住院醫(yī)保的具體操作.ppt

《住院醫(yī)保的具體操作.ppt》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《住院醫(yī)保的具體操作.ppt（57頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、住院醫(yī)保的相關(guān)問題,廣州華興康復(fù)醫(yī)院 秦澤宇 2016年10月13日,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1、熟悉醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容； 2、熟悉醫(yī)保主任的主要審查內(nèi)容； 3、關(guān)于醫(yī)保獎罰的相關(guān)規(guī)定。,學(xué)習(xí)目的,通過本次學(xué)習(xí)，熟練掌握住院醫(yī)保的操作流程，規(guī)范操作，自覺遵守醫(yī)保的相關(guān)制度。,1、醫(yī)保局檢查的主要內(nèi)容,1.1、輕癥入院； 1.2、超范圍檢查； 1.3、超范圍治療； 1.4、掛床； 1.5、其它套保行為； 1.6、明細賬目。,1.1、輕癥入院,輕癥入院是指病人病情輕微，可以門診治療，但已經(jīng)收入住院。 住院標(biāo)準(zhǔn)：,1.1、輕癥入院 比如：急性胃腸

2、炎。,廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)對“急性胃腸炎”的【入院指征】做了明確規(guī)定：符合以下情形之一時，可入院治療。 1、年老、體弱者（指患者的體質(zhì)）； 2、存在糖尿病、較重心、腎功能不全基礎(chǔ)疾?。?3、先天性或獲得性免疫缺陷患者； 4、長期服用免疫抑制劑； 5、腹痛、腹瀉、便血等癥狀較重不能排除其他疾病如急腹癥、炎癥性腸病、腸結(jié)核等情況時；,1.1、輕癥入院 比如：急性胃腸炎。,6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明顯電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡甚至休克； 7、出現(xiàn)腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、敗血癥、感染性休克、溶血尿毒綜合征、格林巴利綜合征等并發(fā)癥； 8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解甚至加重。,比如：,,,點評,

3、中年女性患者，雖然本次起病急，但是，病人體質(zhì)好，病程短，不僅無門診治療記錄、無重度脫水的癥狀及體征的描敘，而且無電解質(zhì)紊亂的實驗室證據(jù)，就直接收入院。這個病例就是輕癥入院。,,,,,,,,,,,6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴(yán)重脫水、明 顯電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡甚至休克； 8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解 甚至加重,入院指征,,,怎樣寫文章？,1.2、超范圍檢查,超范圍檢查是指本次病人住院治療期間，醫(yī)生開具了與主要就診疾病以外的檢查。 比如：某病人入院診斷為：“慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥”，住院行“腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)”。因為既往有婦科病、有頭痛癥狀而開具了“卵巢子宮附件”B超、頭部CT等檢查。這

4、次的婦科B超和頭部CT，在本次住院醫(yī)保期間，就是超范圍檢查項目。,醫(yī)保局認(rèn)為：,本次診斷是“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，雖然患者既往有婦科病有頭痛癥狀，跟本次住院毫無關(guān)系，而且事先說明了哪些檢查可以做哪些檢查不可以做，總不能拿醫(yī)保的錢來體檢吧？,醫(yī)保局允許的檢查項目,對于“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，醫(yī)保局允許做的檢查有： 1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、凝血試驗、血尿淀粉酶、消化系統(tǒng)指標(biāo)、必要時細菌學(xué)。 2、心電圖、X線、B超、必要時靜脈膽囊造影、CT。,例外情況,如果該患者既往有高血壓病史，本次術(shù)后突然出現(xiàn)血壓過高、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診后，建議給予頭部CT

5、檢查的，不再列為超范圍檢查，可以予以醫(yī)保報銷。 （高血壓病的患者，盡管術(shù)前將血壓控制在一定的范圍內(nèi)，但由于手術(shù)的刺激，可以導(dǎo)致血壓因為應(yīng)急而突然增高，與本次治療有關(guān)。）,,但既往婦科情況平穩(wěn)，患者要做婦科方面的檢查，可以走門診途徑或者自費途徑。 如果一定要走醫(yī)保途徑，那么，就得要從頭開始，比如主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷（次要診斷）、會診、?？频取?1.3、超范圍治療,顧名思義，超范圍治療就是超出主要診療以外的其它治療。,比如：急性胃腸炎 8888888,健胃消食片為內(nèi)科傷食類非處方藥 藥品，用于脾胃虛弱、消化不良。 藿香正氣水為暑濕類、感冒類非處 方藥藥品，用于暑濕感冒，癥見頭 痛

6、身重胸悶，或惡寒發(fā)熱、脘腹脹 痛、嘔吐泄瀉。 雙黃連口服液適用于疏風(fēng)解表、清 熱解毒，用于外感風(fēng)熱所致的感冒， 癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛。 與,,,,,,,,商品名,通用名,,,,超范圍治療：：：：：：：：： 壓瘡：888888888888888,術(shù)中補充診斷 ： 相關(guān)費用必須剔出,,,,,,,,,,,無低蛋白血癥,,貧血,,比如：壓瘡,在本例中，三度壓瘡的清創(chuàng)縫合基本上不予執(zhí)行。因為壓瘡的周圍部位，血運差，組織生長極慢，而且由于壓瘡面積大，深及肌層甚至骨骼，就算切開一系列新鮮切口，也不一定就能將切口逐層縫合。就算植皮，也不能保證切口愈合。此外，還有一個引流的問題。 在本例中，“左

7、坐骨結(jié)節(jié)囊腫切除術(shù)”與本次壓瘡治療無關(guān)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用就是超范圍治療，醫(yī)保不予支付。,比如：壓瘡,壓瘡除了跟高血壓病、腦血管意外、糖尿病等基礎(chǔ)病以外，還跟低蛋白血癥有關(guān)。臨床輸注“白蛋白”就不能超范圍使用。輸注“白蛋白”的指征是血漿白蛋白低于35g/L，有些醫(yī)院甚至限制在低于30g/L。,超范圍治療比如：國產(chǎn)藥還是進口藥？,臨床中醫(yī)生喜歡用進口藥，因為價格昂貴，所以業(yè)績好。這與醫(yī)保局只?；踞t(yī)療的政策相矛盾。比如“奧美拉唑”。如果僅用于護胃，用國產(chǎn)就可以了，但是如果用于治療上消化道大出血，還是首選進口的好。,非用不可怎么辦？,有一些診療項目，如果家屬強烈要用，或者臨床確實必要，而醫(yī)保又在管

8、制，面對非用不可的情況，我們該怎么辦？要病人及家屬簽署自費項目知情同意書，走自費途徑（部分自費或者全部自費）。,再比如：依達拉奉注射液,該藥限二級醫(yī)院和工傷保險用。面對腦梗死的病人，我們醫(yī)院級別是不能醫(yī)保報銷的，但臨床必須要用，所以醫(yī)護人員必須征得病人或家屬的知情同意并簽字后，才能使用。,關(guān)于自付藥物,比如：阿莫西林克拉維酸鉀（注射劑），醫(yī)?！跋拗囟雀腥尽庇茫⒆愿丁?%”。那么臨床使用該藥的時候，第一：病情要符合“重度感染”，醫(yī)師的病歷中一定要有符合“重度感染”的記錄；第二：在使用該藥前，一定要跟患者交待清楚并一定要患者或家屬在醫(yī)保病人自費項目知情同意書上注明“同意”并簽名后才能執(zhí)行。,,再

9、比如：阿莫西林口服液，醫(yī)?！跋迌和巴萄世щy者”使用，并自付“5%”。那么醫(yī)師臨床使用的時候，必須在病歷上寫明患者有“吞咽困難”，如腦卒中患者、昏迷合并感染的患者或其他存在吞咽困難的記錄，患者或家屬同意自付并簽名。,,患者或家屬不同意支付自付部分，則不予使用。醫(yī)師只能更換成其他藥物。,,如果醫(yī)師換成了阿奇霉素注射劑，醫(yī)保規(guī)定要自付“5%”。除了以上操作外，還要注意：根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳“關(guān)于印發(fā)湖南省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（試行）的通知”（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2012】54號）文件規(guī)定，阿奇霉素注射劑屬于限制類使用級，需要主治醫(yī)師簽名（廣東省也是這樣規(guī)定的）。,異地入院,患者急診時，比如大出血、腦血管

10、意外、心梗、急性重癥胰腺炎等情況下，來不及回到原醫(yī)保地救治，必須辦理異地急診入院手續(xù)，按廣東省有關(guān)規(guī)定，對已經(jīng)實施網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)院可以實施異地直報，沒有實施網(wǎng)絡(luò)直報的醫(yī)院，可以備齊資料，出院后回本地報銷。 這些資料包括：門診病歷、病歷首頁、入院證、入院記錄、出院小結(jié)、疾病證明、明細賬目、住院發(fā)票（如果患者遺失了發(fā)票，醫(yī)院可以提供復(fù)印件）、主要的檢查檢驗證明等復(fù)印件（原件），并加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或病案室等部門的相關(guān)印章。,醫(yī)保局關(guān)注的問題,醫(yī)保局關(guān)注的問題是：什么情況下是急診入院？也就是說，病情穩(wěn)定以后的治療費用（即后期治療費用），就構(gòu)成了超范圍治療，醫(yī)保局是拒絕支付醫(yī)保費用的。,廣東省工傷保險條

11、例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定,第九條：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷： （一）、在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； （二）、工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的； （三）、在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的； （四）、患職業(yè)病的；,廣東省工傷保險條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定,（五）、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； （六）、在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的； （七）、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。,廣東省工傷保險條例第九、十

12、條關(guān)于工傷認(rèn)定,第十條 職工有下列情形之一的，視為工傷： （一）、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在四十八小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；（未死亡但即將死亡；腦死亡【蓄意謀殺】；生物學(xué)死亡） （二）、在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； （三）、因工作環(huán)境存在有毒有害物質(zhì)或者在用人單位食堂造成急性中毒而住院搶救治療，并經(jīng)縣級以上衛(wèi)生防疫部門驗證的；,廣東省工傷保險條例第九、十條關(guān)于工傷認(rèn)定,（四）、由用人單位指派前往依法宣布為疫區(qū)的地方工作而感染疫病的； （五）、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 職工有前款第一、二、三、四

13、項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷醫(yī)保待遇；職工有前款第五項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。,廣東省工傷保險條例第十一條關(guān)于非工傷的鑒定,第十一條 職工符合本條例第九條、第十條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷： （一）、故意犯罪的； （二）、醉酒或者自殺的； （三）、自殘或者自殺的； （四）、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形,關(guān)于工傷醫(yī)保,醫(yī)保局認(rèn)為：工傷醫(yī)保支付的關(guān)鍵是“工傷鑒定”。比如：下班途中受傷：如果下班后一直回家，下班-回家全程算工傷；如果下班后買東西，下班-商店全程算是工傷，商店-回家全程不算工傷；下班后被人撞傷算工傷，

14、撞別人時自己受傷不算工傷。 所以，超范圍治療的部分只能自費。,1.4、掛床,住院期間，特別是病情尚未穩(wěn)定的情況，病人是不允許離開病區(qū)的。不是怕病人逃費，更是處于安全考慮。 醫(yī)保局檢查的方式有：1、隨機甚至夜半稽查（有病人查病人在床情況）；2、到患者單位查考勤；3、查疊床情況（醫(yī)師沒有開具轉(zhuǎn)床醫(yī)囑，一個病床同時出現(xiàn)兩個病人）；4、有無偽造病歷（沒有病人而偽造病歷）；5、社區(qū)調(diào)查（病人及其周邊人群進行調(diào)查）。,1.5、借卡、冒卡,住院病人應(yīng)保存有病人本人的身份證明文件，包括身份證、醫(yī)保卡，兩個證件同時復(fù)印在同一張A4紙上存檔。質(zhì)控醫(yī)師及質(zhì)控護士同時簽名證明，并蓋有“人卡相符”的印章。

15、 如果沒有“人卡相符”印章，請醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)刻具。 人證不符是低級錯誤，也是無責(zé)任心的表現(xiàn)。,1.6、明細賬目,在出院前，護士應(yīng)詳細認(rèn)真核對相關(guān)信息，特別是住院期間的明細賬目。管床醫(yī)師對病歷做歸檔前校對。 醫(yī)保局感興趣的明細賬目有： 1、床位總費用； 2、實驗室檢查項目：醫(yī)囑、費用可查，但無實驗室結(jié)果（報告單遺失；因其他原因未歸檔；未執(zhí)行檢查）； 3、超常處方費用。,2、醫(yī)保主任審查的主要內(nèi)容,2.1、醫(yī)保局檢查的所有項目； 2.2、入院證的審核； 2.3、病歷審核； 2.4、信息攔截； 2.5、信息的及時更新。,2.1、總綱,醫(yī)保局檢查的所有項目，

16、都是醫(yī)保主任審查的工作內(nèi)容。,2.2、入院證的審核,病人在入院的同時，收費處告知醫(yī)保主任。醫(yī)保主任就會對該病人是否符合醫(yī)保規(guī)定進行審核，審核通過后在住院證上簽名并開鎖，正式走醫(yī)保程序。 如果患者不能及時提供醫(yī)保相關(guān)證件，住院部護士要病人簽署3日內(nèi)提供醫(yī)保證件的承諾書，所有費用可以暫時走自費途徑，3日后能提供證件的，經(jīng)查實后再轉(zhuǎn)醫(yī)保。,2.3、病歷審核,病歷質(zhì)量由住院部各科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士負責(zé)。醫(yī)保主任對病歷的審核主要依據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)進行是否符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的審核，包括入院指征、住院檢查、住院治療和出院指征。 對于符合出院指征但患者拒絕出院的，以醫(yī)師開具的出

17、院醫(yī)囑次日起，所有相關(guān)費用醫(yī)保全部拒付。,2.4、信息攔截,醫(yī)保主任對醫(yī)院信息部執(zhí)行的關(guān)于醫(yī)保部分的信息審核后執(zhí)行信息攔截和顏色標(biāo)識。對于已經(jīng)執(zhí)行了攔截部分的信息，臨床醫(yī)護人員自覺走自費知情同意途徑；護士在結(jié)算費用時，自覺識別顏色標(biāo)識，進行醫(yī)保和自費分類結(jié)算。 比如：自費用紅色標(biāo)識，醫(yī)保用藍色標(biāo)識。,2.4、信息攔截 比如,盡管有臨床用藥適應(yīng)癥，但是：參麥注射液限二級以上醫(yī)院急重癥搶救；生脈注射液限急重癥用藥；丹參注射液限心腦血管病發(fā)作期、二級以上醫(yī)院；卡貝縮宮素注射液限搶救；甘草酸二胺注射液限搶救、肝功能衰竭和工傷保險；等等。當(dāng)醫(yī)生開具上述受限藥品時，頁面就會彈出相關(guān)信息攔截。管床醫(yī)生

18、看到相關(guān)信息攔截的提示后，決定是否用藥。如果堅持繼續(xù)使用，以下兩者取其一：自費途徑；出具搶救記錄等相關(guān)證明文書。,2.5、信息更新,對更新了的醫(yī)保信息審核后發(fā)布。,附注：,對于醉酒、打架斗毆、服毒自殺、車禍、自然災(zāi)害等情況下致病，基本醫(yī)療不予報銷。,3、關(guān)于醫(yī)保獎罰的相關(guān)規(guī)定,“君子愛財，取之有道”。這個“道”，千萬不要理解為“有條件就上，沒有條件創(chuàng)造條件也要上”！,,,,套取醫(yī)保資金的處罰，有兩種： 1、行政處罰； 2、刑罰。,刑罰,中華人民共和國刑法第二百六十六條之【詐騙公私財產(chǎn)罪】：詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。,,謝謝聆聽！,,,,