X線胸片基礎(chǔ)【特制薈萃】

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1、重癥患者重癥患者X線胸片表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)線胸片表現(xiàn)及病理基礎(chǔ)解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)科重癥監(jiān)護(hù)科馬迎民馬迎民1學(xué)習(xí)幻燈2學(xué)習(xí)幻燈3學(xué)習(xí)幻燈呼吸系統(tǒng)的呼吸過程包括呼吸系統(tǒng)的呼吸過程包括n通氣和彌散通氣和彌散 4學(xué)習(xí)幻燈通氣5學(xué)習(xí)幻燈彌散6學(xué)習(xí)幻燈呼吸過程呼吸過程7學(xué)習(xí)幻燈通氣的影響因素通氣的影響因素n氣道氣道n上氣道（鼻、鼻竇、咽喉等），上氣道（鼻、鼻竇、咽喉等），n下氣道（氣管、支氣管、細(xì)支氣管）。下氣道（氣管、支氣管、細(xì)支氣管）。n呼吸肌：膈?。ㄖ饕暮粑。?、肋間肌和胸呼吸肌：膈?。ㄖ饕暮粑。⒗唛g肌和胸鎖乳突肌等。鎖乳突肌等。8學(xué)習(xí)幻燈彌散彌散n氣體氣體肺泡肺泡肺泡膜肺泡膜毛

2、細(xì)血管毛細(xì)血管n肺泡膜：肺泡上皮細(xì)胞及其基底膜、肺泡膜：肺泡上皮細(xì)胞及其基底膜、肺泡間質(zhì)、毛細(xì)血管上皮細(xì)胞、肺泡間質(zhì)、毛細(xì)血管上皮細(xì)胞、n毛細(xì)血管上皮細(xì)胞基底膜等構(gòu)成。毛細(xì)血管上皮細(xì)胞基底膜等構(gòu)成。9學(xué)習(xí)幻燈呼吸衰竭的兩大原因呼吸衰竭的兩大原因n通氣障礙通氣障礙n彌散障礙彌散障礙10學(xué)習(xí)幻燈通氣功能障礙通氣功能障礙n氣道痙攣（如支氣管哮喘）氣道痙攣（如支氣管哮喘）n氣道阻塞（慢性支氣管炎、阻塞性肺氣氣道阻塞（慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等）腫等）n呼吸肌疲勞或無力（急、慢性疾患引起呼吸肌疲勞或無力（急、慢性疾患引起的貧血、低蛋白血癥，神經(jīng)肌肉病變等）的貧血、低蛋白血癥，神經(jīng)肌肉病變等）11學(xué)習(xí)幻

3、燈彌散功能障礙彌散功能障礙n引起肺泡膜增厚或肺泡滲出的疾患：引起肺泡膜增厚或肺泡滲出的疾患：nARDSARDS、心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、n大面積肺部感染。大面積肺部感染。12學(xué)習(xí)幻燈呼吸過程呼吸過程13學(xué)習(xí)幻燈肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖14學(xué)習(xí)幻燈肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖15學(xué)習(xí)幻燈肺泡肺泡 (pulmonary alveoli)：n為支氣管樹的終末部分，是肺的主要結(jié)構(gòu)和氣為支氣管樹的終末部分，是肺的主要結(jié)構(gòu)和氣體交換的場(chǎng)所。體交換的場(chǎng)所。n成人每側(cè)肺約成人每側(cè)肺約3 34 4億個(gè)，其表面積約億個(gè)，其表面積約70708080m3m3。n為半

4、球形，開口于呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺為半球形，開口于呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊。泡囊。n肺泡表面覆以單層肺泡上皮，基膜完整；相鄰肺泡表面覆以單層肺泡上皮，基膜完整；相鄰肺泡間有薄層肺泡隔。肺泡間有薄層肺泡隔。16學(xué)習(xí)幻燈肺泡壁光鏡結(jié)構(gòu)模式圖肺泡壁光鏡結(jié)構(gòu)模式圖17學(xué)習(xí)幻燈肺泡上皮電鏡結(jié)構(gòu)模式圖肺泡上皮電鏡結(jié)構(gòu)模式圖18學(xué)習(xí)幻燈肺泡的形態(tài)肺泡的形態(tài)19學(xué)習(xí)幻燈肺泡隔結(jié)構(gòu)模式圖肺泡隔結(jié)構(gòu)模式圖20學(xué)習(xí)幻燈正常胸片正常胸片21學(xué)習(xí)幻燈觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容n胸廓、肋骨胸廓、肋骨n膈肌、肋膈角膈肌、肋膈角n肺容積肺容積n肺野（透光度、肺紋理）肺野（透光度、肺紋理）n心臟心臟22學(xué)習(xí)幻燈左左肺肺不不張張23

5、學(xué)習(xí)幻燈肺不張的原因肺不張的原因n壓縮性肺不張：壓縮性肺不張：由氣胸、胸腔積液、巨由氣胸、胸腔積液、巨大胸壁或縱隔腫瘤、巨型肺囊腫，肺大大胸壁或縱隔腫瘤、巨型肺囊腫，肺大泡等引起。泡等引起。n阻塞性肺不張：肺癌、結(jié)核、炎癥是造阻塞性肺不張：肺癌、結(jié)核、炎癥是造成支氣管梗阻的主要原因成支氣管梗阻的主要原因n彌漫性肺不張：彌漫性肺不張：ARDS，嚴(yán)重肺部感染嚴(yán)重肺部感染24學(xué)習(xí)幻燈肺不張的病理基礎(chǔ)肺不張的病理基礎(chǔ)n肺萎陷肺萎陷 支氣管突發(fā)阻塞后支氣管突發(fā)阻塞后,周圍肺泡內(nèi)氣體經(jīng)周圍肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺泡毛細(xì)血管血液循環(huán)吸收肺泡毛細(xì)血管血液循環(huán)吸收,在數(shù)小時(shí)內(nèi)在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成肺無氣狀態(tài)和肺組織收縮形成肺無氣

6、狀態(tài)和肺組織收縮.在無感染在無感染情況下情況下,肺臟可完全收縮和萎陷肺臟可完全收縮和萎陷.25學(xué)習(xí)幻燈氣體的彌散呼吸監(jiān)護(hù)呼吸監(jiān)護(hù)26學(xué)習(xí)幻燈肺不張的病理基礎(chǔ)肺不張的病理基礎(chǔ)n低氧血癥、一型呼衰低氧血癥、一型呼衰27學(xué)習(xí)幻燈肺不張的原因肺不張的原因急性大面積肺不張常為手術(shù)后并發(fā)癥急性大面積肺不張常為手術(shù)后并發(fā)癥機(jī)理：機(jī)理：n胸廓呼吸活動(dòng)受限胸廓呼吸活動(dòng)受限,橫膈抬高橫膈抬高,支氣管粘稠分泌支氣管粘稠分泌物積聚：上腹部手術(shù)物積聚：上腹部手術(shù),肺切除肺切除,體外循環(huán)心臟手體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)(與低溫和靜脈內(nèi)心臟麻痹劑造成內(nèi)皮細(xì)胞與低溫和靜脈內(nèi)心臟麻痹劑造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān)損傷有關(guān)).n抑制咳嗽反射：大

7、劑量阿片或鎮(zhèn)靜劑抑制咳嗽反射：大劑量阿片或鎮(zhèn)靜劑,以及麻以及麻醉期間高濃度氧吸入醉期間高濃度氧吸入,敷料包扎過緊敷料包扎過緊,腹脹以及腹脹以及身體不活動(dòng)身體不活動(dòng),有利于肺不張發(fā)生有利于肺不張發(fā)生28學(xué)習(xí)幻燈肺不張的原因肺不張的原因n氣道分泌物粘稠氣道分泌物粘稠,導(dǎo)致粘液嵌塞導(dǎo)致粘液嵌塞 糖尿病酮癥酸中毒時(shí)的血液高滲，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)的血液高滲，脫水亦為致病因素。脫水亦為致病因素。n呼吸變淺：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性疾病呼吸變淺：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性疾病,胸廓異常胸廓異常,疼痛和肌肉痙攣和神經(jīng)肌疼痛和肌肉痙攣和神經(jīng)肌肉疾病可引起肉疾病可引起,從而影響咳嗽和排痰從而影響咳嗽和排痰,導(dǎo)致肺不張導(dǎo)致肺不張

8、.29學(xué)習(xí)幻燈肺不張的肺不張的X線征象線征象n肺容積縮小肺容積縮小:肋間隙變狹肋間隙變狹,橫膈升高橫膈升高,氣管氣管,心臟和縱隔移向患側(cè)心臟和縱隔移向患側(cè),未累及的未累及的肺過度膨脹肺過度膨脹n肺組織實(shí)變和無氣肺組織實(shí)變和無氣n陰影呈三角形陰影呈三角形,頂端指向肺門頂端指向肺門.30學(xué)習(xí)幻燈左左肺肺不不張張31學(xué)習(xí)幻燈32學(xué)習(xí)幻燈胸胸腔腔積積液液33學(xué)習(xí)幻燈胸膜腔示意圖胸膜腔示意圖34學(xué)習(xí)幻燈35學(xué)習(xí)幻燈胸腔積液的原因胸腔積液的原因n肺炎而發(fā)生肺炎旁積液；肺炎而發(fā)生肺炎旁積液；n膈下病變、手術(shù)。膈下病變、手術(shù)。n導(dǎo)管血管外移動(dòng)；導(dǎo)管血管外移動(dòng)；n多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷36學(xué)習(xí)幻燈胸腔積液的病理影響胸

9、腔積液的病理影響n胸腔壓力上升胸腔壓力上升n肺泡萎陷肺泡萎陷n小氣道受壓小氣道受壓37學(xué)習(xí)幻燈胸腔積液的胸腔積液的X線征象線征象n肋膈腳消失肋膈腳消失n透光度降低透光度降低n氣管向健側(cè)移位氣管向健側(cè)移位38學(xué)習(xí)幻燈胸腔積液的臨床表現(xiàn)（胸腔積液的臨床表現(xiàn)（ICU）n呼吸淺快呼吸淺快n氧合下降（血氧飽和度降低）或維持在氧合下降（血氧飽和度降低）或維持在低水平，治療反應(yīng)差。低水平，治療反應(yīng)差。n呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)依賴39學(xué)習(xí)幻燈40學(xué)習(xí)幻燈41學(xué)習(xí)幻燈氣胸的原因氣胸的原因n外傷外傷n肺部感染、膿胸肺部感染、膿胸n機(jī)械通氣機(jī)械通氣42學(xué)習(xí)幻燈氣胸引起的病理反應(yīng)氣胸引起的病理反應(yīng)n胸腔正壓造成肺泡萎陷胸腔

10、正壓造成肺泡萎陷n低氧血癥低氧血癥43學(xué)習(xí)幻燈氣胸氣胸X線征象線征象n肺外周部分空氣肺外周部分空氣,無肺紋理無肺紋理n內(nèi)側(cè)有明顯的胸膜邊緣并有肺紋理內(nèi)側(cè)有明顯的胸膜邊緣并有肺紋理n氣管向健側(cè)移位氣管向健側(cè)移位44學(xué)習(xí)幻燈氣胸的臨床表現(xiàn)（氣胸的臨床表現(xiàn)（ICU）n呼吸淺快呼吸淺快n血氧下降血氧下降n機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣患者 氧飽和度快速下降氧飽和度快速下降 紫紺紫紺 呼吸停止呼吸停止n胸痛胸痛45學(xué)習(xí)幻燈氣胸的臨床表現(xiàn)氣胸的臨床表現(xiàn)46學(xué)習(xí)幻燈47學(xué)習(xí)幻燈肺肺水水腫腫48學(xué)習(xí)幻燈n肺水腫是由于液體從毛細(xì)血管滲透肺水腫是由于液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的至肺間質(zhì)或肺泡所造成的肺水腫的原因

11、肺水腫的原因49學(xué)習(xí)幻燈肺水腫的臨床表現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)n心動(dòng)過速n咳嗽、咯泡沫痰或粉紅色血性痰n呼吸困難n紫紺n機(jī)械通氣患者，氣道壓力上升50學(xué)習(xí)幻燈肺水腫的肺水腫的X線征象線征象n斑片影、大片影肺泡實(shí)變影 分布：兩肺中內(nèi)帶、對(duì)稱；也可單側(cè)重n肺間質(zhì)紊亂-肺血管影增粗n變化快51學(xué)習(xí)幻燈兩側(cè)肺兩側(cè)肺野內(nèi)中野內(nèi)中帶廣泛帶廣泛大片增大片增密影，密影，以肺門以肺門區(qū)明顯，區(qū)明顯，分布較分布較對(duì)稱，對(duì)稱，呈呈“蝴蝴蝶狀蝶狀”。52學(xué)習(xí)幻燈風(fēng)濕性風(fēng)濕性心臟病心臟病二尖瓣二尖瓣狹窄患狹窄患者。兩者。兩肺門血肺門血管影增管影增寬模糊寬模糊53學(xué)習(xí)幻燈急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征54學(xué)習(xí)幻燈急性呼吸

12、窘迫綜合征一般多在原發(fā)致病因子（如一般多在原發(fā)致病因子（如休克、創(chuàng)傷等）發(fā)生后，經(jīng)休克、創(chuàng)傷等）發(fā)生后，經(jīng)過一短暫的相對(duì)穩(wěn)定期（也過一短暫的相對(duì)穩(wěn)定期（也被稱為潛伏期，約被稱為潛伏期，約242448h48h）出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起起病病55學(xué)習(xí)幻燈急性呼吸窘迫綜合征嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率增速可達(dá)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率增速可達(dá)30305050次次/min/min。鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸。鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)?？诖健⒓状裁黠@紫紺。肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。口唇、甲床明顯紫紺。肺部體征常不如癥狀明顯，呼吸音增肺部體征常不如癥狀明顯，呼吸音增強(qiáng)，有時(shí)可聞及哮鳴音或少量濕性啰強(qiáng)，有時(shí)可聞

13、及哮鳴音或少量濕性啰音。音。胸部胸部X X線早期只表現(xiàn)紋理增深，常迅速線早期只表現(xiàn)紋理增深，常迅速出現(xiàn)一側(cè)彌漫性浸潤性陰影出現(xiàn)一側(cè)彌漫性浸潤性陰影 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體體征征56學(xué)習(xí)幻燈57學(xué)習(xí)幻燈ARDS的X線征象n雙側(cè)彌漫性斑片影，部分融合雙側(cè)彌漫性斑片影，部分融合 肺泡浸潤的表現(xiàn)肺泡浸潤的表現(xiàn)n早期可無表現(xiàn)早期可無表現(xiàn)n維持時(shí)間較長維持時(shí)間較長58學(xué)習(xí)幻燈ARDS病理形態(tài)病理形態(tài)59學(xué)習(xí)幻燈肺內(nèi)分流示意圖肺內(nèi)分流示意圖60學(xué)習(xí)幻燈ARDS病理病理n間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫、毛細(xì)血管充血，間間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫、毛細(xì)血管充血，間質(zhì)內(nèi)紅、白細(xì)胞浸潤質(zhì)內(nèi)紅、白細(xì)胞浸潤n肺泡上皮細(xì)胞呈不同程度退行性變，甚肺泡

14、上皮細(xì)胞呈不同程度退行性變，甚至壞死脫落。于嚴(yán)重上皮細(xì)胞損傷處，至壞死脫落。于嚴(yán)重上皮細(xì)胞損傷處，特別在呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管處可見特別在呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管處可見到透明膜形成到透明膜形成。n微血管中常見到由白細(xì)胞、血小板、纖微血管中常見到由白細(xì)胞、血小板、纖維蛋白形成的微血栓維蛋白形成的微血栓61學(xué)習(xí)幻燈ARDS病理病理62學(xué)習(xí)幻燈ARDS病理病理63學(xué)習(xí)幻燈ARDS病理病理64學(xué)習(xí)幻燈ARDS病理病理n在在ARDSARDS情況中，背部下垂肺區(qū)域的壓力情況中，背部下垂肺區(qū)域的壓力增高，這樣的壓縮引起這些肺區(qū)喪失了增高，這樣的壓縮引起這些肺區(qū)喪失了它們空氣成份，極易導(dǎo)致肺泡關(guān)閉（肺它們空氣成份，極易導(dǎo)致肺泡關(guān)閉（肺不張）。不張）。nCTCT證實(shí)后背基底部（下垂肺區(qū)域）可顯證實(shí)后背基底部（下垂肺區(qū)域）可顯示有肺不張示有肺不張 65學(xué)習(xí)幻燈肺復(fù)張性機(jī)械通氣肺復(fù)張性機(jī)械通氣-俯臥位通氣俯臥位通氣66學(xué)習(xí)幻燈67學(xué)習(xí)幻燈68學(xué)習(xí)幻燈69學(xué)習(xí)幻燈70學(xué)習(xí)幻燈謝謝謝謝71學(xué)習(xí)幻燈