新入院醫(yī)師出科考試胃腸腫瘤外科.doc

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1、腹外疝 病例分析題： 病例1 患者，女，45歲，農民。主訴: 右腹股溝下方見包塊劇烈腹痛10小時。 病史:入院前10小時在勞動中突然出現下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內容物，伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。既往無腹部外傷手術史及潰瘍病史。 體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。發(fā)育正常，肥胖體型(75kg)，急性痛苦病容，全身淺表淋巴結不腫大，胸部無異常。腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進，偶聞氣過水聲，右側腹股溝下方捫及668cm3包塊并有觸痛

2、。 輔助檢查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數個氣液平面。 問題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 4. 治療方案及依據？ [參考答案和提示] 1. 診斷：①腹股溝斜疝嵌頓②腸梗阻 2. 診斷依據：①有強力勞動腹內壓驟增病史；②疝塊突然增大，并伴有明顯疼痛。平臥或用手推送不能使腫塊回納。腫塊緊張發(fā)硬，且有明顯觸痛。③有腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹停止排氣排便以及腹部平片見有液氣平。 3. 鑒別診斷： ①腹股溝區(qū)脂肪瘤：包塊質軟，活動度好，腫塊表面光滑，表面按壓外環(huán)口不可回納，無壓痛主訴； ②隱睪：腹股溝管

3、下方包塊，擠壓時出現特有的脹痛，患側陰囊內睪丸缺如。 4. 治療原則 以盡快手術治療，解除梗阻，現多行無張力修補術。但是如術中發(fā)現如有腸壞死，則僅行疝囊高位結扎術。 病例2 患者，男，61歲。因中下腹出現可復性包塊三年入院?；颊?0年前因外傷致乙狀結腸破裂，在外院行乙狀結腸造瘺術，后又行關瘺術。近三年發(fā)現中下腹切口瘢痕處在站立行走或咳嗽時有腫塊突出，有時伴局部酸脹及腹部脹痛，用手按壓或平臥后腫塊能回納至腹腔。 入院查體:一般情況可，心肺正常，腹平坦，中下腹可見切口瘢痕，無壓痛反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，患者在站立行走或咳嗽時，中

4、下腹切口瘢痕處可見8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。 問題: 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 治療方案及依據？ [參考答案和提示] 1. 診斷：切口疝 2．診斷依據：①有中下腹部手術史；②手術瘢痕處出現腫塊，患者在站立行走或咳嗽時，中下腹切口瘢痕處可見8cm4cm4cm大小腫塊，手按之可還納。③偶有腹部便秘、腹脹。 3．治療原則 手術治療，解除梗阻，在無張力下拉攏健康組織進行修補，較大的切口疝用疝補片進行修補。但是如術中發(fā)現如有腸壞死，則僅行疝囊高位結扎術。 腹股溝直疝：與斜疝的鑒別。 斜疝和直疝的鑒別　 斜 疝 直

5、 疝 發(fā)病年齡 突出途徑 疝塊外形 回納疝塊后壓住內環(huán) 精索與疝囊的關系 疝囊頸與腹壁下動脈的關系 嵌頓機會 多見于兒童及青壯年 經腹股溝管突出，可進陰囊 橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 疝塊不再突出 精索在疝囊后方 疝囊頸在腹壁下動脈外側 較多 多見于老年 由直疝三角突出，不進陰囊 半球形，基底較寬 疝塊仍可突出 精索在疝囊前外方 疝囊頸在腹壁下動脈內側 極少 備選試題： 一、名詞解釋 逆行性嵌頓 二、填空題 1、修補或加強腹股溝管后壁常用的方法有四種A． ，B． ，C． ,D．

6、 。 2、現代疝手術強調在 的情況下進行縫合修補，常用的修補材料是合成纖維網。 3、股疝診斷明確后，應及時進行 治療。對于嵌頓性或絞窄性股疝，則更應進行 。 4、切口疝原則上應行 治療。 5、腹股溝斜疝重要的臨床表現是腹股溝區(qū)有一 。 三、選擇題 [A型題] 1、腹外疝最重要的發(fā)病原因是 。 A．慢性咳嗽 B．長期便秘 C．排尿困難 D．腹壁有薄弱點或腹壁缺損 E．經常從事導致腹股溝內壓增高的工作 2、腹股溝斜疝，疝內容物最多見的是 。

7、A．盲腸 B．闌尾 C．大網膜 D．膀胱 E．小腸 3、腹外疝的疝環(huán)位置相當于疝囊的 。 A．底部 B．體部 C．頸體交界部 D．頸部 E．以上都不對 4、左側腹股溝滑動性疝，下列哪項是正確的 。 A．屬可復性疝 B．疝內容物沒有小腸 C．乙狀結腸是疝囊的一部分 D．最易嵌頓 E．疝塊很小 5、疝囊內容物只能部分回納入腹腔，腸壁無血循環(huán)障礙的腹外疝是 。 A．易復性疝 B．難復性疝 C．可復性疝 D．嵌頓性疝 E．絞窄性疝 6、發(fā)生嵌頓最重要的原因是 。 A．疝內容物大，疝囊小 B．疝

8、環(huán)小，腹壓劇增 C．疝內容物與疝囊粘連 D．疝囊頸部水腫 E．疝內容物彈性差 7、腹外疝嵌頓是指 。 A．所有不能回納的腹外疝 B．內容物與疝囊粘連的腹外疝 C．疝囊頸彈性收縮將內容物卡住的腹外疝 D．腸管成為疝囊一部分的腹外疝 E．以上都不是 8、關于腹股溝疝，下列哪項是錯誤的 。 A．斜疝多見于兒童及青壯年 B．直疝疝囊在精索后內方 C．直疝疝囊頸在腹壁下動脈外側 D．腹股溝管下壁為腹股溝韌帶 E．斜疝嵌頓機會較多 9、最常見的腹外疝是 。 A．股疝 B．腹壁切口疝 C．腹股溝斜疝 D

9、．臍疝 E．腹股溝直疝 10、腹股溝斜疝的疝囊位于精索的 。 A．內側 B．外側 C．前方 D．后方 E．下方 11、腹股溝管行走的方向是 。 A．向外、上、淺 B．向內、上、淺 C．向外、下、淺 D．向內、下、淺 E．以上都不對 12、腹股溝管的內環(huán)位于 。 A．陷窩韌帶外側 B．股靜脈內側 C．腹壁下動脈內側 D．腹壁下動脈外側 E．以上都不對 13、形成腹股溝管外環(huán)的是 。 A．聯合肌腱 B．腹橫肌 C．腹內斜肌 D．腹外斜肌腱 E．皮下淺筋膜 14、腹股

10、溝管解剖結構中，下列哪項是錯誤的 。 A．內口為內環(huán)、外口為皮下環(huán) B．上壁為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣 C．下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶 D．前壁為腹橫肌 E．后壁為腹橫筋膜和腹膜 15、先天性腹股溝斜疝是哪種解剖因素所致 。 A．腹膜鞘狀突上端未閉 B．腹膜鞘突中未閉 C．腹膜鞘突下未閉 D．未閉的腹膜鞘狀突只是一條非常細小的管道 E．腹膜鞘狀突未下降到陰囊 16、腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別，下列哪項是正確的 。 A．斜疝與腹橫筋膜薄弱有關，直疝與腹內斜肌薄弱有關 B．斜疝自內環(huán)處發(fā)生，沿精索發(fā)展；

11、直疝則由海氏三角處發(fā)生，不沿精索發(fā)展 C．斜疝位于腹壁下動脈內側；直疝則位于外側 D．斜疝疝囊在精索后方；直疝在前方 E．斜疝的內環(huán)在陷窩韌帶內側；直疝在外側 17、關于直疝三角，下列哪項是錯誤的 。 A．直疝三角在腹股溝管下端內側后方 B．腹股溝韌帶是其底邊 C．腹直肌外緣是其內側邊 D．腹壁下動脈是其外側邊 E．腹橫筋膜發(fā)育正常 18、直疝三角的三邊是 。 A．腹壁下動脈，聯合肌腱和腹股溝韌帶 B．聯合肌腱、腹股溝韌帶和腹直肌外緣 C．聯合肌健、腹股溝韌帶 D．腹壁下動脈、腹直肌外緣和腹股溝韌帶 E．腹壁下動脈、腹直

12、肌外緣和恥骨梳韌帶 19、后天性腹股溝斜疝好發(fā)于兒童及青壯年是因為下列何組織發(fā)育不全？ A．腹外斜肌腱膜 B．腹橫筋膜 C．腹內斜肌及腹橫肌 D．腹外斜肌和腹橫筋膜 E．腹股溝韌帶 20、關于斜疝，哪項是錯誤的 。 A．多見于兒童和青少年 B．后天性較先天性多 C．左側較右側多 D．能否進入陰囊不是與直疝區(qū)別的要點 E．嬰幼兒斜疝手術治療時，一般不需行修補術 21、嵌頓疝與絞窄性鑒別要點是 。 A．疝塊不能回納 B．疝塊是否有壓痛 C．絞窄疝出現嘔吐 D．絞窄疝出現休克 E．絞窄疝內容發(fā)生血循環(huán)障礙 22

13、、切口疝發(fā)病因素中最重要的是 。 A．縫合技術欠妥 B．術后腹脹劇咳 C．切口感染 D．安置引流物過久 E．切口過長 23、斜疝和直疝最重要的鑒別點是 。 A．斜疝呈橢圓形或梨形 B．斜疝腫塊常墜入陰囊 C．斜疝多見于兒童和青少年 D．回納疝塊后壓住內環(huán)，疝塊不再突出者為斜疝 E．以手指的插入皮下環(huán)，令病人咳嗽后有沖擊感者為斜疝 24、手術中診斷腹股溝斜疝的主要依據是 。 A．疝環(huán)在腹壁下動脈內側 B．疝環(huán)在直疝三角內 C．疝囊頸在恥骨結節(jié)下方 D．疝囊頸在腹壁下動脈外側 E．疝囊在腹股溝內

14、 25、最容易發(fā)生嵌頓的腹外疝是 。 A．切口疝 B．難復性疝 C．滑動性疝 D．股疝 E．直疝 26、有關絞窄性疝 ，下列哪項是錯誤的 。 A．疝囊內滲液轉為血性 B．被卡住的腸管呈深紅色 C．伴有急性機械性腸梗阻 D．引起疝外被蓋組織蜂窩組織炎 E．自行穿破引起糞瘺 [B型題] A．腹內斜肌，腹橫肌的弓狀下緣 B．腹股溝韌帶和腔隙韌帶 C．腹外斜肌腱膜 D．腹膜、腹橫筋膜和聯合肌腱 E．腹內斜肌和聯合肌健 27、構成腹股溝管的前壁 ; 28、構成腹股溝管的后壁 ; 29、

15、構成腹股溝管的上壁 ; 30、構成腹股溝管的下壁 。 A．腹股溝管的外環(huán) B．腹股溝管的后壁； C．腹股溝管的上壁； D．腹股溝管的下壁 E．腹股溝管的內環(huán) 31、腹橫筋膜卵圓形裂隙 ； 32、腹膜和腹橫筋膜 ； 33、腹外斜肌腱膜的三角型裂隙 ； 34、腹內斜肌、腹橫肌弓狀下緣 。 A．腹壁淺動外側，腹股溝韌帶上方 B．腹壁淺動脈內側，腹股溝韌帶上方 C．腔隙韌帶外側，腹股溝韌帶上方 D．腹壁下動脈外側，腹股溝韌帶上方 E．腹壁下動脈內側，腹股溝韌帶上方 35

16、、腹股溝斜疝的疝囊頸位于 ； 36、腹股溝直疝的疝囊位于 ； 37、股疝的疝囊頸位于 ； A．Ferguson法 B．Bassini 法 C．MC．Vay法 D．疝成型術 E．保守療法 38、巨大斜疝，腹股溝管后壁嚴重缺損 ； 39、老年直疝 ; 40、青壯年疝 ； 41、復發(fā)疝 。 [C型題] A．腹壁強度降低 B．腹內壓增高 C．兩者均有 D．兩者均無 42、腹外疝的發(fā)病原因 。 43、腹內疝的發(fā)病原因 。 A．難復性疝 B．嵌頓性疝

17、C．兩者均可 D．兩者均不可 44、腹股溝包塊下降到陰囊內，平臥時不能完全納回腹腔 。 45、腹股溝包塊逐漸長大，堅硬，無壓痛 。 [X型題] 46、典型的腹外疝應由下列哪幾部分組成 。 A．疝門 B．疝外被蓋 C．疝內容物 D．疝囊 E．以上均不是 47、關于腹股溝斜疝，下列哪幾項是不正確的 。 A．疝囊在腹股溝韌帶下方突出 B．壓迫內環(huán)后疝能突出 C．精索在疝囊前方 D．疝囊頸在腹壁下動脈外側 E．疝內容物不會降至陰囊內 48、嵌頓疝試行手法復位的適應癥是 。

18、A．腹壁缺損大，疝環(huán)較松 B．年老，體弱或伴有嚴重疾病估計腸管無絞窄 C．嵌頓在4小時內，局部壓痛不明顯 D．局部壓痛不明顯，但嵌頓時間有12小時以上 E．無腹膜刺激征 49、腹股溝疝的特點是 。 A．斜疝是從腹壁下動脈外側的內環(huán)處突出 B．以男性為多見 C．直疝和斜疝均可進入陰囊內 D．壓內環(huán)后，疝塊仍突出者為直疝 E．均需行手術治療 50、下列各類疝，哪些不需急診手術 。 A．腸管壁疝 B．難復性疝 C．嵌頓性疝 D．滑動性疝 E．麻痹性疝 51、成年人腹股溝斜疝手術的原則不包括 。 A．疝囊頸部高位結扎

19、 B．縮小內環(huán)口 C．加強腹股溝管壁 D．常規(guī)切除全部疝囊 E．切除疝內容物 四、問答題 簡述腹股溝斜疝和直疝的鑒別要點。 參考答案 一、名詞解釋 逆行性嵌頓：部分嵌頓的腸管可包括幾個腸袢，或呈“W”形，囊內各嵌頓腸袢之間的腸管可隱藏在腹腔內。 二、填空題 1、A． Bassini B． Halsted C． McVay D． Shouldice 2、無張力 3、手術 急診手術 4、手術 5、突出的腫塊 三、選擇題 1、D 2、E 3、D 4、C 5、B

20、 6、B 7、C 8、C 9、C 10、C 11、D 12、D 13、D 14、D 15、A 16、B 17、E 18、D 19、C 20、C 21、E 22、C 23、D 24、D 25、D 26、B 27、C 28、D 29、A 30、B 31、E 32、B 33、A 34、C 35、D 36、E 37、C 38、D 39、C 40、B 41、C 42、C 43、D 44、C 45、D 46、BCD 47、ABCE 48、BCE 49、ABD 50、ABDE 51、BDE 52、ACE 四

21、、問答題 腹股溝斜疝多見于兒童及青壯年，其疝內容物經腹股溝股管突出，可進陰囊，外觀呈橢圓或梨形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出，其疝囊在精索前方，而其疝囊頸在腹壁下動脈外側，其發(fā)生嵌頓機會較多；腹股溝直疝則多見于老年人，其疝內容物自直疝三角突出，不進陰囊，外觀呈半圓形，在回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊仍突出，其疝囊在精索后方，而其疝囊頸在腹壁下動脈內側，其發(fā)生嵌頓機會較少。 急性化膿性腹膜炎 病例1 女,9歲,T:39C,咳嗽5天,腹痛2天,腹脹,廣泛輕壓痛,反跳痛和肌緊張,腸鳴音少而弱,腹腔穿刺為稀薄無臭味膿液。 問題： (1)最有可能的診斷是什么?

22、(2)應采取哪些有效的治療措施? [參考答案和提示] (1)原發(fā)性腹膜炎 (2)以非手術治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、抗生素、補充熱量和營養(yǎng)支持。 病例2 男,28歲,2小時前突然出現上腹部刀割樣疼痛,迅速波及全腹不敢直腰走路,查腹部有明顯腹膜刺激征,肝濁音界消失,腸鳴音消失。 問題： (1)最有可能的診斷是什么? (2)未手術前應采取什么措施? (3)應采取哪些有效的治療措施? [參考答案和提示] (1) 胃十二指腸潰瘍穿孔 、繼發(fā)性腹膜炎 (2) 以非手術治療為主，包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、抗生素、補充熱量和營養(yǎng)支持。

23、 (3) 急診行剖腹探查術，明確穿孔部位，行徹底性潰瘍手術，包括胃大部切除術。 病例3 男,35歲,以持續(xù)性全腹疼痛1天入院,下腹肌緊張,壓痛反跳痛以右下腹部為顯著,移動性濁音可疑,腸鳴音減弱,白細胞計數及中性分類均增高。給與抗炎、補液治療24小時后患者出現腹痛加重，血壓80／50mmHg，心率135／min，全腹壓痛反跳痛。 問題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 為何病情加重？ 4. 簡述引起血壓80／50mmHg，心率135／min變化的病理生理基礎。 5. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 6. 治療方案及依據？ [參考答案和提示

24、] 1. 最可能的診斷：繼發(fā)性腹膜炎、感染性休克、闌尾炎穿孔 2. 診斷依據：①男,45歲,持續(xù)性全腹疼痛1天；下腹肌緊張,壓痛反跳痛等腹膜炎體征；②抗炎治療后患者出現腹痛加重，全腹壓痛；③血壓80／50mmHg，心率135／min。 3. 患者入院時為繼發(fā)性腹膜炎，可能引起的原因為闌尾炎穿孔，患者年輕和其它有關手術禁忌癥，應手術治療，不應非手術治療。 4. 患者主要出現由腹膜炎引起感染性休克的表現，引起病理生理基礎：① 腹腔炎性滲出，腹腔內細胞因子、細菌等的損害作用；②腹膜嚴重充血、水腫并滲出大量液體，引起水電解質紊亂③發(fā)熱、嘔吐、腸管麻痹，腸腔內大量積液，使血容量減少④腸管麻痹擴張

25、使隔肌抬高，影響心肺功能。 5. 與胃十二指腸潰瘍穿孔等引起的繼發(fā)性腹膜炎相鑒別，略。 6. 治療方案及依據：積極抗休克治療并手術治療。 一、名詞解釋 1. 繼發(fā)性腹膜炎 2. 板狀腹 二、填空題 1. 大腹腔即指__________，小腹腔即指__________，兩者經由__________相通。 2. 腹膜有很多皺襞，其面積幾乎與全身的皮膚相等，約__________。 3. 腹膜炎治療后，可發(fā)生粘連，可發(fā)生__________。 4. 腹膜炎最主要的臨床表現是__________，是典型的腹膜炎體征是__________、 _____

26、_____、__________。 5. 腹膜炎的手術原則是__________、__________、__________。 6. 貧腔腹膜的特點是__________、__________。 7. 腹膜炎使用抗生素，最合理的選擇是根據__________及__________。 8. 胃十二指腸潰瘍穿孔的病人穿孔時間不超過__________小時，可作胃大部切除。 9. 與體壁貼近的局限的腹內單房膿腫可使用__________治療。 10.腹膜滲出液中的__________因子的濃度能反映腹膜炎的嚴重程度，終末介質NO能阻斷__________而導致細胞缺氧窒息，導致多器官衰竭

27、和死亡。 三、選擇題 [A型題] 1. 腹膜炎的標志性體征是： A.腹部壓痛 B.腹肌緊張 C.反跳痛 D.壓痛、肌緊張 E.壓痛、肌緊張、反跳痛 2. 腹膜炎病人，其腹部體征最明顯之處是： A.原發(fā)病灶所在部位 B.繼發(fā)性病變所在部位 C.手術切口選擇部位 D.感染所在部位 E.最可忽視的部位 3. 對各種刺激敏感痛覺定位準確的是： A.臟層腹膜 B.壁層腹膜 C.腹膜腔 D.大網膜 E.膈肌 4. 臟腹膜的特點中，哪項是錯誤的： A.對牽引、胃腸內壓力增加刺激較為

28、敏感 B.對炎癥、壓迫牽引刺激較為敏感 C.常為鈍痛，定位不準，表現為臍周腹中部 D.重刺激常引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹 E.對疼痛的刺激定位最為準確 5. 腹膜的特點，何項錯誤： A.面積大，幾乎與全身面積相等 B.為雙向半透性膜 C.能向腹腔內滲出少量液體 D.能分泌出大量滲出液，稀釋毒素 E.有修復病變和損傷的作用 6. 在正常情況下，腹腔內有多少毫升液體對腹腔內器官起潤滑作用： A.40ml B.50ml C.60ml D.75～100ml E.200～300ml 7. 大網膜俗稱

29、腹腔的“衛(wèi)士”，何項不是大網膜的特點： A.有豐富的血供 B.含大量脂肪組織 C.活動度大，能夠移動到病灶處 D.能稀釋和吸收毒素 E.可使炎癥局限有修復病變和損傷的作用 8. 腹膜炎病人一般采取的體位是： A.平仰臥位 B.患側臥位 C.健側臥位 D.休克體位 E.半臥位 9. 對急性腹膜炎或腹腔內臟器炎性病變手術后數日出現的膈下膿腫的診斷，最好的診斷方法是： A.胸片 B.動態(tài)查血象 C.CT D.磁共振 E.B超引導下診斷性穿刺 10. 診斷盆腔膿腫的簡單的檢查是： A. B超

30、 B. CT C. 直腸指檢 D. 磁共振 E. 腹部檢查 四、簡答題 1. 簡述原發(fā)性腹膜炎，細菌進入腹腔的途徑。 2. 簡述繼發(fā)性腹膜炎的手術適應證。 3. 簡述腹膜炎手術、放置引流管的指征。 五、問答題 1.試從神經支配的角度論述腹膜對刺激的反應。 2. 試述急性化膿性腹膜炎手術療法的指征。 3. 急腹癥的特點是什么? 參考答案 一、名詞解釋 1. 繼發(fā)性腹膜炎：腹腔內器官穿孔，損傷引起的腹壁或內臟破裂，手術污染或吻合口瘺，導致腹膜炎，稱為繼發(fā)性腹膜炎。主要原因是急性闌尾炎穿孔和胃十二指腸潰瘍急性穿孔。 2. 板狀腹：是指腹膜受到

31、胃酸、胃液、膽汁的強烈刺激所引起的腹肌的高度緊張，呈木板狀，故稱為板狀腹。 二、填空題 1. 腹腔 網膜囊 網膜孔 2. 1.7～2m2 3. 粘連性腸梗阻 4. 腹痛 腹部壓痛 腹肌緊張 反跳痛 5. 處理原發(fā)病 徹底清潔腹腔 充分引流 6. 面積小 吸收毒素能力低 7. 細菌培養(yǎng)出的菌種 藥敏結果 8. 12 9. 經皮穿刺插管引流術 10.細胞 三羧酸循環(huán) 三、選擇題 1、E 2、A 3、B 4、E 5、E 6、D 7、D 8、E 9、E 10、C 四、簡答題 1. 簡述原發(fā)性腹膜炎，細菌進入腹腔的

32、途徑。 ①血行播散；②上行性感染；③直接擴散；④透壁性感染。 2. 簡述繼發(fā)性腹膜炎的手術適應證。 ①經非手術治療6～8小時后，腹膜炎癥狀及體征反而加重；②腹腔內原發(fā)病嚴重；③腹腔內炎癥較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現者；④腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。 3. 簡述腹膜炎手術、放置引流管的指征。 ①壞死病灶未能切除；②大量壞死組織無法清除；③壞死病灶已切除或穿孔已修補防止漏液；④手術部位有較多滲液或滲血；⑤已形成局限性膿腫。 五、問答題 1.試從神經支配的角度論述腹膜對刺激的反應。 ①壁層腹膜，主要受體神經(肋間神經和腰神經的分支)的支配，故對

33、各種刺激較敏感，痛覺定位準確，所以壁層腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛，壓痛和反射性肌緊張； ②膈肌中心部分腹膜受到刺激，通過膈神經的反射可出現肩部的放射痛或打嗝； ③臟層腹膜受自主神經支配，來自交感神經和迷走神經末梢對牽引、胃腸腔內壓力增加或炎癥壓迫等刺激較為敏感，其表現常為鈍痛而定位差，感覺局限于臍周中腹，重刺激?？梢鹦穆首兟⒀獕合陆岛湍c麻痹。 2. 試述急性化膿性腹膜炎手術療法的指征。 ①腹腔內原發(fā)病嚴重，如腹腔內臟損傷破裂，絞窄性腸梗阻，胃腸道或膽管壞死穿孔，胃腸手術短期內吻合口瘺所致的腹膜炎。 ②腹膜炎重，腹腔積液多，腸麻痹重或中毒癥狀嚴重，尤其是有休克癥狀者。 ③腹膜炎

34、病因不明，無局限趨勢。 ④經非手術治療，癥狀及體征不緩解反而加重。 3. 急腹癥的特點是什么? 急腹癥是指以急性腹痛為突出表現，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。它的特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重的危害和生命危險。 腹部損傷 病例1 男性，36歲，因車禍腹部撞傷后腹痛3h入院，伴有惡心、嘔吐癥狀，體格檢查：血壓100／60mmHg，心率96／min，腹平，腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，肝區(qū)濁音界消失，移動性濁音(+)，腸嗚音減弱。腹部立位X線平片示雙側膈下有游離氣體。 問題

35、： (1)最有可能的診斷及診斷依據是什么? (2)應采取何有效的治療措施? (3)腹部外傷手術探查的順序是什么? [參考答案和提示] (1)腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂。 (2)急癥剖腹探查。 (3)探查次序原則上應先探查肝、脾等實質性器官，同時探查膈肌有無破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸回腸、大腸以及其系膜。然后探查盆腔器官，最后則切開胃結腸韌帶顯露網膜囊，檢查胃后壁和胰腺。如屬必要，最后還應切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。 病例2 男性，29歲，左季肋區(qū)撞傷2h，面色蒼白，有惡心，無嘔吐，心慌，出冷汗。查體：血壓80／50mmHg，心率145／

36、min。全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊張，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛。移動性濁音(+)，腸鳴音存在。血紅蛋白 70g／L，腹腔穿刺抽出不凝血，CT示脾體積增大，脾周圍有積液。 問題： (1)最有可能的診斷是什么? (2)未手術前應采取什么措施? (3)應采取哪些有效的治療措施? [參考答案和提示] (1)腹部閉合性損傷，脾破裂。 (2)抗休克治療。 (3)應在積極治療休克的同時，急癥手術探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(應堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術。 病例3 患者劉，男性，57歲，因公出差美國，在休斯敦地區(qū)的高速公路上發(fā)生車禍，1

37、0分鐘后由飛機急救送往市區(qū)醫(yī)院，并緊急行全身CT檢查，發(fā)現存在左股骨閉合性骨折和右上臂開放性骨折，胸腔、腹腔未見異常，骨折處理后患者血壓下降，立即給輸血1000ml后好轉，第二天患者仍然血壓不穩(wěn)，再次輸血1000ml，同時患者出現腹痛和腹脹的癥狀，胸部無不適主訴，查體全腹壓痛，以左上腹為著，伴輕度肌緊張，反跳痛(+)，脾區(qū)有叩擊痛，移動性濁音(+)，腸鳴音減弱。 問題： 1. 該患者腹部最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 該患者為明確診斷應進行哪些補充體格檢查及輔助檢查?請?zhí)岢瞿愕睦碛珊驮缙谔幚矸桨浮? 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據？

38、[參考答案和提示] 1. 腹部最可能的診斷：腹腔閉合性損傷，脾破裂。 2. 診斷依據：患者男性，57歲，在高速公路上發(fā)生車禍，出現血壓不穩(wěn)和出現腹痛和腹脹的癥狀，胸部無不適主訴，查體有腹膜炎體征，脾區(qū)有叩擊痛。 3. 進一步確診需要的檢查項目： 第一次作CT檢查腹腔未見異常，與發(fā)生車禍時間短有關，腹腔出血少，CT檢查并末獲得陽性發(fā)現。其次，患者合并有骨折，骨折處理后并輸血但血壓仍不穩(wěn)；第三，患者出現腹膜炎體征。故需行再次行診斷性腹腔穿刺、B超、腹腔CT檢查，以明確腹腔出血的原因和部位。 4. 鑒別診斷：①空腔器官損傷，腹膜炎體征的體征出現早；②實質性器官損傷，如肝、胰腺等。

39、 5．治療方案及依據：應在積極治療休克的同時，急癥手術探查并止血。脾破裂可行脾破裂修補(應堅持“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則)或脾切除術，同時探查空腔器官有無破裂。 一、名詞解釋 1. 急腹癥 2. Grey-turner征 二、填空題 1. 腹壁傷口穿破腹膜者稱__________傷，無腹膜穿破者稱__________傷，其投射物有入出口者稱__________傷，有入口而無出口者稱__________傷。 2. 單純腹壁損傷的癥狀和體征是受傷部位__________，腹壁__________性腫脹和壓痛，可見__________瘀

40、斑并隨時間推移逐漸減輕和縮小。 3. 實質性器官損傷時，主要臨床表現是__________，空腹臟器損傷則以__________癥狀和體征為主要表現。 4. 診斷性腹腔穿刺的穿刺點是__________或__________。 5. 對保脾手術的評價，在__________中已較為肯定。 6. 遲發(fā)性脾破裂常發(fā)生在外傷后__________周。 7. 肝單純的裂傷，裂口深度小于__________者，可不必清創(chuàng)，可以單純合修補即可。 8. 嚴重肝外傷，手術的關鍵是__________和__________。 9. 腹膜反折之上的直腸破裂手術是__________，同時施行____

41、______術，腹膜反折之下段直腸損傷手術是__________，同時施行__________術。 10. 外傷后，有左或右季肋部肋骨骨折者，應注意有無__________、__________破裂的存在。 三、選擇題 [A型題] 1. 對于腹部損傷，無論是開放性還是閉合性損傷，診斷中最關鍵的問題在于： A.確定有否內臟損傷 B.確定哪個臟器損傷 C.什么性質的臟器受到損傷 D.是否為多發(fā)性損傷 E.是開放性還是閉合性損傷 2. 對可疑肝脾破裂傷員，首先選用的檢查方法是： A.B超 B.CT C.X線平片 D.診斷性腹腔穿

42、刺 E.診斷性腹腔灌洗術 3. 腹部穿透傷或貫通傷的診斷，下列哪項是錯誤的： A.傷口可能不在腹部 B.傷口大小與傷情不一定成正比 C.傷口與傷道是直線關系 D.腹壁切線傷未穿透腹膜，并不能排除內臟損傷 E.入口或出口可能均不在腹部 4. 外傷后，腹腔穿刺抽出不凝固血液，提示： A.實質性器官破裂出血 B.空腔臟器破裂 C.后腹膜血腫 D.腎臟損傷 E.膀胱損傷 5. 對腹部損傷的處理原則是： A.優(yōu)先處理穿破性損傷 B.優(yōu)先處理出血性損傷 C.優(yōu)先處理污染重的損傷 D.優(yōu)先處理污染輕的

43、損傷 E.優(yōu)先處理腹膜后器官的損傷 6. 在肝外傷的處理中，非病理肝者，常溫阻斷入肝血流的安全時限為： A.5分鐘 B.10分鐘 C.15分鐘 D.20分鐘 E.30分鐘 7. 肝外傷術中，使用紗布填塞法者，其填塞止血的紗布取出時間是： A.術后3天 B.術后5天 C.術后7～15天 D.術后15天以上 E.術后24小時 8. 關于小腸破裂何項錯誤： A.受傷機會多 B.早期便可產生腹膜炎 C.以簡單修補為主 D.以間斷橫向縫合法為佳 E.無彌漫性腹膜炎者不會是小腸破裂 9. 關

44、于結腸破裂何項錯誤： A.腹膜炎出現晚，但嚴重 B.可導致嚴重的腹膜后感染 C.大部分病人可采取一期修補或切除吻合 D.大部分病人應采取腸造口或腸外置術 E.術后即行肛管擴張 10. 外傷性腹膜后血腫的主要臨床表現有： A.腰脅部瘀斑(Grey Turner征) B.腰背痛 C.腸麻痹，里急后重 D.血尿 E.內出血征象，腰背痛，腸麻痹 四、簡答題 1. 簡述遇到外傷病人，有哪些情況應考慮有腹內臟器損傷存在。 2. 簡述診斷性腹腔灌洗術的陽性發(fā)現內容。 3. 簡述腹部外傷病人，先采用非手術治療的適應證。 4. 簡述

45、對腹部損傷非手術治療的病人如何嚴密觀察。 5. 簡述肝外傷非手術治療的指征。 五、問答題 試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應立即剖腹探查或停止非手術治療而改為剖腹手術。 參考答案 一、名詞解釋 1. 急腹癥；指以急性腹痛為突出表現，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。它的特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給病人帶來嚴重的危害和生命危險。 2. Grey-turner征；多因高處墜落，車禍等所致腹膜后臟器損傷脊柱和腹膜后血管損傷引起的腹膜后血腫而導致的腰肋部瘀斑。 二、填空題 1. 穿透 非穿透 貫通 盲管 2. 疼痛 局

46、限性 皮下 3. 腹腔內出血 腹膜炎 4. 臍和髂前上棘中、外1/3交界處 經臍水平線與腋前線相交處 5. 兒童 6. 1～2 7. 2cm 8. 徹底清創(chuàng) 止血 9. 剖腹進行修補 乙狀結腸雙筒造口術 充分引流直腸周圍間隙 乙狀結腸造口術 10. 肝 脾 三、選擇題 1.A 2. D 3. C 4. A 5. B 6. E 7. C 8. E 9. C 10. E 四、簡答題 1. 簡述遇到外傷病人，有哪些情況應考慮有腹內臟器損傷存在。 ①腹部持續(xù)性疼痛，且進行性加重、伴惡心、嘔吐。②早期出現明顯失血性休克表現。③有明

47、顯腹膜刺激征。④腹腔內積氣，肝濁音界縮小或消失。⑤腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失。⑥腹部出現移動性濁音。⑦有便血、嘔血、血尿。⑧直腸指檢，前壁有壓痛或指套染血者。 2. 簡述診斷性腹腔灌洗術的陽性發(fā)現內容。 ①肉眼所見灌洗液為血性，含膽汁，胃腸內容物或尿液。②紅細胞計數＞100 109/L。③白細胞計數＞0.510攩9攪/L。④淀粉酶＞100 Somogyi。⑤涂片發(fā) 現細菌。 3. 簡述腹部外傷病人，先采用非手術治療的適應證。 ①通過檢查，一時尚不能確定有無內臟損傷者；②診斷已經明確，為輕度、單純實質性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。 4. 簡述對腹部損傷非手術治療的病人如

48、何嚴密觀察。 ①每15～30分鐘測血壓、脈搏、呼吸；②每半小時1次體查腹部體征，有無腹膜炎、程度、范圍變化；③每30～60分鐘測血常規(guī)；④每30～60分鐘做1次B超檢查；⑤重復進行診斷性腹腔穿刺或灌洗術。 5. 簡述肝外傷非手術治療的指征。 ①入院時病人神志清楚，能正確回答問題；②血流動力學穩(wěn)定，收縮壓＞11.9kPa (90mmHg)，脈率＜100次/分；③無腹膜炎體征；④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度；⑤未發(fā)現其他內臟合并傷；⑥經輸液或輸血300～500ml后血壓和脈率很快恢復正常，并保持穩(wěn)定；⑦反復B超，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內積血量未增甚或減少。 五、問答題

49、試述遇到腹部外傷病人，哪些情況下應立即剖腹探查或停止非手術治療而改為剖腹手術。 如遇下列情況之一者，必須進行剖腹檢查，或終止觀察，進行手術探查。 ①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大；②腸蠕動減少，消失或出現明顯腹脹者；③全身情況惡化，口渴、煩躁，脈率增快或體溫、白細胞計數上升；④膈下有游離氣體表現；⑤紅細胞計數進行性下降。⑥血壓由穩(wěn)定至不穩(wěn)定，甚至休克；⑦腹腔穿刺陽性；⑧胃腸出血不易控制者。 胃十二指腸疾病 病例1 患者劉，男性，27歲，大學學生，患者間歇性上腹部疼痛8年余，每年春季及秋季癥狀加重，主要表現為三餐前疼痛明顯，進食30分鐘

50、后癥狀明顯緩解，5年前在當地醫(yī)院行上消化道鋇餐檢查提示十二指腸潰瘍，曾接受內科治療（具體治療方案不祥），癥狀有所緩解，1年前患者上腹部疼痛癥狀逐漸加重，有時出現晨起嘔吐現象，嘔吐物為宿食，經內科治療無效后，到普通外科門診求治，行上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴張，十二指腸球部明顯變形，24小時后可見鋇劑殘留。 問題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 進一步確診需要的檢查項目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據？ 6. 預后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷：十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻 2. 診斷依據：患者男

51、性，27歲，上腹部疼痛呈周期性發(fā)作的特點，病程為8年，饑餓痛，晨起嘔吐宿食，上消化道鋇餐透視檢查提示胃腔擴張，十二指腸球部明顯變形，24小時后可見鋇劑殘留。 3. 進一步確診需要的檢查項目：纖維胃鏡檢查：可以觀察梗阻部位，同時可以取活檢行病理診斷。 4. 鑒別診斷：①痙攣水腫性幽門梗阻，經過積極的胃腸減壓及內科治療后癥狀可明顯緩解；②十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；③胃竇部腫瘤。 5．治療方案及依據：根據胃鏡檢查及組織病理活檢結果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻，經內科治療無效后可決定行胃大部切除術。手術方式為：畢II式

52、胃大部切除術或胃大部切除術后胃空腸Roux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時可將潰瘍曠置。 6. 預后：①畢II式胃大部切除術，改變了正常的解剖生理，最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現殘胃癌；②胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術方法復雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠期可出現殘胃癌。 病例2 患者，張，女性，36歲。上腹部脹滿疼痛7天，進食后癥狀加重，甚則不能系腰帶及彎腰拾物，時而嘔吐，打嗝后癥狀略有緩解，大便滯而量少。查體：患者表情抑郁，面色青黃，上腹部膨脹，震水音陽性。鋇透：食道未見異常，胃腔內可見中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見一

53、圓形龕影，大小約0.50.5cm，邊緣光滑，對側大彎部可見一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴張，排空延遲，十二指腸球部及各段未見異常。 問題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 進一步確診需要的檢查項目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據？ 6. 預后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷：胃竇潰瘍合并幽門不全梗阻 2. 診斷依據：患者女性，36歲，上腹部脹滿疼痛7天，進食后癥狀加重。查體：上腹部膨脹，震水音陽性。鋇透：食道未見異常，胃腔內可見中量空腹留滯液，胃體部及竇部粘膜增粗紊亂，可見一龕影，大小約0.

54、50.5cm，邊緣光滑，對側大彎部可見一指壓切跡，胃粘膜鋇劑附著不良，胃體積擴張，排空延遲，十二指腸球部及各段未見異常。 3. 進一步確診需要的檢查項目：纖維胃鏡檢查：可以觀察梗阻部位，同時可以取活檢行病理診斷。 4. 鑒別診斷：①痙攣水腫性幽門梗阻，經過積極的胃腸減壓及內科治療后癥狀可明顯緩解；②十二指腸及周圍組織的其他病變引起的梗阻，如十二指腸癌，良性十二指腸淤滯癥，胰頭癌、壺腹癌等；③胃竇部腫瘤。 5．治療方案及依據：根據胃鏡檢查及組織病理活檢結果如果確診為十二指腸潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻，經內科治療無效后可決定行胃大部切除術。手術方式為：畢II式胃大部切除術或胃大部切除術后胃空腸R

55、oux-en-Y吻合，若十二指腸潰瘍切除困難時可將潰瘍曠置。 6. 預后：①畢II式胃大部切除術，改變了正常的解剖生理，最常見的并發(fā)癥為膽汁胰液返流，并可以出現殘胃癌；②胃空腸Roux-en-Y吻合，可以防止膽汁胰液返流，但因手術方法復雜，吻合口多可并發(fā)吻合口漏，遠期可出現殘胃癌。 病例3 患者王，男性，57歲，患者間歇性上腹部疼痛20年余，上腹部劇烈疼痛6小時，患者20多年前出現上腹部疼痛，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時后或夜間出現，曾到醫(yī)院就診，胃鏡檢查：胃竇部潰瘍，內科治療后，癥狀略有緩解。本次患者夜間睡眠時，突然出現上腹部劇烈疼痛，口服去痛片后癥

56、狀無緩解，疼痛范圍擴展到全腹部，隨到急診外科求治，查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液，腹平片可見膈下游離氣體，血常規(guī)檢查：WBC16.4109/L，RBC3.31012/L。 問題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 4. 治療方案及依據？ 5. 預后如何？ [參考答案和提示］ 1. 初步診斷：胃潰瘍急性穿孔 2. 診斷依據：①患者男性，57歲，間歇性上腹部疼痛20年余，腹痛癥狀呈間歇性，多于餐后半小時后或夜間出現，②曾行胃鏡檢

57、查提示有胃潰瘍病史，夜間突發(fā)上腹部劇烈疼痛。③查體：腹式呼吸消失，板狀腹，全腹部壓痛反跳痛，尤其是劍突下最為明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，④腹腔穿刺液為黃綠色膽汁樣液。⑤腹平片可見膈下游離氣體，血常規(guī)檢查：WBC16.4109/L。 3. 鑒別診斷：①急性膽囊炎、膽囊結石主要通過腹部B超檢查相鑒別；②急性胰腺炎通過腹部B超及CT檢查相鑒別；③急性闌尾炎，病史為轉移性右下腹痛，起始癥狀較輕，主要為臍周不適，后疼痛局限在右下腹，腹平片無膈下游離氣體，主要鑒別點為查體時疼痛最明顯的部位在右下腹部。④胃竇癌合并穿孔，手術前較難鑒別診斷，多需手術中活檢病理證實。 4．治療方案及依據：①非手術治療

58、：主要適用于空腹穿孔、腹膜炎較輕、一般情況良好、同時合并有重要臟器疾病、暫時不適合手術的病人。非手術治療包括胃腸減壓、糾正休克、抗炎、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、制酸治療等，非手術治療也可作為手術前治療的準備。②手術治療：主要包括單純穿孔修補縫合術和徹底性潰瘍手術（畢I、II式胃大部切除術，胃空腸Roux-en-Y吻合術）。單純穿孔修補縫合術適應癥：穿孔時間超過8小時，腹腔感染嚴重，胃腸漿膜水腫嚴重的病人。徹底性潰瘍手術適應癥：穿孔時間不到8小時，腹腔感染輕，胃腸漿膜水腫不明顯的病人。 5. 預后：①潰瘍再次穿孔②胃潰瘍癌變②徹底性潰瘍手術后遠期可出現殘胃癌。

59、 病例4 患者劉，男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便后暈厥，急診送入醫(yī)院急診外科，查體：T37.1℃,P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg，神志清，精神差，自主體位，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍，18次/分。實驗室檢查：RBC3.11012/L，Hb70g/L，WBC7.3109/L，大便潛血陽性。 問題： 1. 該患者最可能的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 進一步確診需要的檢查項目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據？ 6.

60、預后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷：①消化性潰瘍大出血②失血性休克 2. 診斷依據：①患者男性，43歲，患者間歇性上腹部疼痛15年余，患者早餐后突感腹部不適，解出泊油樣大便后暈厥，②查體： P108次/分， BP90/70mmHg，神志清，精神差，表情淡漠，面色蒼白，舟狀腹，全腹未觸及壓痛及反跳痛，腹部叩診為鼓音，聽診腸鳴音活躍，18次/分。③實驗室檢查：RBC3.11012/L，Hb70g/L，WBC7.3109/L，大便潛血陽性。 3. 進一步確診需要的檢查項目：①急診行纖維胃鏡檢查，明確出血部位，了解有無繼續(xù)出血，給予內鏡下止血治療。②數字減影，選擇性腹腔動脈或腸

61、系膜上動脈造影，如果出血速度大于0.5ml/分鐘，可確定出血部位也可經動脈導管注入血管加壓素控制出血。 4. 鑒別診斷：①門靜脈高壓癥，患者往往有慢性肝炎肝硬化病史或酒精性肝硬化病史，出血量大可伴有嘔血，胃鏡檢查可明確診斷，B超檢查可了解有無肝硬化，門靜脈直徑有無增寬；②胃癌出血，胃鏡檢查可觀察有無腫塊，并可取活檢，鑒別潰瘍的良惡性；③膽道出血，膽道出血三聯征：膽絞痛、梗阻性黃疸和消化道出血。 5．治療方案及依據：治療原則是糾正失血性休克，明確出血部位，采取有效止血措施。①監(jiān)測生命體征，補充血容量積極糾正失血性休克。②胃腸減壓，通過胃管使用生理鹽水或4℃左右生理鹽水或200ml生理鹽水中加

62、入8mg去甲腎上腺素洗胃，以期達到止血目的。③ 使用靜脈止血藥物如止血環(huán)酸等，制酸藥物如西咪替丁、奧美拉唑等，生長抑素即血管加壓素如善得定等。④急診纖維胃鏡檢查，明確出血原因及部位，采取局部止血措施處理活動性出血，⑤選擇性動脈造影，確定出血部位，若發(fā)現活動行出血，可經動脈導管注入血管加壓素控制出血。⑥手術治療：（1）徹底性潰瘍手術（畢I、II式胃大部切除術，胃空腸Roux-en-Y吻合術）。（2）貫穿縫扎潰瘍底部以期達到止血目的，主要適用于潰瘍難以切除，重癥病人不能耐受徹底性潰瘍手術時。 6. 預后：①貫穿縫扎潰瘍底部后，潰瘍再次出血②胃潰瘍癌變徹底性潰瘍手術后遠期可出現殘胃癌。

63、 胃癌 病例1 患者艾，男性，63歲，市區(qū)退休職工，患者于2002年8月份無明顯誘因出現納差，進食后上腹部飽脹感，逐漸加重，能進流食，并伴有疼痛，癥狀逐漸加重，出現晨起嘔吐，嘔吐物為宿食，偶有黑便，小便正常，體重3個月減輕8公斤，到醫(yī)院門診求治，行上消化道鋇餐透視見胃竇部不規(guī)則充盈缺損，病變區(qū)域胃腔狹窄、胃壁僵硬，可見龕影，龕影形狀不規(guī)則，呈半月形，外緣平直，內緣不整齊而有多個尖角；龕影位于胃輪廓之內；龕影周圍繞以寬窄不等的透明帶，輪廓不規(guī)則而銳利，其中見結節(jié)狀或指壓跡狀充盈缺損，胃竇部粘膜皺襞破壞、中斷，蠕動消失，提示胃竇癌可能性大。 問題： 1. 該患者最可能

64、的診斷是什么？ 2. 診斷依據是什么？ 3. 進一步確診需要的檢查項目？ 4. 需與哪些疾病鑒別診斷？ 5. 治療方案及依據？ 6. 預后如何？ [參考答案和提示] 1. 初步診斷為胃竇癌 2. 診斷依據：①患者為老年男性，②出現幽門梗阻癥狀如：納差，進食后上腹部飽脹感，晨吐，嘔吐物為宿食，③出現消化道出血癥狀：偶有黑便，④惡性腫瘤至營養(yǎng)不良：體重3個月減輕8公斤，⑤影像學檢查（上消化道鋇餐透視）提示胃竇癌可能性大。 3. 進一步確診需要的檢查項目：①纖維胃鏡檢查：可以觀察病變的直接征象，同時可以行組織活檢診斷，②上腹部及盆腔CT：可以了解腫瘤與鄰近臟器的關系有無直接蔓延

65、，有無淋巴結轉移，是否侵及重要血管，有無肝臟轉移，有無腹、盆腔轉移，③上腹部及盆腔MRI：可獲得與CT相似結論，④腫瘤標志物檢查，目前胃癌腫瘤標志物主要為CEA，CA19-9，手術前后對照判斷手術的效果，尤其手術后隨訪發(fā)現其異常增高時，提示腫瘤的轉移或復發(fā)。 4. 鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍病，尤其是胃十二指腸潰瘍所致瘢痕性幽門梗阻，②壺腹周圍癌，患者常伴有進行性加重的梗阻性黃疸，③胃及十二指腸間質瘤，病變部位粘膜往往完整，纖維胃鏡常不能取得病變標本，④十二指腸息室，常伴有息室炎，上消化道鋇餐透視可明確診斷。 5. 治療方案及依據： 胃癌的治療中手術治療作為首選的方法，同時根據情況合理的

66、配合化療、放療、中醫(yī)中藥和免疫治療等綜合治療。 根據TNM分期，當前采用綜合治療方案，大致如下： I期胃癌屬于早期胃癌，主要以手術切除為主。對個別Ⅱa十Ⅱc型侵及粘膜下層，淋巴結出現轉移者，應配合一定化療。 Ⅱ期胃癌屬于中期胃癌，主要以手術切除為主。有的輔助化療或免疫療法。 Ⅲ期胃癌多侵及周圍組織并出現較廣泛淋巴結轉移，雖以手術切除為主，但應配合化療、放療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療。 Ⅳ期胃癌已屬晚期，多采用非手術療法，有適于手術者盡量切除原發(fā)與轉移病灶，配合化療、放療、免疫、中醫(yī)中藥綜合療法。 ①手術治療 手術治療分為根治性手術、姑息性手術和短路手術。 a．根治性手術切除：此概念是相對的，指從主觀判斷認為腫瘤已被切盡，可以達到治療的效果，實際上只有一部分能達到治愈。 b．姑息性切除：指主觀上判斷腫瘤已不可能完全切除，但主要的瘤塊可切除，切除腫瘤可解除癥狀，延長壽命，為進一步綜合治療創(chuàng)造條件。 c．短路手術：主要用于已不可能手術切除的伴有幽門梗阻的病例，作胃空腸吻合術可緩解梗阻。 ②