生命體征教案護理學(xué)基礎(chǔ)

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. 教 案 （2017-2018學(xué)年 第2學(xué)期） 基礎(chǔ)護理學(xué)教研室 教研室 馬江平 教 師 助教 職 稱 基礎(chǔ)護理學(xué) 課 程 年 級2015級本科護理學(xué)專業(yè) 長治醫(yī)學(xué)院護理學(xué)系 . 教 案 長治醫(yī)學(xué)院 2017年04月25日 授課對象 系別（專業(yè)） 護理學(xué) 本章節(jié)授課時數(shù) 2（80分鐘） 年級、班次 2015級5～8班 人 數(shù) 145 次數(shù) 1 授課章節(jié) 第八章 生命體征的評估與護理（第一、二節(jié)） 教 學(xué) 目 標(biāo) 識記：能正確說出體溫和脈搏的正常值及生理變化 理解：能正確識別異常體溫和脈搏 應(yīng)用：能正確測量和記錄體溫和脈搏；能運用所學(xué)知識，為體溫過高患者制定護理措施 教 學(xué) 內(nèi) 容 導(dǎo)言 第一節(jié) 體溫的評估與護理 一、正常體溫及生理變化 二、異常體溫的評估及護理 三、體溫的測量 第二節(jié) 脈搏的評估與護理 一、正常脈搏及生理變化 二、異常脈搏的評估及護理 三、脈搏的測量 總結(jié) 2min 15min 17min 10min 8min 18min 8min 2min 教學(xué)重點 1．體溫和脈搏異常變化的觀察評估 2．正確測量體溫和脈搏的方法 教學(xué)難點 體溫和脈搏異常的病理生理改變及臨床意義 教學(xué)方法 講授法 教具準(zhǔn)備 多媒體課件 思考題 口腔測溫適合哪些病人，操作時應(yīng)注意什么？ 參考資料 李小寒等主編《護理學(xué)基礎(chǔ)》第五版 課后分析 通過講述體溫和脈搏的相關(guān)內(nèi)容，重點掌握兩者的異常變化的觀察和評估以及如何進行護理。 授課教師：馬江平 職稱：助教 . 時間 2min ˊ 15min 17min 10min 8min 18min 8min 教 學(xué) 內(nèi) 容 導(dǎo)入課題 患者，女，26歲，文員。40歲，體溫在39~40℃左右波動，持續(xù)兩周，日差不差過1℃。脈搏106次/分，呼吸28次/分.患者神志清，面色潮紅，口唇干裂?；颊呔癫徽?，食欲差，對健康表示擔(dān)心。如果你是一名護士，你將如何護理這位患者，帶著這個問題，我們一起探討學(xué)習(xí)本節(jié)課的內(nèi)容。 第一節(jié) 體溫的評估與護理 機體溫度分為體核溫度和體表溫度。體溫（body temperature）：又稱體核溫度（core temperature），是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度，具有相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高的特點。 皮膚溫度也稱體表溫度（shell temperature）：指皮膚表面的溫度，可受環(huán)境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。 一、正常體溫生理變化 （一）體溫的形成：體溫是由三大營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化時釋放能量，其總量的50%以上迅速轉(zhuǎn)化為熱能，以維持體溫，并不斷地散發(fā)到體外；其余不足50%的能量儲存于三磷酸腺苷（ATP）內(nèi)，共機體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。 （二）產(chǎn)熱與散熱 1．產(chǎn)熱過程：是細胞新陳代謝的過程。主要的產(chǎn)熱部位是肝臟和骨骼肌。產(chǎn)熱的方式為戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱，成年人以戰(zhàn)栗產(chǎn)熱為主，而非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱對新生兒尤為重要。 2．散熱過程：以物理方式散熱。最主要的散熱部位是皮膚，呼吸、排尿、排糞也能散發(fā)部分熱量。散熱方式有四種，即輻射、傳導(dǎo)、對流和蒸發(fā)。 （1）輻射：指熱由一個物體表面通過電磁波的形式傳至另一個與它不接觸物體表面的一種方式。它是人體安靜狀態(tài)下處于氣溫較低環(huán)境中主要的散熱形式。輻射散熱量同皮膚與外界環(huán)境的溫差及機體有效輻射面積等有關(guān)。 （2）傳導(dǎo)：指機體的熱量直接傳給同它接觸的溫度較低的物體的一種散熱形式。與物體接觸面積、溫差大小及導(dǎo)熱性有關(guān)。由于水的導(dǎo)熱性好，臨床上常采用冰袋、冰帽、冰（涼）水濕敷為高熱患者物理降溫，就是利用傳到散熱的原理。 （3）對流：是傳導(dǎo)散熱的一種特殊形式，指通過氣體或液體的流動來交換熱量的一種散熱形式。受氣體或液體的流動速度、溫差大小的影響，它們之間成正比關(guān)系。 （4）蒸發(fā)：水分由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，同時帶走大量熱量的一種方式。受環(huán)境溫度和濕度的影響。有不感蒸發(fā)（不顯汗）、發(fā)汗兩種形式。例如：臨床上對高熱患者采用乙醇拭浴方法，通過乙醇蒸發(fā)，起到降溫作用。 當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱，當(dāng)?shù)扔诨蚋哂谌梭w溫度時，蒸發(fā)成為唯一的散熱方式。 （三）體溫調(diào)節(jié) 通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)，其方式是： 1．溫度調(diào)節(jié)器：分為外周、中樞溫度感受器。 2．體溫調(diào)節(jié)中樞：下丘腦 前部：散熱中樞；后部：產(chǎn)熱中樞 （四）體溫的生理變化 1．正常體溫 部 位 平均溫度 正常范圍 口 溫 37.0℃ （36.3～37.2℃） 肛 溫 37.5℃ （36.5～37.7℃） 腋 溫 36.5℃ （36.0～37.0℃） 2．生理變化 體溫可隨晝夜、年齡、性別、活動、藥物等出現(xiàn)生理變化，但范圍很小，一般不超過0.5~1℃。 （1）晝夜：正常人體溫在24小時呈周期性波動，清晨2~6時最低，午后1~6時最高。這種波動稱為晝夜節(jié)律。 （2）年齡：兒童、青少年的體溫高于成年人，而老年人的體溫低于青、壯年。 （3）性別：成年女性的體溫平均比男性高0.3℃。女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期呈規(guī)律性的變化，在排卵前體溫較低，排卵日最低，排卵后升高。這與孕激素水平有關(guān)，其具有升高體溫的作用，臨床上可通過連續(xù)測量基礎(chǔ)體溫了解月經(jīng)周期中有無排卵日和確定排卵日期。 （4）肌肉活動 （5）藥物影響 二、異常體溫的評估及護理 （一）體溫過高 1.定義：體溫過高（hyperthermia）：又稱發(fā)熱（fever）。是指機體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。 2.臨床分級 以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為： 低熱 37.3～38.0℃(99.1～100.4℉) 中等熱 38.1～39.0℃(100.6～102.2℉) 高熱 39.1～41.0℃(102.4～105.8℉) 超高熱 41.0℃以上(105.8℉以上) 3.發(fā)熱過程及表現(xiàn) （1）體溫上升期：特點是產(chǎn)熱大于散熱。表現(xiàn)為疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒甚至寒戰(zhàn)。有驟升和漸升兩種形式。驟升指體溫突然升高，數(shù)小時內(nèi)升至高峰，見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等。漸升指體溫逐漸上升，數(shù)日內(nèi)達高峰，見于傷寒等。 （2）高熱持續(xù)期：特點是產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡。表現(xiàn)為：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈，食欲下降等。 （3） 退熱期：特點是散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)至正常水平。表現(xiàn)為大量出汗、皮膚潮濕。有驟退、漸退兩種形式。 4.熱型（fever type） （1）稽留熱（constant fever）：體溫持續(xù)在39～40度左右，達數(shù)天或數(shù)月，24小時波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。 （2）馳張熱（remittent fever）：體溫在39度以上，24小時內(nèi)溫差達1度以上，體溫最低時仍高于正常，多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等。 （3）間歇熱（intermittent fever）：體溫驟然升高至39度以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。多見于瘧疾。 （4）不規(guī)則熱（irregular fever）：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。 5.護理措施 （1）降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。體溫超過39℃，選用局部冷療，可用冷毛巾、冰袋，通過傳導(dǎo)方式散熱；超過39.5℃，選用全身冷療，可用溫水拭浴、乙醇拭浴方式。使用藥物降溫應(yīng)注意劑量。實施降溫30分鐘后應(yīng)測量。 （2）加強病情觀察：①觀察生命體征：定時測量，一般每日4次，高熱時4小時一次，體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1~2次。②觀察是否出現(xiàn)伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大，干屁打，出血，結(jié)膜充血等。③觀察發(fā)熱的原因和誘因是否消除。④觀察治療效果。⑤觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。 （3）補充營養(yǎng)和水分：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。鼓勵患者多飲水，每日3000ml為宜。 （4）促進患者舒適：休息、口腔護理、皮膚護理。 （5）心理護理 （二）體溫過低（hypothermia） 1．原因 （1）散熱過多 （2）產(chǎn)熱過少 （3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損 2．臨床分級 輕度：32.1～35.0℃（89.8～95.0℉） 中度：30.0～32.0℃（86.0～89.6℉） 重度：＜30.0℃（86.0℉）瞳孔散大，對光反射消失 致死溫度：23.0～25.0℃（73.4～77.0℉） 3．癥狀：發(fā)抖、血壓下降、心跳、呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安，嗜睡，意識障礙，甚至出現(xiàn)昏迷。 三、體溫的測量 （一）體溫計種類與構(gòu)造 1.水銀體溫計 2.電子體溫計 3.可棄式體溫計 4.其他 （二）體溫計的消毒與檢查 （三）體溫測量的方法和步驟 【注意事項】 （1）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸病人禁忌測口溫。 （2）直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死病人禁忌測肛溫。 （3）腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌測腋溫。 第二節(jié) 脈搏的評估與護理 在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的波動，稱為動脈脈搏（arterial pulse），簡稱脈搏（pulse）。 一、正常脈搏及生理變化 （一）脈搏的產(chǎn)生 （二）脈搏的生理變化 1．脈率：指每分鐘脈搏波動的次數(shù)。正常成人在安靜狀態(tài)下為60～100次/分 影響因素：年齡、性別、體形、活動、情緒、飲食、藥物 2．脈律 3．脈搏的強弱 4．動脈壁的情況 二、異常脈搏的評估及護理 （一）異常脈搏的評估 1.脈率異常 （1）心動過速：成人脈率>100次/分，常見于發(fā)熱、甲亢心力衰竭、血容量不足等。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/分，兒童5次/分。 （2）心動過緩：成人脈率<60次/分。常見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減、阻塞性黃疸。 2.節(jié)律異常 （1）間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。 （2）脈搏短絀：在單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱為脈搏短絀。特點是心率完全不規(guī)則、心率快慢不一，心音強弱不等。常見于房顫患者。 3.強弱異常 ①洪脈；②細脈或絲脈；③交替脈；④水沖脈；⑤重搏脈； ⑥奇脈 4.動脈壁異常 三、脈搏的測量 （一）測量脈搏的部位 ：橈動脈 （二）脈搏測量的方法： 【操作步驟】 1. 核對 2.體位 3.測量 4.計數(shù)：正常脈搏測30秒，乘以2。若發(fā)現(xiàn)患者脈搏短絀，應(yīng)由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，聽心率者發(fā)出“起”或“聽”口令，計時1分鐘。 5.記錄 6.繪制 【注意事項】 1. 勿用拇指診脈，因拇指小動脈的波動較強，易于患者的脈搏相混淆。 2. 異常脈搏應(yīng)測量1分鐘，脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心間博動1分鐘。 總結(jié)： 體溫和脈搏為人體的兩大生命體征，護士應(yīng)根據(jù)患者情況給予護理。體溫和脈搏的異常變化、評估和護理是本節(jié)課的重點和難點。希望大家能夠掌握。 備 注 .