處理,,轉(zhuǎn)歸 滋長和繁衍 血栓溶解 幾天 激發(fā)炎癥反應(yīng) 一周 機(jī)化再通 數(shù)周后,,肝素： 作用快，時(shí)間短，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，通過抗凝血酶而增強(qiáng)對(duì)Xa鑲嵌凝血酶的抑制 靜推 靜滴 微泵 靜推 7-10天 用前測生理值 6小時(shí) 24小時(shí) 2~3天測APTT 注意個(gè)體化,抗凝治療,,低分子肝素 對(duì)血小板功能和黏附性影響比肝素小，出血并發(fā)癥少，不需要檢測 主要用于預(yù)防和術(shù)后持續(xù)抗凝,,祛聚藥,預(yù)防 不單獨(dú)用于治療， 可輔助使用以增強(qiáng)抗凝效果,,溶栓治療,促進(jìn)纖維蛋白活力 使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚岳w維蛋白溶酶 ，引起血栓內(nèi)部崩解和表面溶解 鏈激酶、重組鏈激酶、尿激酶、重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）,,謝謝,