醫(yī)院感染 12345678

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1、第一章 醫(yī)院功能任務(wù) 三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 1.3.2 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。 1.3.2.1 根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。 備注： 責(zé)任部門—公共衛(wèi)生科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題： 【C】 1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。 2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。 3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采

2、取必要的治療和控制措施。 4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。 5.有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。 6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。 7.依照規(guī)定為特定對(duì)象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。 8.按規(guī)定落實(shí)新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。 材料目錄（逐條準(zhǔn)備以下資料僅供參考與完善）： 1.關(guān)于醫(yī)院傳染病防治領(lǐng)導(dǎo)小組的文件 ----—公共衛(wèi)生科 2.傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作 ----—公共衛(wèi)生科 3.疫情管

3、理文件 ------公共衛(wèi)生科 4.特定傳染病特定人群救助制度與流程 ----—公共衛(wèi)生科 【B】符合“C”，并 1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。 2.職能部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）。 材料目錄 1.門診日志、病房傳染病登記、傳染病報(bào)告情況 ----—公共衛(wèi)生科 門辦 2.診療規(guī)范、診療消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范 ----—公共衛(wèi)生科 院感 3.對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析（有記錄文件）?！残l(wèi)生科 1

4、.4.3 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。 1.4.3.1 開展災(zāi)害易損性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。 備注： 責(zé)任部門——院辦 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 【C】 組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。 材料目錄： 醫(yī)院突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查 （災(zāi)害易損性分析，是指醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案在實(shí)施中存在的問題和不足，在演練和實(shí)戰(zhàn)中不斷總結(jié)、完善和改進(jìn)） 【B】符合“C”，并 有災(zāi)害易損性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)

5、事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系統(tǒng)分析，提出加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)急管理的措施。 材料目錄： 1、災(zāi)害易損性分析報(bào)告 【A】符合“B”，并 定期進(jìn)行災(zāi)害易損性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開展再培訓(xùn)與教育。 材料目錄： 1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（包括歷年修訂版） 2.應(yīng)急預(yù)案再培訓(xùn)及教育記錄 ----以各職能科室為主體，根據(jù)預(yù)案制定再培訓(xùn)計(jì)劃，有記錄，有課件、有參加人員登記及總結(jié)。 1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★） 備注： 責(zé)任部門——院辦 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題： 【C】 1.根據(jù)災(zāi)害

6、易損性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。 材料目錄： 專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案 緊急預(yù)案總則 ----院辦 突發(fā)事件報(bào)告及信息發(fā)布制度 --—院辦 突發(fā)事件應(yīng)急處理指揮小組及職責(zé) ----院辦 醫(yī)院應(yīng)急管理制度

7、 ----院辦 突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案 --—院辦 突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理預(yù)案 ----醫(yī)患協(xié)調(diào)辦公室 藥害事件報(bào)告、處理流程 ---藥劑科 突發(fā)性核事故與輻射事故應(yīng)急預(yù)案 -—公共衛(wèi)生科 消防應(yīng)急預(yù)案 ----保衛(wèi)科 危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案 ----保衛(wèi)科 信息網(wǎng)絡(luò)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案

8、 ----信息科 突發(fā)停水事件應(yīng)急預(yù)案 ----總務(wù)科 突發(fā)停電事件應(yīng)急預(yù)案 ----總務(wù)科 突發(fā)醫(yī)用氣體故障應(yīng)急預(yù)案 ----總務(wù)科 突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案 ----總務(wù)科 電梯意外事件應(yīng)急預(yù)案 ----總務(wù)科 防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案 ----總務(wù)科 突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)

9、 ---公共衛(wèi)生科 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。 材料目錄： 1、應(yīng)急預(yù)案手冊(cè) ---院辦 2、職能科室制度、職責(zé)、流程匯編 ---各職能科室（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門辦可根據(jù)情況，指導(dǎo)臨床科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編） 四、應(yīng)急管理 1.4.4 開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 1.4.4.1 開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 備

10、注： 責(zé)任部門——院辦 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題： 【C】 1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。 2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。 3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。 材料目錄： 1、應(yīng)急培訓(xùn)、考核計(jì)劃（歷次修訂版） ---院辦 2、應(yīng)急演練記錄（每年至少組織一次，原始資料實(shí)證）---各職能科室 3、培訓(xùn)演練總結(jié) -—各職能科室 【B】符合“C”，并 1.培訓(xùn)考核的內(nèi)

11、容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。 2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。 3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。 4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。 材料目錄： 見C級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 【A】符合“B”，并 應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到≥95%。 材料目錄： 應(yīng)急預(yù)案與流程考試考核（資料實(shí)證） --各職能科室 1.4.5 合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。 1.4.5.1 制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。 備注：

12、 責(zé)任部門—— 總務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題： 【C】 1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。 2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序。 3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)備的使用登記。 材料目錄：（供參考） 1.應(yīng)急物資管理制度 -----總務(wù)科 器械科 2.應(yīng)急物資使用審批流程 -----總務(wù)科 器械科 3.應(yīng)急隊(duì)員食品、生活物資裝備 -----總務(wù)科 4.應(yīng)急倉(cāng)庫(kù)物資儲(chǔ)備目錄 -----總務(wù)科 器械科 5.120急救儀器清點(diǎn)維護(hù)記錄單 -----器械科 6.應(yīng)急藥品目錄

13、-----藥劑科 7.消毒防護(hù)藥品目錄 -----藥劑科 8.應(yīng)急消毒防護(hù)藥品目錄 ---—藥劑科 9.供應(yīng)室應(yīng)急物資配備 -----護(hù)理部 10.應(yīng)急倉(cāng)庫(kù)物資自查登記 ---—總務(wù)科 器械科 11.應(yīng)急物質(zhì)使用登記本 -----總務(wù)科 器械科 12.應(yīng)急隊(duì)員行李箱、背包內(nèi)背物清單 ---總務(wù)科 器械科 13.應(yīng)急物資的儲(chǔ)備計(jì)劃 -----總務(wù)科 器械科 14.應(yīng)急物資管理

14、檔案 -----總務(wù)科 器械科 15.應(yīng)急物質(zhì)緊急供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 -----總務(wù)科 器械科 【B】符合“C”，并 1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效期，自查有記錄。 2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。 3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。 材料目錄： 1.食品物資儲(chǔ)備目錄 -----總務(wù)科 2.職能科室監(jiān)管記錄（制度） ----總務(wù)科 器械科 藥劑科 院內(nèi)感染 3.應(yīng)急物質(zhì)維護(hù)

15、制度 -----總務(wù)科 4.應(yīng)急物資、設(shè)備維護(hù)記錄 -----總務(wù)科 器械科 第二章醫(yī)院服務(wù) 八、就診環(huán)境管理 2.8.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 2.8.3.1 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 備注： 責(zé)任部門——總務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。-------------門辦 院感 2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。--------門辦 3.有候診排隊(duì)提示系統(tǒng)。-----------------

16、----------------------------------------------門辦 4.有整潔寧?kù)o的住院病房，實(shí)際占地面積滿足住院診療要求。---------護(hù)理部 基建科 5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配備應(yīng)急呼叫及防滑扶手裝置。---------------------總務(wù)科 6.有安全、舒適的病房床單元設(shè)施和適宜危重患者使用的可移動(dòng)病床---器械科護(hù)理部 7.有安全管理、保潔管理措施。-------------------------------------------保衛(wèi)科 院辦 材料目錄： 1、看現(xiàn)場(chǎng) 2、保衛(wèi)科安全管理相關(guān)制度 3

17、、醫(yī)院保潔管理制度 第三章　患者安全 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★） 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。 2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立

18、情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 （2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。-------感染科 4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。 材料目錄: 1.手術(shù)安全

19、核查制度 2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程 3.手術(shù)叫停制度 4.手術(shù)前病人確認(rèn)及醫(yī)患溝通制度、 5.手術(shù)確認(rèn)制度及工作流程 6.手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、 ---------手術(shù)室 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 3.4.1 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)

20、生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 備注： 責(zé)任部門—院感科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。 材料目錄： 1．醫(yī)院制度匯編 2.醫(yī)院感染管理指南 3.手衛(wèi)生設(shè)施改進(jìn)總結(jié) -----------院感科 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.手衛(wèi)生依從性≥70%。 材料目錄： 1.質(zhì)量檢查 2.手衛(wèi)生檢查 ----------院感科 【A】符合“B”，并 手衛(wèi)生依從性≥95

21、%。 材料目錄： 1.手衛(wèi)生檢查資料 ----------院感科 3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。 3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★） 備注： 責(zé)任部門—院感科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率100%。 材料目錄： 1.全院培訓(xùn)材料 2．手衛(wèi)生宣教資料，洗手圖現(xiàn)場(chǎng)查看 3．手衛(wèi)生檢查資料

22、 ----------院感科 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2.洗手正確率≥90%。 材料目錄： 1.手衛(wèi)生檢查與持續(xù)改進(jìn) --------院感科 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 材料目錄： 手衛(wèi)生檢查資料 --------院感科 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3.9.3 對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。 3.9.3.

23、1 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.定期分析安全信息。 2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。 材料目錄： 1、科主任例會(huì)分析 ----------醫(yī)務(wù)科 2、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄 ----------醫(yī)務(wù)科 3、醫(yī)療安全專題會(huì)議會(huì)議記錄 ----------醫(yī)務(wù)科 4、重大事件分析 ----------醫(yī)務(wù)科 5、院內(nèi)不良信息上報(bào)系

24、統(tǒng) ----------醫(yī)務(wù)科、信息科 【B】符合“C”，并 1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。 2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。 材料目錄： 1、會(huì)診管理有關(guān)資料 2、患者外出管理分析材料 3、手術(shù)安全核查制度有關(guān)資料 4、危急值管理 5、不良事件上報(bào)的分析改進(jìn) ----- 質(zhì)檢科 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 【A】符合“B”，并 應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。 材料目錄： 1、手術(shù)安全核查制度。 2、危急值 3、醫(yī)療安全不良事件

25、 ----------質(zhì)檢科 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 第四章　醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4.1.1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 4.1.1.1 有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括

26、：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。 2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。 3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標(biāo)。 4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。 5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。 材料目錄： 1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其他委員會(huì)成立及相關(guān)文件、委員會(huì)職責(zé)； 2、質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖； 3、工作職責(zé)和流程； ---------醫(yī)務(wù)科 【B】符合“C”，并 院領(lǐng)導(dǎo)分

27、工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見。 材料目錄： 1、質(zhì)量管理辦公室工作職責(zé) --------醫(yī)務(wù)科 2、各質(zhì)量管理組織會(huì)議記錄 --------各職能科室 3、工作職責(zé)和流程匯編 -----各職能科室 4、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 ----醫(yī)務(wù)科 4.1.1.2 科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有科室質(zhì)量與安全管理小

28、組，科主任為第一責(zé)任人。 2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。 3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。 4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。 材料目錄： 見各科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的盒子（質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄本（實(shí)地考察）、工作計(jì)劃、制度及落實(shí)） --------醫(yī)院各科室建立完善以上內(nèi)容 【B】符合“C”，并 1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施。 2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。 材料目錄： 1、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)督導(dǎo)檢查反饋資料 2、季度醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查情況反饋 3、見各科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的盒子（質(zhì)量與安全管理

29、小組活動(dòng)記錄本（實(shí)地考察）、工作計(jì)劃、制度及落實(shí)、分析改進(jìn)） --------醫(yī)院各科室完善科室質(zhì)量與安全管理 【A】符合“B”，并 1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見。 材料目錄： 1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 -----醫(yī)務(wù)科 2、科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄 -----醫(yī)務(wù)科 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4.1.2 醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管

30、理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。 4.1.2.1 有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。 2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。 3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求。 材料目錄： 1、 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成立文件及職責(zé)（見4.1.1.1） 2、 各委員會(huì)成立及調(diào)整文件、

31、職責(zé)、會(huì)議記錄（見4.1.1.1（2）） 3、 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作職責(zé)、會(huì)議記錄（見4.1.1.1） 4、 完善相關(guān)委員會(huì)的調(diào)整工作 ----各職能科室 【B】符合“C”，并 各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)。 材料目錄 同C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)材料 【A】符合“B”，并 用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。 材料目錄： 1、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)成立文件及職責(zé)（見4.1.1.1（2）） 2、各委員會(huì)活動(dòng)記錄（見4.1.1.1（2） 4.1.3 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)

32、方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 4.1.3.1 醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。 2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。 3.對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵

33、環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。 4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。 材料目錄： 1、醫(yī)院總體管理目標(biāo) -----醫(yī)務(wù)科 2、醫(yī)療質(zhì)量與管理工作計(jì)劃、考核方案、工作記錄、評(píng)價(jià)分析 -----醫(yī)務(wù)科 3、護(hù)理質(zhì)量與管理工作計(jì)劃、考核方案、工作記錄、評(píng)價(jià)分析 -----護(hù)理部 【B】符合“C”，并 1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。 ---------------------醫(yī)務(wù)科 2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)

34、量與安全管理職責(zé)。 --------------------各職能科室 3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。----------------醫(yī)務(wù)科 4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。 ---------------------醫(yī)務(wù)科 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4.2.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。 4.2.1.1 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目

35、前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。 材料目錄： 1.醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)工作方案（制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、考核體系和管理流程） -------------醫(yī)務(wù)科 【B】符合“C”，并 1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。 2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。 材料目錄： 1.醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總、分析、總結(jié)、反饋 及改進(jìn) ------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 藥劑 4.2.1.2 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、

36、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 2.有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 3.有主管職能部門監(jiān)管。 材料目錄： 1.急診科管理制度 ----急診科 2.圍手術(shù)期管理制度 ----醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 3.督導(dǎo)記錄（急診科） ----門辦 4.重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施 -- -醫(yī)務(wù)

37、科 護(hù)理部 院感 門辦 藥劑科 【B】符合“C”，并 1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。 2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 材料目錄： 1.醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總 -----醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 藥劑科 【A】符合“B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。 材料目錄： 1.醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總與分析---醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 藥劑科 4.2.2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。 4.2.2.1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善

38、的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。 2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 材料目錄： 1.醫(yī)療制度匯編 ---- 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 公衛(wèi)藥劑科 2.有完善的質(zhì)量管理制度、規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 ---- 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 公衛(wèi) 藥劑科 3.院醫(yī)療核心制度（編制成冊(cè)） -----醫(yī)務(wù)科 【B】符合“C”，并 1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。 2.對(duì)制度的管理規(guī)范，

39、對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 材料目錄：制度制定與修訂的規(guī)定 ------ 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 公衛(wèi) 【A】符合“B”，并 對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。 材料目錄： 1.醫(yī)療制度匯編中有體現(xiàn) ----醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 公衛(wèi) 藥劑科 4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 3.有主管職能部門監(jiān)管。 材料目錄： 1、醫(yī)院及科室培訓(xùn)、考核資料

40、 ------各職能部門和各科室 2、醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總 ------各職能部門及各科室監(jiān)管情況 【B】符合“C”，并 院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 材料目錄： 醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總，包括科室內(nèi)部的檢查 -----各職能部門及各科室 【A】符合“B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達(dá)改進(jìn)的成效。 材料目錄： 醫(yī)療質(zhì)量檢查情況匯總與分析 ------各職能部門 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4.2.3 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基

41、礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 4.2.3.1 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。 3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。 4.有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。 材料目錄： 1、關(guān)于醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核方案等相關(guān)文件 ---------醫(yī)務(wù)科 2、2014年度醫(yī)師“三基

42、三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃 ---------醫(yī)務(wù)科 3、關(guān)于醫(yī)師定期考核委員會(huì)的通知 -----醫(yī)務(wù)科 4、2014年醫(yī)師培訓(xùn)目錄、分類 ----------醫(yī)務(wù)科 5、2014年醫(yī)師定科考試 -----------醫(yī)務(wù)科 6、2014年新入院職工醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)計(jì)劃 -----------醫(yī)務(wù)科 7、2014年新職工醫(yī)務(wù)科培訓(xùn)分類 -----------醫(yī)務(wù)科 8、2013年度理論成績(jī)匯總 -----------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 藥劑 公衛(wèi) 9、2013年度技能考核成績(jī)匯總

43、 -----------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 10、2013年度新入院職工考核成績(jī) -----------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 11、缺考人員名單再補(bǔ)考成績(jī) ----------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 【B】符合“C”，并 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%。 目錄 1、2013年終考核通知 2、2013年度年終考核理論成績(jī)匯總 3、2013年度年終技能考核成績(jī)匯總 4、關(guān)于醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核方案等相關(guān)文件 5、醫(yī)師培訓(xùn)通知、課件、簽到資料 ----------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 公衛(wèi) 門辦 【A】符合“B”，

44、并 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。 材料目錄：同B 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4.2.5 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。 4.2.5.2 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。 材料目錄： 培訓(xùn)通知、

45、培訓(xùn)材料（PDCA）、培訓(xùn)照片 -----醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 藥劑科 【B】符合“C”，并 有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%。 材料目錄： 督導(dǎo)記錄及科室反饋 -------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 藥劑科 【A】符合“B”，并 有事實(shí)說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。 材料目錄： 督導(dǎo)記錄及科室反饋 -------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 藥劑科 4.2.6 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。 4.2.6.1 有

46、全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。 2.開展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。 材料目錄： 1、醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃 2、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)材料（全院醫(yī)師培訓(xùn)、新入院職工培訓(xùn)） --------醫(yī)務(wù)科 【B】符合“C”，并 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 材料目錄： 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)材料（全院醫(yī)師培訓(xùn)、新入院職工培訓(xùn)） -------醫(yī)務(wù)科 【A】符合“B”，并 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全

47、意識(shí)，管理人員能運(yùn)用 PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。 材料目錄： 督導(dǎo)記錄及科室反饋單 -------- 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 門辦 4.2.7 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 4.2.7.1 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。 2.有指定的部門負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱

48、使用。 材料目錄：質(zhì)檢科提供相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) ------醫(yī)務(wù)科 【B】符合“C”，并 1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)： （1）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品； （3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理； （4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥； （5）麻醉； （6）醫(yī)院感染； （7）病歷質(zhì)量； （8）急危重癥管理； （9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛； （1

49、0）患者滿意度等。 2.職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開展質(zhì)量管理活動(dòng)。 材料目錄： -------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 藥劑科 院感 門辦 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.7.3 新生兒室感染管理符合規(guī)范。 備注： 責(zé)任部門—院感 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。 2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。 3.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。 4.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。 5.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。

50、 -----------院感 【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 -----------院感 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有效果。 -----------院感 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選） 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4.8.4 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量

51、控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。（★） 備注： 責(zé)任部門—院感 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。 2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。 4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。 ---------------------------------------------

52、-----------------（1—4）院感 5.落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。-----------------藥劑科 【B】符合“C”，并 科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改措施。 --------------------------------------- 藥劑科 院感 【A】符合“B”，并 1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。 2.通過運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。 --------------------------------------------院感 4.8.5 科主任

53、、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 4.8.5.1 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。-------------------------------------------------------------醫(yī)務(wù)科 2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)

54、劃和工作記錄。------醫(yī)務(wù)科 3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。--醫(yī)務(wù)科 【B】符合“C”，并 1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。---------醫(yī)務(wù)科 2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 ------------- 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 4.8.5.2 重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。 備注： 責(zé)任部門—醫(yī)務(wù)科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。----

55、----------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 2.落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無責(zé)上報(bào)的制度。--------------------------醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 3.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48 小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 --醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 院感 【B】符合“C”，并 1.有落實(shí)相關(guān)指標(biāo)的具體措施，并根據(jù)相關(guān)指標(biāo)的分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理。 ----------醫(yī)務(wù)

56、科 2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。-------醫(yī)務(wù)科 院感 護(hù)理部 【A】符合“B”，并 以申請(qǐng)?jiān)u審前三年的質(zhì)量與安全指標(biāo)數(shù)據(jù)表達(dá)持續(xù)改進(jìn)有成效。 -----------醫(yī)務(wù)科 院感 護(hù)理部 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4.9.1 執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 4.9.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。 備注：

57、 責(zé)任部門—公衛(wèi)、 院感 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)且職責(zé)明確。---------院感科 公衛(wèi) （1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。 （2）有感染性疾病科。 （3）有醫(yī)院感染管理組織。 （4）有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織。 2.依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。 ----------------------院感科 公衛(wèi) 3.承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。--------------公衛(wèi)

58、4.承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作。 ------------------------院感 5.開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。 ----------------------公衛(wèi) 院感 【B】符合“C”，并 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關(guān)制度，履行崗位職責(zé)。- ---------------------公衛(wèi) 院感 【A】符合“B”，并 有職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制和協(xié)調(diào)流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。 --------------------公衛(wèi) 院感 4.9.2 感染

59、性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 4.9.2.1 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 備注： 責(zé)任部門—公衛(wèi) 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。 （1）感染性疾病科門診設(shè)置：獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室

60、和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護(hù)設(shè)備和設(shè)施。 --------公衛(wèi) 門辦 （2）感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。--------------公衛(wèi) 門辦 （3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。 --------------公衛(wèi) 門辦 （4）有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。 ----公衛(wèi) （5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專業(yè)知識(shí)，接受過內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。 -------------------公衛(wèi) 醫(yī)務(wù)

61、科 2.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。 -----------公衛(wèi) 院感 門辦 【B】符合“C”，并 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施完全符合相關(guān)規(guī)范，有獨(dú)立的檢驗(yàn)、放射檢查室、藥房。--------------公衛(wèi) 門辦 【A】符合“B”，并 感染性疾病科人員配置、梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上任職資格。 4.9.3 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。 4.9.3.1 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)

62、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 備注： 責(zé)任部門—院感科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。 2.醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。 3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套。 - ----------------院感 【B】符合“C”，并 1.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。 2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析

63、改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。 3.有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對(duì)落實(shí)情況監(jiān)督檢查。 ----------------------------------------------院感 【A】符合“B”，并 1.相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。 2.對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 ---------------------------------------------院感 4.9.3.2 按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 備注： 責(zé)任部門—總務(wù)科 院感科 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求制定醫(yī)

64、院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。 2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范。 3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關(guān)規(guī)定并能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。 -----------------------------------------總務(wù)科 院感 【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。 -----------------------------------------總務(wù)科 院感 【A】符合“B”，并 醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測(cè)合格，資料完整，通過環(huán)保部門評(píng)估。 ---------------------------------

65、--------總務(wù)科 院感 4.15.2.6 實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 備注： 責(zé)任部門—院感 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。 2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 3.有標(biāo)本溢灑處理流程。 4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。 【B】符合“C”，并 1.保留各種消毒記錄，記錄完整。 2.定期對(duì)消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。 【A】符合“B”，并 根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消毒管理。 4.15.2 有實(shí)驗(yàn)室安全

66、程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。 4.15.2.7 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。 備注： 責(zé)任部門—院感 門診辦 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。 【B】符合“C”，并 1.有明確的責(zé)任人，定期檢查整改，以保證對(duì)人員及環(huán)境的危害降至最低。 2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。 4.16.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。 4.16.3.1 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。 備注： 責(zé)任部門—院感 門診辦 目前達(dá)標(biāo)等級(jí)： 目前存在問題 【C】 1.有定期對(duì)取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測(cè)報(bào)告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測(cè)報(bào)告。 2.有對(duì)工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資