《職業(yè)衛(wèi)生檔案》(DOC47)

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1、 編號(hào)：ZZYWSSZ0001 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （匯總檔檔案） 單 位********有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （ 附表一用用人單位位基本情情況匯總總一覽表表 企業(yè)名稱稱 組織機(jī)機(jī)構(gòu)代碼碼 注冊(cè)地址址 工作場(chǎng)所所地址 法定代表表人（主主要負(fù)責(zé)責(zé)人或?qū)崒?shí)際控制制人） 聯(lián)系電話話 所屬行業(yè)業(yè) 登記注冊(cè)冊(cè)類型 有限責(zé)任任公司 企業(yè)規(guī)模模 小型 從業(yè)人員員數(shù)(人) 接觸職業(yè)業(yè)病 危害因素素人數(shù)(人) 合同

2、告知知職業(yè)病病危害人人數(shù)(人) 女職工人人數(shù)（人人） 外協(xié)工人人數(shù)（人人） 農(nóng)民工人人數(shù)（人人） 專職職業(yè)業(yè)衛(wèi)生管管理人數(shù)數(shù)(人) 兼職職業(yè)業(yè)衛(wèi)生管管理人數(shù)數(shù)(人) 建立職業(yè)業(yè)健康監(jiān)監(jiān)護(hù)檔案案人數(shù)(人) 應(yīng)職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)人數(shù)(人) 實(shí)際職業(yè)業(yè)衛(wèi)生 培訓(xùn)人數(shù)數(shù)(人) 設(shè)置警示示標(biāo)識(shí)崗崗位數(shù)(個(gè)) 職業(yè)病危危害 作業(yè)崗位位數(shù)(個(gè)) 應(yīng)職業(yè)病病危害 預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)項(xiàng)目數(shù)(個(gè)) 實(shí)際職業(yè)業(yè)病危害害預(yù)評(píng)價(jià)價(jià)項(xiàng)目數(shù)數(shù)(個(gè)) 應(yīng)職業(yè)病病危害控控 效果評(píng)價(jià)價(jià)項(xiàng)目數(shù)數(shù)(個(gè)) 實(shí)際職業(yè)業(yè)病危害害控 效果評(píng)價(jià)價(jià)項(xiàng)目數(shù)數(shù)(個(gè))

3、 職業(yè)病危危害申報(bào)報(bào) ■已申報(bào)報(bào) □未申報(bào)報(bào) 主要負(fù)責(zé)責(zé)人職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn) □已培訓(xùn)訓(xùn) ■未培訓(xùn)訓(xùn) 職業(yè)健康康應(yīng)檢查查人數(shù)(人) 實(shí)際職業(yè)業(yè)健康檢檢查人數(shù)數(shù)(人) 崗前 在崗 離崗 崗前 在崗 離崗 新發(fā)職業(yè)業(yè)病病例例數(shù)(人) 累計(jì)職業(yè)業(yè)病病例例數(shù)(人) 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮皮膚病 合計(jì) 塵肺 職業(yè) 中毒 噪聲聾 職業(yè)性皮皮膚病 職業(yè)病危危害因素素 接觸人數(shù)數(shù)(人) 檢測(cè)點(diǎn)數(shù)數(shù)（個(gè)) 達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)數(shù)(個(gè)) 1.粉塵塵(小計(jì)) FC

4、(1)其其他粉塵塵 FC1 …… …… 2.化學(xué)學(xué)毒物(小計(jì)) HX (1)汽汽油 HX1 …… …… 3.物理理因素(小計(jì)) WL (1)噪噪聲 WL1 …… …… 4.生物物因素(小計(jì)) SW (1)炭炭疽桿菌菌 SW1 …… …… 填表人：： 部門負(fù)負(fù)責(zé)人：： 主要負(fù)負(fù)責(zé)人：： 填表時(shí)時(shí)間： 年 月 日

5、編號(hào)：ZZYWSSF0001 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生管理理機(jī)構(gòu)和和職業(yè)病病防治責(zé)責(zé)任制文文件） 單 位***有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） - 6 - 表1-11 職業(yè)衛(wèi)生生管理機(jī)機(jī)構(gòu)與組組成人員員一覽表表 職業(yè)衛(wèi)生生管理機(jī)機(jī)構(gòu)名稱稱 組成 姓名 性別 所在部門門 職務(wù) 職稱 專/兼職職 是否經(jīng)過過安監(jiān)部部 門職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn) 電話 備注 主要負(fù)責(zé)責(zé)人

6、 分管負(fù)責(zé)責(zé)人 辦： 手： 部門負(fù)責(zé)責(zé)人 辦： 手： 具體負(fù)責(zé)責(zé)人 辦： 手： 管理人員員 辦： 手： 辦： 手： 辦： 手： …… 辦： 手： 填表時(shí)間間： 年 月 日 注：本表表記錄用用人單位位職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生管理理人員基基本情況況，人員

7、員變化時(shí)時(shí)本表應(yīng)應(yīng)重新填填寫并同同調(diào)整前前表格一一并存檔檔。 編號(hào)：ZZYWSSF0002 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生管理理規(guī)章制制度、操操作規(guī)程程） 單 位*****有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） 制 - 7 - 表2-11 職業(yè)業(yè)衛(wèi)生管管理制度度、操作作規(guī)程一一覽表 序號(hào) 管理制度度、操作作規(guī)程名名稱 實(shí)施時(shí)間間 實(shí)施部門門 頁數(shù) 備注 一 職業(yè)病防防治計(jì)劃劃和實(shí)施施方案 2017

8、7.1..5 綜合辦 二 職業(yè)衛(wèi)生生管理規(guī)規(guī)章制度度 1 職業(yè)病危危害警示示與告知知制度 20177.4 全廠 2 職業(yè)病危危害項(xiàng)目目申報(bào)制制度 20177.4 全廠 3 職業(yè)病防防治宣傳傳教育培培訓(xùn)制度度 20177.4 全廠 4 職業(yè)病防防護(hù)設(shè)施施維護(hù)檢檢修制度度 20177.4 全廠 5 職業(yè)病防防護(hù)用品品管理制制度 20177.4 全廠 6 職業(yè)病危危害因素素監(jiān)測(cè)與與評(píng)價(jià)管管理制度度 20177.4 全廠 7 建設(shè)項(xiàng)目目職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生“三同時(shí)”管理制制度 20

9、177.4 全廠 8 勞動(dòng)者職職業(yè)健康康監(jiān)護(hù)及及其檔案案管理制制度 20177.4 全廠 9 職業(yè)病危危害事故故處置與與報(bào)告制制度 20177.4 全廠 10 職業(yè)病危危害應(yīng)急急救援與與管理制制度 20177.4 全廠 11 職業(yè)病防防治工作作自檢自自查制度度 20177.4 全廠 12 職業(yè)病防防治責(zé)任任制度 20177.4 全廠 三 崗位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生操操作規(guī)程程 1 20177.4 全廠 2 20177.4 全廠 20177.4 全廠

10、 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生管管理制度度和操作作規(guī)程，每每年度的的職業(yè)病病防治計(jì)計(jì)劃和實(shí)實(shí)施方案案應(yīng)及時(shí)時(shí)歸檔；； 2）崗位位職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生操作作規(guī)程與與其他操操作規(guī)程程合并的的，內(nèi)容容必須有有職業(yè)病病防護(hù)設(shè)設(shè)施、應(yīng)應(yīng)急救援援設(shè)施和和個(gè)人防防護(hù)用品品操作的的相關(guān)規(guī)規(guī)定。 - 11 - 表2-22職業(yè)病病防治法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、文文件一覽覽表 序號(hào) 來發(fā)文 日 期期 職業(yè)衛(wèi)生生法律、、法規(guī)、、規(guī)章、、 規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、文文件名稱稱 編號(hào) 實(shí)施時(shí)間間 發(fā)布部門門 備注 1 2 3

11、 4 5 6 7 注：1）本表表記錄用用人單位位收集的的職業(yè)病病防治法法律、法法規(guī)、規(guī)規(guī)范、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和文文件，文文件包括括上級(jí)機(jī)機(jī)關(guān)發(fā)文文和企業(yè)業(yè)發(fā)文；； 2）發(fā)布布部門是是指發(fā)文文機(jī)關(guān)或或企業(yè)發(fā)發(fā)文部門門。 編號(hào)：ZZYWSSF0003

12、 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （工作場(chǎng)場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危害害因素種種類清單單、 崗位分布布以及作作業(yè)人員員接觸情情況等資資料） 單 位******（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） - 19 - 表3-11-1 生產(chǎn)產(chǎn)工藝流流程圖 注：1）本本圖為生生產(chǎn)工藝藝流程圖圖示例。。用人單單位應(yīng)根根據(jù)本單單位實(shí)際際繪制工工藝流程程圖，注注明存在在職業(yè)病病危害因因素的環(huán)環(huán)

13、節(jié)或部部位； 2）生產(chǎn)產(chǎn)工藝流流程圖按按產(chǎn)品或或車間流流程繪制制； 3）生產(chǎn)產(chǎn)工藝流流程用方方框標(biāo)明明工藝、、裝置和和設(shè)備的的名稱，用用箭頭標(biāo)標(biāo)明工藝藝流程；； 44）生產(chǎn)產(chǎn)工藝發(fā)發(fā)生變化化及時(shí)更更新生產(chǎn)產(chǎn)工藝流流程圖，并并將變化化前工藝藝流程圖圖一并歸歸檔。 表3-22 工作作場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危害害因素清清單、崗崗位分布布及人員員接觸情情況表 部門/車車間 崗位名稱稱 序號(hào) 姓名 性別 粉塵名稱稱及 接觸時(shí)間間 化學(xué)毒物物名稱及及接觸時(shí)時(shí)間 物理因素素名稱 及接觸時(shí)時(shí)間 其他危害害因素名名稱 及接觸時(shí)時(shí)間 生產(chǎn)

14、 合計(jì) 崗位數(shù)：： 人數(shù)： -- -- 種類數(shù)：： 人數(shù)： 種類數(shù)：： 人數(shù)： 種類數(shù)：： 人數(shù) 種類數(shù)：： 人數(shù)： 總計(jì) 崗位數(shù)：： 總?cè)藬?shù)：： 種類數(shù)：： 人數(shù)： 種類數(shù)：： 人數(shù)： 種類數(shù)：： 人數(shù)： 種類數(shù)：： 人數(shù)： 填表人：：

15、 部門負(fù)負(fù)責(zé)人：： 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)病危害害因素及及崗位分分布、人人員接觸觸情況，每每年1月份填填寫，內(nèi)內(nèi)容為上上年度數(shù)數(shù)據(jù)； 2）接觸觸時(shí)間是是指每個(gè)個(gè)班接觸觸時(shí)間，以以小時(shí)計(jì)計(jì)，可在在職業(yè)病病危害因因素種類類后以括括號(hào)內(nèi)的的數(shù)字表表示，如如矽塵（6）； 3）合計(jì)計(jì)是指一一個(gè)部門門或車間間匯總情情況，總總計(jì)是指指用人單單位匯總總情況；； 4) 其其他危害害因素是是指生物物因素、、放射性性危害因因素等；； 5）崗位位人員變變動(dòng)時(shí)，應(yīng)應(yīng)及時(shí)將將變動(dòng)情情況填入入表3-3。 表3-33 人 員 變

16、 動(dòng) 表 姓名 性別 部門/車車間 現(xiàn)崗位 原崗位（單單位） 調(diào)入/調(diào)調(diào)出時(shí)間間 備注

17、 注：本表表記錄用用人單位位各崗位位人員每每年變動(dòng)動(dòng)情況。。本表應(yīng)應(yīng)和表3-2一并存存放歸檔檔。 表3-44 產(chǎn)產(chǎn)生職業(yè)業(yè)病危害害的設(shè)備備、材料料及警示示標(biāo)識(shí)一一覽表 序號(hào) 設(shè)備、材材料名稱稱 生產(chǎn)或供供貨單位位 用量/產(chǎn)產(chǎn)量 （噸／年年） 主要成分分 可能產(chǎn)生生的職業(yè)業(yè)病 危害因素素 使用的 作業(yè)場(chǎng)所所 用途 有無中文文 說明書 警示標(biāo)識(shí)識(shí) 設(shè)置種類類及數(shù)量量 1 2 3 4

18、 5 6 7 8 9 10 填表人：：韓克新新 部門負(fù)負(fù)責(zé)人：： 韓克新新 注：1）本本表記錄錄用人單單位產(chǎn)生生職業(yè)病病危害的的設(shè)備、、材料，材材料是指指各種原原輔材料料及產(chǎn)品品、副產(chǎn)產(chǎn)品和中中間產(chǎn)品品； 2）設(shè)備備、材料料名稱按按工藝流流程順序序填寫，先先填設(shè)備備，后填填材料；； 3）產(chǎn)量量的

19、單位位可根據(jù)據(jù)企業(yè)實(shí)實(shí)際情況況填寫；； 4）警示示標(biāo)識(shí)設(shè)設(shè)置種類類是指“圖形標(biāo)標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語語句”、“告知卡”等，詳見GBZZ1588-20003。 編號(hào)：ZZYWSSF0004 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （職業(yè)病病防護(hù)設(shè)設(shè)施、應(yīng)應(yīng)急救援援設(shè)施基基本信息息， 以及其配配置、使使用、維維護(hù)、檢檢修與更更換等記記錄檔案案） 單 位*****有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） - 23 - 表4-11主要職職業(yè)病

20、防防護(hù)設(shè)施施、應(yīng)急急救援設(shè)設(shè)施配置置基本信信息表 一、職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施基基本信息息 序號(hào) 設(shè)施名稱稱 型號(hào) 固定資產(chǎn)產(chǎn)原值 （萬元） 使用車間間崗位 用途 生產(chǎn)廠家家 啟用時(shí)間間 使用狀態(tài)態(tài) 1 可燃?xì)怏w體報(bào)警儀儀 10000 0.6 生產(chǎn) 監(jiān)測(cè) 臨沂 20066 正常 2 3 4 …… …… …… …… …… …… …… …… …… 二、應(yīng)急急救援設(shè)設(shè)施基本本信息 序號(hào) 設(shè)施名稱稱 型號(hào) 固定資產(chǎn)產(chǎn)原值 （萬元） 使用

21、車間間崗位 用途 生產(chǎn)廠家家 啟用時(shí)間間 使用狀態(tài)態(tài) 1 正壓式空空氣呼吸吸器 Rhzkkf-66.8//30 0.722 生產(chǎn) 應(yīng)急救援援 南京安發(fā)發(fā)安全設(shè)設(shè)備有限限公司 20133 正常 2 防護(hù)服 輕型 0.2 生產(chǎn) 應(yīng)急救援援 南京安發(fā)發(fā)安全設(shè)設(shè)備有限限公司 20133 正常 3 防毒面具具 Fmj008 0.077 生產(chǎn) 應(yīng)急救援援 國營(yíng)第九九零八廠廠 20133 正常 4 洗眼器 Tb-2203 0.066 生產(chǎn) 應(yīng)急救援援 臨沂 20066 正常 5 …… ……

22、 …… …… …… …… …… …… …… 填表人：： 部門負(fù)負(fù)責(zé)人：： 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施、、應(yīng)急救救援設(shè)施施配置情情況，按按工藝流流程順序序填寫；； 2）使用用狀態(tài)是是指正常常、異常常、停用用等狀態(tài)態(tài)； 3）如配配置發(fā)生生變化應(yīng)應(yīng)重新填填寫，并并與變化化前配置置表一并并歸檔。。 表4-22職業(yè)病病防護(hù)設(shè)設(shè)施、應(yīng)應(yīng)急救援援設(shè)施檢檢修/維護(hù)/更換匯匯總表 一、職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)設(shè)施檢檢修/維護(hù)/更換情情況 序號(hào) 檢修/維維護(hù)/更換部部門 檢修/維維護(hù)/更換時(shí)時(shí)間

23、 設(shè)備、設(shè)設(shè)施名稱稱 所在車間間崗位 檢修/維維護(hù)/更換負(fù)負(fù)責(zé)人 備注 1 綜合辦 20133.9 可燃?xì)怏w體報(bào)警儀儀 生產(chǎn) 韓克新 檢修 二、應(yīng)急急教授設(shè)設(shè)施檢修修/維護(hù)/更換情情況 序號(hào) 檢修/維維護(hù)/更換部部門 檢修/維維護(hù)/更換時(shí)時(shí)間 設(shè)備、設(shè)設(shè)施名稱稱 所在車間間崗位 檢修/維維護(hù)/更換負(fù)負(fù)責(zé)人 備注

24、 注：1）本表記記錄用人人單位職職業(yè)病危危害防護(hù)護(hù)設(shè)施、、應(yīng)急救救援設(shè)施施的檢修、、維護(hù)與與更換匯匯總情況況，備注注欄注明明”檢修”、”維護(hù)”或”更換”和其他他事項(xiàng)；； 2）本表表每半年年匯總歸歸檔，其其日常記記錄可由由檢修、、維護(hù)、、更換實(shí)實(shí)施部門門保存。。 編號(hào)：ZZYWSSF0005 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （工作場(chǎng)場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危

25、害害因素檢檢測(cè)、評(píng)評(píng)價(jià)報(bào)告告與記錄錄） 單 位*****有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） - 29 - 表5-11 職業(yè)業(yè)病危害害因素濃濃度（強(qiáng)強(qiáng)度）日日常監(jiān)測(cè)測(cè)記錄 監(jiān)測(cè)部門門： 監(jiān)測(cè)日期期 車間/部部門 崗位或工工種 職業(yè)病危危害因素素名稱 接觸限值值 監(jiān)測(cè)結(jié)果果 是否達(dá)標(biāo)標(biāo) 監(jiān)測(cè)人 備注

26、 注：1）本本表記錄錄用人單單位進(jìn)行行的職業(yè)業(yè)病危害害因素日日常監(jiān)測(cè)測(cè)情況；； 2）是否達(dá)達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。 表5-22 職職業(yè)病危危害因素素檢測(cè)報(bào)報(bào)告情況況記錄 序號(hào) 檢測(cè)報(bào)告告名稱 編制機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱 檢測(cè)報(bào)告告編號(hào) 委托檢測(cè)測(cè)點(diǎn) 歸檔日期期 1 職業(yè)病

27、危危害因素素檢測(cè)報(bào)報(bào)告書 博山區(qū)疾疾病預(yù)防防控制中中心 13JPP0177 過濾、反反應(yīng)釜、、真空泵泵、制漆漆、罐區(qū)區(qū) 20133.7..25 注：1）本本表記錄錄用人單單位委托托職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)開展展檢測(cè)情情況； 2）委托檢檢測(cè)點(diǎn)填填寫所有有檢測(cè)的的“車間/部門”、“崗位或或工種”及工藝藝、材料料、設(shè)備備、設(shè)施施等。

28、 表5-33 職業(yè)病病危害現(xiàn)現(xiàn)狀評(píng)價(jià)價(jià)報(bào)告情情況記錄錄 序號(hào) 現(xiàn)狀評(píng)價(jià)價(jià)報(bào)告名名稱 編制機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱 現(xiàn)狀評(píng)價(jià)價(jià)報(bào)告編編號(hào) 委托評(píng)價(jià)價(jià)車間/區(qū)域 歸檔日期期 注：1）本本表記錄錄用人單單位委托托職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)開展展現(xiàn)狀評(píng)評(píng)價(jià)情況況； 2）委托評(píng)評(píng)價(jià)車間

29、間/區(qū)域指現(xiàn)現(xiàn)狀評(píng)價(jià)價(jià)覆蓋的的整個(gè)用用人單位位。 表5-44 職業(yè)業(yè)病危害害因素監(jiān)監(jiān)測(cè)/檢測(cè)/現(xiàn)狀評(píng)評(píng)價(jià)超標(biāo)標(biāo)整改一一覽表 監(jiān)測(cè)/檢檢測(cè)/ 現(xiàn)評(píng)日期期 車間/部部門/崗位/工種/區(qū)域 超標(biāo)崗位位/工種/或區(qū)域 職業(yè)病 危害因素素 接觸限值值 監(jiān)測(cè)/檢檢測(cè)/ 現(xiàn)評(píng)結(jié)果果 監(jiān)測(cè)/檢檢測(cè)/現(xiàn) 評(píng)機(jī)構(gòu)//部門 整改措施施 復(fù)查結(jié)論論 復(fù)查時(shí)間間 復(fù)查人 20133.7..15 過濾 毒物汽油油 300mmg/mm3 ＜6 博山疾控控中心

30、 注：本表表記錄用用人單位位進(jìn)行的的日常監(jiān)監(jiān)測(cè)和有有資質(zhì)的的職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行行的定期期檢測(cè)和和現(xiàn)狀評(píng)評(píng)價(jià)超標(biāo)標(biāo)整改情情況。 編號(hào)：ZZYWSSF0006 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （職業(yè)病病防護(hù)用用品配備備、發(fā)放放、

31、維護(hù)護(hù)與更換換等記錄錄） 單 位*****有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） 表6-11職業(yè)病病防護(hù)用用品購買買基本信信息記錄錄 序 號(hào) 防護(hù)用品品名稱 型號(hào)/參參數(shù) 購買日期期 購買 數(shù)量 購買廠家家/ 供應(yīng)商名名稱 購買廠家家許可證證/供應(yīng)商商銷售證證號(hào) 1 防毒口罩罩 半面罩 20133.5..4 9 德銀物資資公司 XK200-3001-0001445 2 防塵口罩罩 半面罩 20133.5..4

32、 30 德銀物資資公司 XK200-3001-0004003 3 膠手套 五指 20133.100.4 20 德銀物資資公司 4 布手套 五指 20133.100.4 20 德銀物資資公司 5 帶膠手套套 五指 20133.100.4 20 德銀物資資公司 6 工作鞋 20133.6..16 22 德銀物資資公司 7 8 9 10 11 12 13

33、 14 15 16 17 18 19 填表人：： 審核人人： 注：本表表記錄用用人單位位職業(yè)病病防護(hù)用用品購買買情況基基本信息息，及時(shí)時(shí)整理匯匯總歸檔檔。 - 33 - 序號(hào) 車間/崗崗位（工工種） 品名 發(fā)放周期期 數(shù) 量 型 號(hào) 防護(hù)類型型 日期 簽字 備注 生產(chǎn) 防毒口罩罩 6月 1 半面罩 呼吸

34、防護(hù)護(hù) 20133.6 發(fā)放 生產(chǎn) 防塵口罩罩 月 1 半面罩 呼吸防護(hù)護(hù) 20133.1--6 發(fā)放 生產(chǎn) 膠手套 月 1 半面罩 呼吸防護(hù)護(hù) 20133.1--6 發(fā)放 生產(chǎn) 帶膠手套套 月 1 半面罩 手部防護(hù)護(hù) 20133.1--6 發(fā)放 生產(chǎn) 布手套 2月 1 半面罩 手部防護(hù)護(hù) 20133.1--6 發(fā)放 生產(chǎn) 工作鞋 6月 1 布 足部防護(hù)護(hù) 20133.6 發(fā)放

35、 表6-22職業(yè)病病防護(hù)用用品發(fā)放放/更換/維護(hù)記記錄 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)病防護(hù)護(hù)用品發(fā)發(fā)放、更更換與維維護(hù)情況況，每半半年整理理匯總歸歸檔，備備注欄注注明“發(fā)放”、“更新”或“維護(hù)”和其他他事項(xiàng)；； 2）發(fā)放放周期以以“月”為單位位，隨時(shí)時(shí)發(fā)放的的可標(biāo)注注“隨時(shí)”； 3）防護(hù)護(hù)類型是是指“頭部防防護(hù)” 、“呼吸防防護(hù)”、“ 眼面部部防護(hù)”、“聽力防防護(hù)”、“手部防防護(hù)”、“足部防防護(hù)”、“軀體防防護(hù)”、“墜落防防護(hù)”、“勞動(dòng)護(hù)護(hù)膚”、“逃生防防護(hù)”等，詳詳見《山山東省勞勞動(dòng)防護(hù)護(hù)用品配配備標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》D

36、BB37//19222-220111 編號(hào)：ZZYWSSF0007 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （主要負(fù)負(fù)責(zé)人、、分管負(fù)負(fù)責(zé)人、、職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生管理理人員和和 職業(yè)病危危害嚴(yán)重重工作崗崗位的勞勞動(dòng)者，及及因變更更工藝、、 技術(shù)、設(shè)設(shè)備、材材料或崗崗位調(diào)整整導(dǎo)致職職業(yè)病危危害因素素發(fā)生 變化等相相關(guān)人員員職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)） 單 位***有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） 表7-11 20017年年度職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn)計(jì)劃劃 序號(hào)

37、培訓(xùn)時(shí)間間 培訓(xùn)內(nèi)容容 培訓(xùn)部門門/地點(diǎn) 培訓(xùn)對(duì)象象 主講人 1 20177.3.188 職業(yè)危害害因素 個(gè)體防防護(hù) 會(huì)議室 全體員工工 填表人

38、：：韓克新新 審核人人：韓克克曉 制定日日期： 20013年 1 月20 日 注：歷年年職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃要要與此表表一并存存檔。 表7-22 職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)記記錄 培訓(xùn)時(shí)間間 20133.8..18 培訓(xùn)內(nèi)容容 職業(yè)危害害因素 個(gè)體防防護(hù) 培訓(xùn)部門門 安全科 培訓(xùn)地點(diǎn)點(diǎn) 會(huì)議室 主 講 人 記 錄 人 參加人員員 （注明人人數(shù)） 主 要 內(nèi) 容 1、職業(yè)業(yè)危害因因素的分分類和識(shí)識(shí)別及措措施 2、個(gè)體體防護(hù)的的使用和和維護(hù)

39、 20133年 88 月 118 日 填表人：：韓克新新 審核人人：韓克克新 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn)的主主要內(nèi)容容； 2）開展展所有職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)均均應(yīng)附《職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)記錄》（表7-22）。 表7-33 主主要負(fù)責(zé)責(zé)人（分分管負(fù)責(zé)責(zé)人）、、職管員員職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)情況 主要負(fù)責(zé)責(zé)人（分分管負(fù)責(zé)責(zé)人）XXX（姓名名）職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn)信

40、息息 序號(hào) 培訓(xùn)時(shí)間間 培訓(xùn)內(nèi)容容 培訓(xùn)部門門 考核結(jié)果果 培訓(xùn)證書書編號(hào) 職業(yè)衛(wèi)生生管理人人員XXX、XXX、XXX、XXX（姓名名）職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn)信息息 序號(hào) 培訓(xùn)時(shí)間間 培訓(xùn)內(nèi)容容 培訓(xùn)部門門 考核結(jié)果果 培訓(xùn)證書書編號(hào)

41、 填表人：： 審核人人： 注：1）本本表記錄錄用人單單位主要要負(fù)責(zé)人人（分管管負(fù)責(zé)人人）、職職管員職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)情情況； 2）《職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)記記錄》（表7-22）一并存存檔。 表7-44 職職業(yè)病危危害嚴(yán)重重崗位勞勞動(dòng)者職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)情情況 部門/車車間 工種/崗崗位 接觸職業(yè)業(yè)病 危害因素素名稱 接觸 人數(shù) 發(fā)證 機(jī)構(gòu) 證書編號(hào)號(hào) 證書 有效期 復(fù)訓(xùn)（換換證） 時(shí)間

42、 填表人：：

43、 審核人人： 注：1）《職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)記錄》（表7-22）一并存存檔； 2）職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn)相關(guān)關(guān)考核材材料（如如試卷等等）一并并存檔；； 3）職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)影像資資料一并并存檔。。 - 42 - 表7-55主要負(fù)負(fù)責(zé)人（分分管負(fù)責(zé)責(zé)人）、、職管員員職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)證書登登記表 序號(hào) 姓名 職務(wù) 培訓(xùn)時(shí)間間 發(fā)證機(jī)構(gòu)構(gòu) 證書編號(hào)號(hào) 證書有效效期 復(fù)訓(xùn)（換換證）時(shí)時(shí)間 備注

44、 注：1）本表記記錄用人人單位主主要負(fù)責(zé)責(zé)人、分分管負(fù)責(zé)責(zé)人、職職業(yè)衛(wèi)生生管理人人員經(jīng)安安監(jiān)部門門職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生培訓(xùn)訓(xùn)情況；； 2）《職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)記記錄》（表7-22）一并存存檔；上上級(jí)進(jìn)行行培訓(xùn)的的，培訓(xùn)訓(xùn)結(jié)束后后填寫《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）。 表7-66職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生日常常培訓(xùn)一一覽表 序號(hào) 培訓(xùn)時(shí)間間 培訓(xùn)范圍圍 培訓(xùn)類別別 參加 人數(shù) 培訓(xùn)部門門 培訓(xùn)內(nèi)容容

45、 培訓(xùn)方式式 授課人 備注 1 20177.3.188 全體員工工 在崗 19 綜合辦 職業(yè)危害害因素 個(gè)體防防護(hù) 理論培訓(xùn)訓(xùn) 注：1）本本表記錄錄用人單單位組織織的職

46、業(yè)業(yè)衛(wèi)生日日常培訓(xùn)訓(xùn)情況，《職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)記錄》（表7-2）一并存檔； 2）培訓(xùn)訓(xùn)范圍是是指全員員、中層層、班組組長(zhǎng)、作作業(yè)人員員等； 3）培訓(xùn)訓(xùn)類別是是指上崗崗前職業(yè)業(yè)衛(wèi)生培培訓(xùn)、在在崗期間間定期職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)、、因變更更工藝、、技術(shù)、、設(shè)備、、材料，或或者崗位位調(diào)整導(dǎo)導(dǎo)致勞動(dòng)動(dòng)者接觸觸職業(yè)病病危害因因素發(fā)生生變化而而重新進(jìn)進(jìn)行上崗崗前的職職業(yè)衛(wèi)生生培訓(xùn)等等； 4）培訓(xùn)訓(xùn)方式是是指理論論培訓(xùn)或或?qū)嶋H操操作培訓(xùn)訓(xùn)。 ： 編號(hào)：ZZYWSSF0008 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （職業(yè)病病危害事事故報(bào)告告與應(yīng)急急處置記記錄） 單 位*

47、**有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） 淄博市安安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管管理局 表8-11 職業(yè)病病危害事事故處理理與應(yīng)急急處置記記錄 記 錄 時(shí) 間 記錄人 事 故 發(fā) 生 時(shí) 間 事 故 發(fā) 生 地 點(diǎn) 罹患職業(yè)業(yè)病人員員名單 事故起因因 發(fā)生經(jīng)過過 調(diào)查結(jié)果果 應(yīng) 急 處 置 過 程 是否向有有關(guān)部門門報(bào)告 □是 □否 接報(bào)部門門電話 填表人：：

48、 審核人人： 注：職業(yè)業(yè)病救治治、診斷斷、調(diào)查查及應(yīng)急急處置等等相關(guān)記記錄和影影像資料料一并存存檔。 - 44 - 編號(hào)：ZZYWSSF0009 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （勞動(dòng)者者職業(yè)健健康檢查查結(jié)果匯匯總資料料，存在在職業(yè)禁禁忌證、、 職業(yè)健康康損害或或者職業(yè)業(yè)病的勞勞動(dòng)者處處理和安安置情況況記錄） 單 位***有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保

49、保管） - 48 - 表9-11 勞動(dòng)動(dòng)者職業(yè)業(yè)健康檢檢查結(jié)果果匯總表表 檢查日期期 檢查機(jī)構(gòu)構(gòu) 體檢種類類 應(yīng)檢人數(shù)數(shù) 實(shí)檢人數(shù)數(shù) 接觸職業(yè)業(yè)病危害害因素名名稱 檢查結(jié)果果（人數(shù)數(shù)） 備注 未見異常常 復(fù)查 疑似 禁忌癥 其他疾患患 20177.6..15 在崗 13 13 噪聲、毒毒物苯 1 12

50、 注：1）本本表記錄錄用人單單位接觸觸職業(yè)病病危害勞勞動(dòng)者職職業(yè)健康康檢查情情況； 2）檢查查機(jī)構(gòu)是是指具有有衛(wèi)生行行政主管管部門認(rèn)認(rèn)定的有有相應(yīng)資資質(zhì)的職職業(yè)健康康體檢、、診斷機(jī)機(jī)構(gòu)； 3）體檢檢種類是是指上崗崗前、在在崗期間間、離崗崗時(shí)

51、、應(yīng)應(yīng)急、離離崗后醫(yī)醫(yī)學(xué)隨訪訪等檢查查。 表9-22用人單單位職業(yè)業(yè)健康檢檢查處理理、安置置記錄 序號(hào) 姓名 性 別 出生 年月 部門/車車間/工 種（崗崗位） 接害 年限 檢查 時(shí)間 檢查 結(jié)果 復(fù)查 時(shí)間 復(fù)查 結(jié)果 診斷 時(shí)間 診斷 結(jié)果 處置情況況 處置 時(shí)間 本人簽字字 1

52、 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)健康檢檢查結(jié)果果處理安安置情況況； 2）處置置情況是是指調(diào)離離、暫時(shí)時(shí)脫離工工作崗位位、復(fù)查查、醫(yī)學(xué)

53、學(xué)觀察、、職業(yè)病病診斷等等處理和和安置情情況； 3）接害害年限是是指與造造成職業(yè)業(yè)損害有有關(guān)的接接觸職業(yè)業(yè)病危害害因素的的年限；； 4）本記記錄包括括用人單單位設(shè)立立以來所所有職業(yè)業(yè)病病例例。 表9-33 職職業(yè)健康康檢查結(jié)結(jié)果告知知記錄 職業(yè)健康康檢查機(jī)機(jī)構(gòu)： 檢查時(shí)時(shí)間： 20113年6月15日 部門/車車間 崗位 單位是否否已書面面告知健健康檢查查結(jié)果（是/否） 勞動(dòng)者 本人簽字字 簽字時(shí)間間 備注

54、 注：本表表記錄用用人單位位職業(yè)健健康檢查查告知情情況，應(yīng)應(yīng)在告知知?jiǎng)趧?dòng)者者職業(yè)健健康檢查查結(jié)果時(shí)時(shí)填寫。。 編號(hào)：ZZYWSSF0110 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （建設(shè)項(xiàng)項(xiàng)目職業(yè)業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”有關(guān)技技術(shù)資料料，以及及其 備案、審審核、審審查或者者驗(yàn)收

55、等等有關(guān)回回執(zhí)或者者批復(fù)文文件） 單 位*****有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.1..27 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） - 50 - 表10--1 建建設(shè)項(xiàng)目目職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生“三同時(shí)”登記表表 序 號(hào) 建設(shè)項(xiàng)目目名稱 類別 總投資 （萬元） 審查意見見書（備備案、審審核、審審查、竣竣工驗(yàn)收收）文號(hào)號(hào) 報(bào)審部門門 批復(fù)（備備案）時(shí)時(shí)間 預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)報(bào)告審核核／備案案 防護(hù)設(shè)施施設(shè)計(jì)審審查 防護(hù)設(shè)施施竣工驗(yàn)驗(yàn)收／備備案

56、 注：1）本本表記錄錄用人單單位建設(shè)設(shè)項(xiàng)目職職業(yè)衛(wèi)生生“三同時(shí)”執(zhí)行情情況； 2）類別別是指新新建、改改建、擴(kuò)擴(kuò)建、技技術(shù)改造造、技術(shù)術(shù)引進(jìn)。。 57 編號(hào)：ZZYWSSF0111 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)

57、生安全全許可證證申領(lǐng)、、職業(yè)病病危害項(xiàng)項(xiàng)目 申報(bào)等有有關(guān)回執(zhí)執(zhí)或者批批復(fù)文件件檔案） 單 位***有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.11.277 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） 表11--1職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生安全全許可證證申領(lǐng)登登記表 序號(hào) 類 別 有效期限限 作業(yè)場(chǎng)所所 許可范圍圍 發(fā)證機(jī)關(guān)關(guān) 證書編號(hào)號(hào) 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)衛(wèi)生安安全許可可證領(lǐng)取取情況；；

58、2）類別別是指初初次、變變更或延延續(xù)。 表11--2職業(yè)業(yè)病危害害項(xiàng)目申申報(bào)登記記表 序號(hào) 類別 職業(yè)病危危害因素素 變更原因因 受理機(jī)關(guān)關(guān) 回執(zhí)單編編號(hào) 回執(zhí)時(shí)間間 經(jīng)辦人 1 注：1）本本表記錄錄用人單單位職業(yè)業(yè)病危害害項(xiàng)目申申報(bào)情況況； 2）類別別是指初初次或變變更； 3）變更更原因僅僅在變更更申報(bào)時(shí)時(shí)填寫。。

59、 編號(hào)：ZZYWSSF0112 用人單位位職業(yè)衛(wèi)生生檔案 （其他職職業(yè)衛(wèi)生生管理的的資料或或文件） 單 位***有限公公司（公公章） 負(fù) 責(zé) 人 建檔時(shí)間間20117.11.277 （內(nèi)部資資料 注意保保密 專人保保管） 表12--1職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生檢查查和整改改一覽表表 檢查時(shí)間間 檢查部門門 檢查人員員 發(fā)現(xiàn)問題題 整改期限限 整改驗(yàn)收收時(shí)間 復(fù)查結(jié)果果 復(fù)查人

60、 注：本表表記錄職職業(yè)衛(wèi)生生監(jiān)督管管理部門門及用人人單位進(jìn)進(jìn)行的職職業(yè)衛(wèi)生生監(jiān)督檢檢查和自自查及整整改情況況。 表12--2 其他他有關(guān)職職業(yè)衛(wèi)生生管理的的資料或或者文件件 序 號(hào) 材料名稱稱 歸檔日期期 頁碼 備注 填表人：： 審核人人：