《職業(yè)衛(wèi)生檔案》建立要求及格式參考模板范本

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1、 《職業(yè)衛(wèi)生檔案》建立要求及格式 一、檔案管理要求 1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立《職業(yè)衛(wèi)生檔案》，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)綜合管理，制定借閱登記等管理制度并設(shè)專(zhuān)人管理；用人單位為總公司或集團(tuán)公司的，公司總部的職業(yè)衛(wèi)生檔案可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但其下屬用人單位必須按本通知要求設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生檔案。 2、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》由一個(gè)匯總檔案和十二個(gè)分檔案組成，匯總檔案和十二個(gè)分檔案應(yīng)分別使用統(tǒng)一的檔案盒分類(lèi)保存，檔案盒應(yīng)注明檔案名稱(chēng)。 3、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理和監(jiān)察執(zhí)法的重要依據(jù)，應(yīng)永久保存，妥善保管。當(dāng)管理人員變化時(shí)，要做好交接工作。 4、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》涉

2、及職工個(gè)人隱私和單位的保密信息，應(yīng)做好保密工作。 5、若用人單位涉及項(xiàng)目及人員較多，可參照樣表增加表格予以補(bǔ)充。 6、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》式樣可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，但所涉及主要內(nèi)容不能缺少，總檔案和十二個(gè)分檔案的設(shè)置不能減少。 7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，《職業(yè)衛(wèi)生檔案》應(yīng)按照國(guó)家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。 8、本通知下發(fā)前用人單位已建立《職業(yè)衛(wèi)生檔案》的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類(lèi)歸檔保存。 二、檔案設(shè)置 （一）匯總檔案 （二）分類(lèi)檔案 1、分類(lèi)檔案一：職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和責(zé)任制檔案 2、分類(lèi)檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程檔案 3、分類(lèi)檔案三

3、: 職業(yè)病危害因素種類(lèi)清單、崗位分布及作業(yè)人員接觸情況檔案 4、分類(lèi)檔案四：職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檔案 5、分類(lèi)檔案五：工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告與記錄檔案 6、分類(lèi)檔案六：職業(yè)病防護(hù)用品管理檔案 7、分類(lèi)檔案七：職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)檔案 8、分類(lèi)檔案八：職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置檔案 9、分類(lèi)檔案九：職業(yè)健康檢查匯總及處置檔案 10、分類(lèi)檔案十：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)” 檔案 11、分類(lèi)檔案十一：職業(yè)衛(wèi)生安全許可證、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)檔案 12、分類(lèi)檔案十二：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查及其他管理檔案 三、檔案內(nèi)容 （一）匯總檔案內(nèi)容 1、本檔案目錄； 2、分類(lèi)

4、檔案目錄； 3、《河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)<職業(yè)衛(wèi)生檔案>和 <勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案>管理要求的通知》； 4、用人單位基本情況匯總一覽表（附表一）； 5、其他應(yīng)列入的資料。 （二）分類(lèi)檔案內(nèi)容 1、分類(lèi)檔案一：職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和責(zé)任制檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)設(shè)立或指定文件和職業(yè)衛(wèi)生管理人員任命文件； （3）職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表（表1－1）； （4）職業(yè)病防治責(zé)任制文件； （5）其他應(yīng)列入的資料。 2、分類(lèi)檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程一覽表（表2-1）； （3）職業(yè)衛(wèi)生

5、管理制度文本； （4）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程文本（職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程與安全生產(chǎn)等其他操作規(guī)程合并的，也可在其他檔案中存檔，但必須在“本檔案目錄”中注明其所存檔案和位置）； （5）職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表（表2-2）； （6）職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件文本； （7）其他應(yīng)列入的資料。 3、分類(lèi)檔案三:職業(yè)病危害因素種類(lèi)清單、崗位分布及作業(yè)人員接觸情況檔案 （1）本檔案目錄； （2）生產(chǎn)工藝流程圖（表3-1）； （3）職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表3-2）； （4）人員變動(dòng)表（表3-3）； （5）接觸職業(yè)病危害人員勞動(dòng)合同（勞動(dòng)合同也

6、可保存在勞動(dòng)人事管理等部門(mén)檔案中，但必須在“本檔案目錄”中注明其所存檔案和位置）； （6）產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表3－4）； （7）產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料、產(chǎn)品中文說(shuō)明書(shū)、化學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)（相關(guān)中文說(shuō)明書(shū)也可保存在設(shè)備管理等部門(mén)檔案中，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置）； （8）其他應(yīng)列入的資料。 4、分類(lèi)檔案四：職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表 （表4—1） ； （3）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施合格證、使用說(shuō)明、保養(yǎng)維護(hù)說(shuō)明、定期檢定證書(shū)（相關(guān)證書(shū)、說(shuō)明書(shū)也可保存在設(shè)備管理

7、等部門(mén)，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置）； （4）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表（表4—2）（相關(guān)記錄也可保存在設(shè)備管理等部門(mén)檔案中，但必須在“本檔案目錄”中注明其所存檔案和位置）； （5）其他應(yīng)列入的資料。 5、分類(lèi)檔案五：工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告與記錄檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表5-1）（相關(guān)記錄也可保存在監(jiān)測(cè)部門(mén)檔案中，但必須在“本檔案目錄”中注明其所存檔案和位置）； （3）職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表5-2）； （4）職業(yè)病危害檢測(cè)、評(píng)價(jià)委托書(shū)、機(jī)構(gòu)資質(zhì)； （5）職業(yè)病

8、危害因素檢測(cè)報(bào)告與評(píng)價(jià)報(bào)告； （6）職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)（檢測(cè)）報(bào)告回執(zhí)表； （7）其他應(yīng)列入的資料。 6、分類(lèi)檔案六：職業(yè)病防護(hù)用品管理檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)病防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)（參照GB/T11651、GB/T18664、GBZ/T195等標(biāo)準(zhǔn)制定）； （3）職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄（表6-1）； （4）職業(yè)病防護(hù)用品的生產(chǎn)單位及資質(zhì)證明、產(chǎn)品合格證明等； （5）其他應(yīng)列入的資料。 7、分類(lèi)檔案七：職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)檔案 （1）本檔案目錄； （2）用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書(shū)登記表（表7-1）； （3

9、）主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書(shū)或復(fù)印件； （4）職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表（表7-2）； （5）職業(yè)衛(wèi)生年度培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)簽到表、試卷、成績(jī)表、影像資料（相關(guān)資料也可保存在勞動(dòng)人事管理等部門(mén)檔案中，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置）； （6）其他應(yīng)列入的資料。 8、分類(lèi)檔案八：職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)病危害事故處理與應(yīng)急處置記錄； （3）職業(yè)病危害事故性檢測(cè)報(bào)告、技術(shù)鑒定材料； （4）事故現(xiàn)場(chǎng)取證材料（照片、證言、證詞等）； （5）醫(yī)院診斷、治療相關(guān)材料； （6）事故賠償相關(guān)材料；

10、 （7）職業(yè)病危害事故調(diào)查報(bào)告及責(zé)任追究文件； （8）其他應(yīng)列入的資料。 9、分類(lèi)檔案九：職業(yè)健康檢查匯總及處置檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表（表9-1）； （3）用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄（表9-2）； （4）職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄（表9-3）； （5）職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)、委托協(xié)議； （6）職業(yè)健康檢查報(bào)告（個(gè)人職業(yè)健康檢查報(bào)告、診斷結(jié)果存入勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案）； （7）其他應(yīng)列入的資料。 10、分類(lèi)檔案十：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)” 檔案 （1）本檔案目錄； （2）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”登記表（表10—1）； （3）建

11、設(shè)項(xiàng)目審核（備案）、審查、驗(yàn)收許可意見(jiàn)書(shū)； （4）建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專(zhuān)篇、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)、內(nèi)審意見(jiàn)表、自驗(yàn)收?qǐng)?bào)告； （5）其他應(yīng)列入的資料。 11、分類(lèi)檔案十一：職業(yè)衛(wèi)生安全許可證、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)檔案 （1）本檔案目錄； （2）職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)登記表（表11－1）； （3）職業(yè)衛(wèi)生安全許可／變更／延續(xù)證書(shū)副本； （4）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表 （表11－2）； （5）職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)／變更材料、申報(bào)／變更回執(zhí)； （6）其他應(yīng)列入的資料。 12、分類(lèi)檔案十二：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查及其它管理檔案 （1）本檔案目錄；

12、 （2）職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改記錄表（表12—1）； （3）職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查下達(dá)的執(zhí)法文書(shū)及相關(guān)記錄和資料； （4）用人單位自查的現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄、整改意見(jiàn)書(shū)、處罰決定書(shū)、隱患整改記錄等； （5）其他應(yīng)列入的資料。 附表一 用人單位基本情況匯總一覽表 企業(yè)名稱(chēng) 組織機(jī)構(gòu)代碼 □□□□□□□□-□ 注冊(cè)地址 工作場(chǎng)所地址 法定代表人 聯(lián)系電話 所屬行業(yè) 登記注冊(cè)類(lèi)型 企業(yè)規(guī)模 從業(yè)人員數(shù)(人) 接觸職業(yè)病 危害因素人數(shù)(人) 合同告知 職業(yè)病危害人數(shù)(人) 女職工人數(shù)（人） 外協(xié)工人數(shù)

13、（人） 農(nóng)民工人數(shù)（人） 建立職業(yè)健康 監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)(人) 職業(yè)病危害 作業(yè)崗位數(shù)(個(gè)) 設(shè)置警示 標(biāo)識(shí)崗位數(shù)(個(gè)) 應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 人數(shù)(人) 實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生 培訓(xùn)人數(shù)(人) 專(zhuān)職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 兼職職業(yè)衛(wèi)生 管理人數(shù)(人) 應(yīng)職業(yè)病危害 預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 實(shí)際職業(yè)病危害 預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 應(yīng)職業(yè)病危害控制 效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 實(shí)際職業(yè)病危害控制 效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 職業(yè)病危害申報(bào) □已申報(bào) □未申報(bào) 主要負(fù)責(zé)人 職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) □已培訓(xùn) □未培訓(xùn) 應(yīng)職業(yè)健康檢查人

14、數(shù)(人) 實(shí)際職業(yè)健康檢查人數(shù)(人) 崗前 在崗 離崗 崗前 在崗 離崗 新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)(人) 累計(jì)職業(yè)病病例數(shù)(人) 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮膚病 職業(yè)病危害因素 接觸人數(shù)(人) 檢測(cè)點(diǎn)數(shù)（個(gè)) 達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)(個(gè)) 1.粉塵(小計(jì)) FC (1)矽塵 FC1 …… …… 2.化學(xué)毒物(小計(jì)) HX (1)鉛 HX1 …… ……

15、 3.物理因素(小計(jì)) WL (1)高溫 WL1 …… …… 4.生物因素(小計(jì)) SW (1)炭疽桿菌 SW1 …… …… 填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人： 主要負(fù)責(zé)人： 填表時(shí)間： 年 月 日 注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫(xiě)，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)； 2）所屬行業(yè)按《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類(lèi)》（GB/T4754-2011）填寫(xiě)至小類(lèi); 3）企業(yè)規(guī)模按《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》（國(guó)

16、統(tǒng)字〔2011〕75號(hào)）填寫(xiě)； 4）從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時(shí)工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過(guò)勞務(wù)派遣或承包單位到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員； 5）職業(yè)病危害因素檢測(cè)和職業(yè)健康檢查是指由取得國(guó)家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的檢測(cè)和檢查； 6）主要負(fù)責(zé)人是指董事長(zhǎng)、經(jīng)理、廠（礦）長(zhǎng)（含實(shí)際控制人）、站長(zhǎng)等。 — 39 — 組成 姓名 性別 所在部門(mén) 職務(wù) 職稱(chēng) 專(zhuān)/兼職 是否經(jīng)過(guò)安監(jiān)部 門(mén)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 電話 備注 主要負(fù)責(zé)人 分管負(fù)責(zé)人 部門(mén)負(fù)責(zé)人

17、 具體負(fù)責(zé)人 管理人員 表1-1 職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表 填表時(shí)間： 年 月 日 注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時(shí)本表應(yīng)重新填寫(xiě)并同調(diào)整前表格一并存檔。

18、 表2-1 職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表 序號(hào) 管理制度、操作規(guī)程名稱(chēng) 實(shí)施時(shí)間 實(shí)施部門(mén) 備注 一 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 二 職業(yè)衛(wèi)生管理制度 1 職業(yè)病危害警示與告知制度 2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度； 3 職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度 4 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度 5 職業(yè)病防護(hù)用品管理制度 6 職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度 7 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制度 8 勞動(dòng)者

19、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度 9 職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度 10 職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度 11 其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度 三 崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 1 XXX崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔； 2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。 表2—2 職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表 序號(hào)

20、來(lái)發(fā)文 日 期 職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱(chēng) 編號(hào) 實(shí)施時(shí)間 發(fā)布部門(mén) 備注 注： 1）本表記錄用人單位

21、收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文； 2）發(fā)布部門(mén)是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門(mén)。 示例：鑄件打磨噴漆車(chē)間 職業(yè)病危害因素：噪聲 職業(yè)病危害因素：噪聲 職業(yè)病危害因素：砂輪磨塵、噪聲 職業(yè)病危害因素：甲苯、二甲苯、高溫 噴漆 鑄件鉆孔與孔位絲攻鉆床 鑄件整形 鑄件砂輪打磨 砂輪機(jī)：8臺(tái) 工藝過(guò)程中存在的職業(yè)病危害因素：① 打磨：砂輪磨塵、噪聲 ②鑄件整形：噪聲 ③鑄件沖孔：噪聲 ④?chē)娖幔杭妆?、二甲苯、高? 表3-1

22、 生產(chǎn)工藝流程圖 注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位； 2) 生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車(chē)間流程繪制； 3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱(chēng)，用箭頭標(biāo)明工藝流程； 4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。 表3－2 職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表 部門(mén)/ 車(chē)間 崗位 名稱(chēng) 序號(hào) 姓名 性別 粉塵名稱(chēng)及 接觸時(shí)間 化學(xué)毒物名稱(chēng)及接觸時(shí)間 物理因素名

23、稱(chēng) 及接觸時(shí)間 其他危害因素名稱(chēng) 及接觸時(shí)間 1 2 3 … 合計(jì) 崗位數(shù)： 人數(shù)： -- -- 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 1 2 3 … 合計(jì) 崗位數(shù)： 人數(shù)： -- -- 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)

24、數(shù)： 人數(shù)： 總計(jì) 崗位數(shù)： 總?cè)藬?shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 種類(lèi)數(shù)： 人數(shù)： 填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人： 注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫(xiě)，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù)； 2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類(lèi)后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）； 3）合計(jì)是指一個(gè)部門(mén)或車(chē)間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況； 4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)

25、情況填入表3-3。 表3－3 人 員 變 動(dòng) 表 姓名 性別 部門(mén)/車(chē)間 現(xiàn)崗位 原崗位（單位） 調(diào)入/調(diào)出時(shí)間 備注

26、 注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。 表3－4 產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表 序號(hào) 設(shè)備、材料名稱(chēng) 生產(chǎn)或供貨單位 用量/產(chǎn)量（噸／年） 主要成分 可能產(chǎn)生的職業(yè)病 危害因素 使用的 作業(yè)場(chǎng)所 用途

27、 有無(wú)中文 說(shuō)明書(shū) 警示標(biāo)識(shí) 設(shè)置種類(lèi)及數(shù)量 填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品； 2）設(shè)備、材料名稱(chēng)按工藝流程順序填寫(xiě)

28、，先填設(shè)備，后填材料； 3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫(xiě)； 4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類(lèi)是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、“告知卡”等，詳見(jiàn)GBZ158-2003。 表4—1 主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表 序號(hào) 設(shè)施名稱(chēng) 型號(hào) 固定資產(chǎn)原值 （萬(wàn)元） 使用車(chē)間 崗 位 用途 生產(chǎn)廠家 啟用時(shí)間 使用狀態(tài)

29、 填表人： 部門(mén)負(fù)責(zé)人： 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫(xiě)； 2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)； 3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫(xiě)，并與變化前配置表一并歸檔。 表4—2 職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表 序號(hào) 檢修/維護(hù)/更換部門(mén) 檢修/維護(hù)

30、/更換時(shí)間 設(shè)備、設(shè)施名稱(chēng) 所在車(chē)間崗位 檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人 備注 注：1)本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他事項(xiàng)； 2)本表每半年匯

31、總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門(mén)保存。 表5-1 職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄 監(jiān)測(cè)部門(mén)： 監(jiān)測(cè) 日期 車(chē)間/部門(mén) 崗位或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸限值 監(jiān)測(cè)結(jié)果 是否達(dá)標(biāo) 監(jiān)測(cè)人 備注

32、 注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況； 2）是否達(dá)標(biāo)填寫(xiě)“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。 表5-2 職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表 檢測(cè)/監(jiān) 測(cè)日期 車(chē)間/部門(mén) 超標(biāo)崗位 或工種 職業(yè)病 危害因素 接觸 限值 檢測(cè)/監(jiān)測(cè)結(jié) 果 檢測(cè)/監(jiān)測(cè) 機(jī)構(gòu)/部門(mén) 整改措施 復(fù)查結(jié)論 復(fù)查時(shí)間 復(fù)查人

33、 注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況。 序號(hào) 車(chē)間/崗位 （工種） 品名 發(fā)放周期 數(shù) 量 型 號(hào) 防護(hù)類(lèi)型 日期 簽字 備注

34、 表6-1 職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他事項(xiàng)； 2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”； 3）防護(hù)類(lèi)型是指“頭部防護(hù)” 、“呼吸防護(hù)”

35、、“ 眼面部防護(hù)”、“ 聽(tīng)力防護(hù)”、“手部防護(hù)”、“足部防護(hù)”、“ 軀體防護(hù)”、“墜落防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)膚”、“逃生防護(hù)”等，詳見(jiàn)GB/T12903-2008。 表7-1 主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書(shū)登記表 序號(hào) 姓名 職務(wù) 培訓(xùn)時(shí)間 發(fā)證機(jī)構(gòu) 證書(shū)編號(hào) 證書(shū)有效期 復(fù)訓(xùn)（換證）時(shí)間 備注

36、 注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門(mén)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。 表7—2 職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表 序號(hào) 培訓(xùn) 時(shí)間 培訓(xùn)范圍 培訓(xùn) 類(lèi)別 參加 人數(shù) 培訓(xùn) 部門(mén) 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)方式 授課人 備注

37、 注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況； 2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等； 3）培訓(xùn)類(lèi)別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等； 4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)?/p>

38、際操作培訓(xùn)。 表9-1 職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表 檢查日期 檢查機(jī)構(gòu) 體檢 種類(lèi) 應(yīng)檢 人數(shù) 實(shí)檢 人數(shù) 檢查結(jié)果（人數(shù)） 備注 未見(jiàn)異常 復(fù)查 疑似 禁忌癥 其他疾患 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

39、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況； 2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門(mén)認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu)； 3）體檢種類(lèi)是

40、指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。 表9—2 用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄 序號(hào) 姓名 性別 出生 年月 部門(mén)/ 車(chē)間 工 種 （崗位） 接害 年限 檢查 時(shí)間 檢查 結(jié)果 復(fù)查 時(shí)間 復(fù)查 結(jié)果 診斷 時(shí)間 診斷 結(jié)果 處置情況 處置 時(shí)間

41、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況； 2）處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、

42、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況； 3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限； 4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來(lái)所有職業(yè)病病例。 表9-3 職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)： 檢查時(shí)間： 年 月 日 部門(mén)/車(chē)間 崗位 單位是否已書(shū)面告知健康檢查結(jié)果（是/否） 勞動(dòng)者 本人簽字 簽字時(shí)間 備注

43、 注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫(xiě)。 表10－1 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”登記表 建設(shè)項(xiàng)目名稱(chēng) 類(lèi)別 總投資 （萬(wàn)元） 備案、許可意見(jiàn)書(shū)文號(hào) 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 審核／備案 防護(hù)設(shè)施 設(shè)計(jì)審查 防護(hù)設(shè)施竣工 驗(yàn)收／備案

44、 注：1）本表記錄用人單位建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”執(zhí)行情況； 2）類(lèi)別是指新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)。 表11—1 職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表 序號(hào) 類(lèi) 別 有效期限 作業(yè)場(chǎng)所 許可范圍 發(fā)證機(jī)關(guān) 證書(shū)編號(hào)

45、 注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況； 2）類(lèi)別是指初次、變更或延續(xù)。 表11—2 職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表 序號(hào) 類(lèi)別 職業(yè)病危害因素 變更原因 受理機(jī)關(guān) 回執(zhí)單編號(hào) 回執(zhí)時(shí)間 注：1）本表記錄用人單位職

46、業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況； 2）類(lèi)別是指初次或變更； 3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫(xiě)。 表12—1 職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表 檢查時(shí)間 檢查部門(mén) 檢查人 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 整改期限 整改驗(yàn)收時(shí)間 復(fù)查結(jié)果 復(fù)查人 注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門(mén)及用人單位進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。 附件2： 《職業(yè)健

47、康監(jiān)護(hù)檔案》建立說(shuō)明及格式 一、檔案管理要求 1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要求建立《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門(mén)綜合管理，編制職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（附表一），制定查閱、復(fù)印、告知等登記管理制度并設(shè)專(zhuān)人管理。 2、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)一人一檔，設(shè)專(zhuān)用的檔案袋，放置在專(zhuān)用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實(shí)際情況，既可放入一人一檔的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》，也可集中保存，但集中保存時(shí)必須注明檔案編號(hào)和姓名，并編制目錄。檔案袋封面格式見(jiàn)附表二。 3、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)在勞動(dòng)者進(jìn)入用人單位從事接觸職業(yè)病

48、危害作業(yè)（包括轉(zhuǎn)崗到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位）和從事有特殊健康要求作業(yè)時(shí)設(shè)立。 4、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)及時(shí)存檔，長(zhǎng)期保存，妥善保管。任何單位和個(gè)人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷(xiāo)毀、遺棄《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》及其相關(guān)信息，要確保勞動(dòng)者的職業(yè)健康隱私權(quán)、保密權(quán)。 5、勞動(dòng)者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕，不得提供虛假檔案材料，并做好借閱記錄； 6、勞動(dòng)者離開(kāi)用人單位時(shí)，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實(shí)、無(wú)償提供，并在所提供的復(fù)印件上簽章。 7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)按照

49、國(guó)家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。 8、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》管理人員調(diào)離時(shí)，必須辦好交接手續(xù)，交接人雙方必須簽字； 9、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》格式可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補(bǔ)充。 10、本通知下發(fā)前用人單位已建立《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》的，應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類(lèi)歸檔保存。 二、檔案內(nèi)容 1、個(gè)人基本信息（表1）。 2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表2）。 3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）。 4、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等健康資料。 5、其他需要存入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的有關(guān)資料。 附表一 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總

50、表 部門(mén)/ 車(chē)間 檔案編號(hào) 姓名 性別 建檔時(shí)間 人員調(diào)離情況 備注 調(diào)離時(shí)間 是否提供檔案復(fù)印件 勞動(dòng)者 簽字

51、 注：1）本臺(tái)帳記錄用人單位為接觸職業(yè)病危害人員建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的匯總情況； 2）人員調(diào)離情況欄僅在勞動(dòng)者調(diào)離本單位時(shí)填寫(xiě)。 附表二:檔案袋封面格式 編號(hào)： 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案 內(nèi)

52、容 1、個(gè)人基本信息（表1）； 2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表2）； 3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）； 4、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料； 5、其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料。 單 位 姓 名 性 別 建檔時(shí)間 內(nèi)部資料 注意保密 專(zhuān)人保管 表1

53、 個(gè)人基本信息 姓名 性別 出生 年月 照片 曾用名 籍貫 婚姻 文化 程度 嗜好 身份 證號(hào) 職 業(yè) 史 、 接 觸 史 用人單位名稱(chēng) 從事工種 （或崗位） 工作起始時(shí)間 接觸職業(yè)病危害 因素名稱(chēng) 證明人 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至

54、 年 月 既 往 病 史 曾患病 診斷日期 診斷單位 治療結(jié)果 備注 注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害的作業(yè)人員基本信息； 2）既往病史是指勞動(dòng)者曾患病情況，包括職業(yè)病和其它疾病。 表2 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果 姓名： 崗位 檢測(cè)時(shí)間 檢測(cè)機(jī)構(gòu) 危害因素 名 稱(chēng) 危害因素 檢測(cè)結(jié)果 防護(hù)措施 備注

55、 注: 1）本表記錄用人單位勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所（崗位）歷年由具有職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果，包括放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果； 2）防護(hù)措施是指勞動(dòng)者所在工作場(chǎng)所設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施和為勞動(dòng)者配備的個(gè)人防護(hù)用品。 表3 歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況

56、檢查日期 檢查種類(lèi) 檢查 結(jié)論 檢查機(jī)構(gòu) 崗位 人員處理情 況 本人 簽字 現(xiàn)場(chǎng)處理情況 注：1）檢查種類(lèi)是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等； 2) 檢查結(jié)論是指未見(jiàn)異常、復(fù)查、疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾患、職業(yè)病等； 3）人員處理情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷結(jié)果等處理、安置情況及檢查、診斷結(jié)果；檢查結(jié)論為未見(jiàn)異常或其他疾患的劃“——”； 4）現(xiàn)場(chǎng)處理情況是指造成職業(yè)損害的作業(yè)崗位，現(xiàn)場(chǎng)及個(gè)體防護(hù)用品整改達(dá)標(biāo)情況，不需整改的可劃“——”。 （信息公開(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)） 河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局辦公室 2013年5月20日印發(fā)