《DRGS病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷【特制薈萃】》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《DRGS病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷【特制薈萃】（60頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別vDRGsDRGs分組對(duì)于疾病分組對(duì)于疾病的選擇要求很高，因的選擇要求很高，因?yàn)樵跒樵贒RGsDRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGsDRGs分組分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績效評(píng)估造成很大影響結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績效評(píng)估造成很大影響v同時(shí)同時(shí)手術(shù)、操作手術(shù)、操作也會(huì)影響到也會(huì)影響到DRGsDRGs分組分組培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別MQI.26.2.4v 達(dá)到達(dá)到“B/AB/A”級(jí)級(jí) v 除除C
2、 C級(jí)外要求外，級(jí)外要求外，4.4.對(duì)出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不對(duì)出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏。良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏。5.5.科室要按照制度和流程落進(jìn)行檢查、并記錄（問題與缺科室要按照制度和流程落進(jìn)行檢查、并記錄（問題與缺陷）陷）6.6.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問題職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）與缺陷）培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別23培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別23培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別數(shù)據(jù)信息上報(bào)數(shù)據(jù)信息上報(bào)培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別1.臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）臨
3、床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）2.相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財(cái)務(wù)信息相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財(cái)務(wù)信息等等3.編碼員：編碼員：ICD-10臨床版、臨床版、ICD-9臨床版臨床版4.計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別v出院情況出院情況：治愈治愈、好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)、未愈未愈、死亡死亡、其它其它v北京病案首頁附頁使用北京病案首頁附頁使用離院方式離院方式：轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院非醫(yī)囑離院、轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、回常駐地回常駐地、死亡死亡v手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操
4、作日期手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式麻醉方式；切口愈合等級(jí)切口愈合等級(jí)；麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師 培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別出院診斷的概念出院診斷出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。等綜合分析得出的最終診斷。v填寫住院病案首頁出院診斷時(shí)要分主要診斷和其填寫住院病案首頁出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。培訓(xùn)類別培訓(xùn)
5、類別培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別1、主要診斷的概念v主要診斷主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。v The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital.選自選自澳大利亞澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 v That condition established after study to be chief
6、ly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自選自美國美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的核準(zhǔn)的2011美國美國ICD-10編碼和報(bào)告官方指南編碼和報(bào)告官方指南 培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別 培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別 對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長住院時(shí)間最長 3培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病、該診斷可以包括疾病,損傷損傷,中毒中毒,體征體征,癥狀癥狀,異常異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。發(fā)
7、現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例：舉例：膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損先天性房間隔缺損培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則據(jù)原則2正確選擇主要診斷。正確選擇主要診斷。舉例：舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿
8、孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷?？紤]急性前壁心肌梗死做為主要診斷。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診出院時(shí)應(yīng)考慮
9、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。斷。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。正確選擇主要診斷。舉例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。主要診斷。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，
10、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：蛋白尿蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱發(fā)熱-紅斑狼瘡紅斑狼瘡培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：先天性二尖瓣裂先天性二尖
11、瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：膽囊息肉？膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？膽囊惡性腫瘤？培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：臨床診斷：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血缺鐵性貧血 主要診斷：主要診斷：缺鐵性貧血缺鐵性貧血其它診斷：其它診斷：結(jié)腸憩室炎？結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？潰瘍性結(jié)腸炎？培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：切口脂肪液化（切口脂肪液化（T81.4132）
12、胃術(shù)后（胃術(shù)后（Z98.8108）胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）（外部原因）培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：急性膽囊炎？急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜（食管靜脈曲張破裂出血脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。診斷仍選擇食管
13、靜脈曲張破裂出血。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：拔牙術(shù)拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況監(jiān)測(cè)心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況監(jiān)測(cè)出血情況培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸術(shù)后出血、氣胸培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹魅绻麩o并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。要診斷。舉例：舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)
14、炎腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：頭部和頸部三度燒傷頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷上肢一度燒傷培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：舉例：主要診斷：脾破裂主要診斷：脾破裂其它診斷：小腸破裂其它診斷：小腸破裂 骨
15、盆骨折骨盆骨折培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例：舉例：可卡因過量引起的昏迷可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其它診斷：昏迷（其它診斷：昏迷（R40.201）可卡因依賴綜合征（可卡因依賴綜合征（F14.201)培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例舉例1：臨床診斷：臨床診斷：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)）前置胎盤前置胎盤 失血性休克失血性休克 DIC主要診斷：主要診斷：前置胎盤伴出血前置胎盤伴出血其它診斷：其它診斷：宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)）失血性休克失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血播散性血
16、管內(nèi)凝血培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則舉例舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周周G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其它診斷：宮內(nèi)妊娠其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周周G1P1 手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LSA培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別主要診斷選擇原則培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別其它診斷的概念 v其它診斷定義：其它診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況。或住院時(shí)間的情況。其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院
17、感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。v并發(fā)癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。直接引起的病癥。v伴隨癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別其它診斷填寫原則 1、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。、填寫其它診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。
18、至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別其它診斷填寫原則v 舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。?，舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。m然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。
19、v 判斷方法：病情嚴(yán)重度判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量增加了護(hù)理量 對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別其它診斷填寫原則 4、如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，、如果既往史或家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，ICD-10編碼編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史可以作為其對(duì)應(yīng)的病史可以作為其它診斷它診斷5、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。
20、如果針對(duì)該臨床所見異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)處對(duì)該臨床所見異常又做其它檢查評(píng)估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。6、如果出院時(shí)診斷仍為、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑可疑”的不確定診斷，的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。則按照確定的診斷編碼。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別 一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別診斷性與治療性操作v在在ICD-9臨床版中，臨床版中，按照操作的目的按照操作的目的，將操作，將操作分為診斷性操作和
21、治療性操作。分為診斷性操作和治療性操作。1.診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。作。2.治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。作。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別 1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。操作。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別 1填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主填寫手術(shù)和操
22、作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。要手術(shù)（操作）。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。先的原則，依日期順序逐一填寫。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對(duì)于僅有操作的選擇原則：對(duì)于僅有操作的選擇原則：p 患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操
23、作，填寫的順序是：患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療性操治療性操作作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；是有創(chuàng)的治療性操作）；p 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。p 依日期順序逐一填寫診斷性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。培訓(xùn)類別培訓(xùn)
24、類別vMQI.26.2.4 達(dá)到達(dá)到“B/A”級(jí)級(jí)的要求：的要求：1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。3.病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。免漏診。4.對(duì)出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)必須對(duì)出現(xiàn)各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)必須逐一單獨(dú)列出，無遺漏。逐一單獨(dú)列出，無遺漏。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別vUp coding and Over coding問題：編碼員問題：編碼員應(yīng)科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁診斷信息的編碼應(yīng)科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁診斷信息的編碼工作。工作。培訓(xùn)類別培訓(xùn)類別60培訓(xùn)類別
DRGS病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷【特制薈萃】
