十八項(xiàng)核心制度解讀及法律法規(guī).ppt

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1、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀,2016年7月26日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，并從2016年11月1日起施行。 它的頒布意味著:加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療安全、建立和諧醫(yī)患關(guān)系，始終是做為醫(yī)院管理者努力的方向。,醫(yī)療質(zhì)量管理 是醫(yī)院管理永恒的主題 永遠(yuǎn)的核心,怎樣管理？,有人提出圍繞以“醫(yī)療質(zhì)量安全為主線、以核心制度為準(zhǔn)則”的管理思路,什么是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度？包括哪些內(nèi)容？在新頒布的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中很明確地告訴我們，以下這些就是醫(yī)療質(zhì)量的核心制度，一共十八項(xiàng),十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，每項(xiàng)核心制度設(shè)置的目的、適用范圍、核心點(diǎn)在哪里

2、呢？,一、首診負(fù)責(zé)制,目 的：消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍：一般適用于門、急診患者的診療過程，及其病房 新入院病人 核 心 詞：責(zé)任制 意 義：在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任 主體制度,核心責(zé)任主體劃分,責(zé)任主體,首次接診的醫(yī)師或科室，負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。,轉(zhuǎn)入?？苹蜥t(yī)院。 接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé),患 者 門 急 診 就 診,診斷明確,診斷不明確,特殊情況 危急癥、三無人員,組織專家會(huì)診,組織搶救并上報(bào),門急診治療,收入其他專科診療； 轉(zhuǎn)入他院診療,責(zé)任主體,首診負(fù)責(zé)制其聚焦點(diǎn)為：,診療過程中

3、，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 任何違反這一核心制度的行為，都有可能 導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。,真實(shí)案例：,不久前某醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生在值班時(shí)，接到一名由急診科送到該科入院的病人，醫(yī)生對(duì)病人經(jīng)初步評(píng)估認(rèn)為該病人非本科病人后，未做仔細(xì)檢查、未履行轉(zhuǎn)科職責(zé)，直接將病人退回急診科，后由急診科送入呼吸科。由于延誤了治療時(shí)間，病人在入院小時(shí)后搶救無效死亡。這是一起典型的推諉病人案例，它違反了首診負(fù)責(zé)制。,查房形式： 全科大查房 主任（副主任）醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房 住院醫(yī)師查房,二、三級(jí)醫(yī)師查房制度,1、主任（副主任）醫(yī)師查房：,參加人員應(yīng)包括以下人員： 主治醫(yī)師、住

4、院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng) 查房?jī)?nèi)容應(yīng)包括： 1.要解決的疑難病例及問題 2.審查新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃 3.決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 4.抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量； 5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；6.進(jìn)行必要的教學(xué)工作； 7.決定患者出院、轉(zhuǎn)院等,2、主治醫(yī)師查房：,參加人員： 住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng) 查房?jī)?nèi)容要： 對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及

5、治療效果：,3、住院醫(yī)師查房：,查房?jī)?nèi)容： 重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者； 檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況； 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 詢問、檢查患者飲食情況； 主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。,4、科室大查房：,頻次1-2次/周，危重病人隨時(shí)查房、重點(diǎn)查房 主持科主任及其指定人員 參加人員全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士 查房?jī)?nèi)容：1）對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主； 2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房； 4）聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管

6、理方面的意見， 提出解決問題的辦法或建議； 5）結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí),科室大查房隊(duì)列示意圖,床頭 患者 床尾,主查者,匯報(bào),左側(cè),右側(cè),高級(jí),高級(jí),中級(jí),初級(jí),高級(jí),護(hù)理人員,對(duì)于三級(jí)查房制度，也許這個(gè)案例能引起我們一些思考：,真實(shí)案例： 某醫(yī)院眼科一位眼底病變的老人入院，按照該病的治療原則，醫(yī)生可給病人使用激素，時(shí)間為一周。由于三級(jí)查房制度未很好落實(shí)，至使該病人連續(xù)使用了三周大劑量激素，至發(fā)現(xiàn)時(shí)，病人已出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染，后因搶救無效死亡。在法庭上，法醫(yī)的鑒定結(jié)果是：醫(yī)院對(duì)病人的死亡，承擔(dān)主要責(zé)任。,在這個(gè)病例中： 副主任以上醫(yī)師查房，未抽查醫(yī)囑和病歷； 主治醫(yī)師查房，未對(duì)治療

7、效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論 住院醫(yī)師查房，未對(duì)疑難患者做重點(diǎn)巡視； 科主任大查房，未對(duì)疑難病歷進(jìn)行重點(diǎn)查房 這中間任何一個(gè)環(huán)節(jié)如果有了重視，都不會(huì)釀成最后的悲劇。,三級(jí)查房的要點(diǎn)在一個(gè)“查”字上，“查”的目的是要重點(diǎn)解決診療中的疑難問題。而此案例中的病人在使用激素一周以上時(shí)，三級(jí)查房未能發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，凸顯了三級(jí)查房制度未落到實(shí)處，導(dǎo)致了嚴(yán)重的后果。,三、會(huì)診制度,目的: 讓患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療。 意義：會(huì)診是針對(duì)某一疑難雜癥通過多學(xué)科的討論，得出最優(yōu)的診療方案，也是年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)與交流的平臺(tái)。,1、科間會(huì)診： 會(huì)診對(duì)象： 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，

8、需行科間會(huì)診。 申 請(qǐng) 人： 主管醫(yī)師。填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的， 科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。 要 求： 1）時(shí)限：科間會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)必須完成；急 會(huì)診在10分鐘內(nèi)完成。除急會(huì)診可口頭通知 外，其它會(huì)診需將紙質(zhì)會(huì)診單送達(dá)會(huì)診科室 和醫(yī)生 2）資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員,2、全院大會(huì)診,會(huì)診對(duì)象：病情疑難復(fù)雜且需要多學(xué)科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、 重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。 申請(qǐng)程序：科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期 要 求：1）準(zhǔn) 備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的 和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加 2）主持人：由醫(yī)

9、務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，必要時(shí) 請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加。 3）記 錄：主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入 病程記錄,3、請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診,會(huì)診對(duì)象為本院不能解決的疑難病例。 申請(qǐng)程序：科室主任提出，主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。 要求：會(huì)診科室必須通過醫(yī)務(wù)科與受邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。,4、醫(yī)師參加院外會(huì)診,醫(yī)師外出參加會(huì)診或手術(shù)，應(yīng)由對(duì)方出具醫(yī)療行政

10、部門的邀請(qǐng)函（通過電話或其它方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。 接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科通知相應(yīng)科室安排能代表會(huì)診醫(yī)院專業(yè)水平的醫(yī)師參加院外會(huì)診。 各科室或個(gè)人一律不得直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診邀請(qǐng)。,會(huì)診的最終目的就是明確診斷、搞清病因、制訂最優(yōu)的治療方案。正確、合理、合時(shí)、有效、規(guī)范的應(yīng)用會(huì)診，不僅可以使患者受益，也使醫(yī)師受益，否則受傷害的也許是病人，但受教訓(xùn)的永遠(yuǎn)是醫(yī)生。,真 實(shí) 案 例,某院消化內(nèi)科收治一例十二指腸狹窄病

11、人，請(qǐng)外科做了會(huì)診，并討論過是否需要手術(shù)的問題。但會(huì)診后，主管醫(yī)師未在病歷上做任何會(huì)診記錄。后來該科醫(yī)師在為病人做支架治療后出現(xiàn)狹窄處腸破裂，家屬將該科室告上法院。有關(guān)機(jī)構(gòu)在鑒定后認(rèn)為該科醫(yī)生在未請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診的情況下，為病人進(jìn)行支架治療，是造成患者腸破裂的主因，因此，需要承擔(dān)賠償責(zé)任。,每次會(huì)診，主管醫(yī)師都應(yīng)認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄，這是會(huì)診的基本要求之一。本案例會(huì)診而不做會(huì)診記錄；提出討論的問題，未做任何跟進(jìn)；在治療的時(shí)候，完全不去理會(huì)會(huì)診的結(jié)果，它違背了會(huì)診的目的，給病人帶來了傷害，使會(huì)診在這里成為沒有意義的行為。,四、分級(jí)護(hù)理制度,特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三

12、級(jí)護(hù)理,五、值班和交接班制度,要點(diǎn)：值班和交接班制度是保障醫(yī)療安全的核心！ 1）臨床早班集體交班。交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)報(bào)告重點(diǎn)患者、危重患者情況以及尚待處理的問題。 2）醫(yī)生、護(hù)士均應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。 3）病區(qū)實(shí)行24小時(shí)值班制。 4）醫(yī)技科室值班人員，須提前數(shù)分鐘到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅自離守。器械、儀器的交接要做好登記,臨床值班人員必須是取得醫(yī)師資格的本院醫(yī)師 實(shí)行一、二、三線值班制度，一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制度不得擅離職守。三線值班醫(yī)師需保持聯(lián)系、電話通暢； 要及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記錄，認(rèn)真填寫交班記錄， 對(duì)急、危、重病患者要進(jìn)行床前交接

13、班，雙簽字。 重大問題，及時(shí)報(bào)科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)總值班。,真實(shí)案例：,某院檢驗(yàn)科工作人員臨下班時(shí)，接收了一位急診病人家屬送過來的血液標(biāo)本，因急于下班，該工作人員未做交班而離去，致使接班的工作人員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理該標(biāo)本，2個(gè)小時(shí)后，病人家屬來索要結(jié)果，發(fā)現(xiàn)該標(biāo)本尚未處理，憤而向醫(yī)院投訴。該事件，所幸未給病人帶來身體上的損害。但它反映了醫(yī)務(wù)人員在未做好交接班的過程中，可能會(huì)導(dǎo)致的重大傷害則不容輕視。,六、疑難病例討論制度,要點(diǎn)：討論對(duì)象為疑難病例（入院二周診斷不明確；住院期間實(shí)驗(yàn)室或其它輔助檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)）和重危病例（病情危重或

14、病情突然發(fā)生變化者） 主持者：科主任或主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師 參加人員：所有有關(guān)人員,七、急危重患者搶救制度,1、每個(gè)醫(yī)師都應(yīng)熟悉突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，每個(gè)科室都應(yīng)定期培訓(xùn)及考核相關(guān)制度與規(guī)范。 2、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、出門診或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。,4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)

15、、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病重或病危通知單一式二份，一份交病人家屬，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位說明病情及預(yù)后，以取得家屬或單位的配合。,八、術(shù)前討論制度,目的：術(shù)前討論是外科系統(tǒng)對(duì)即將接受手術(shù)病

16、例的一種會(huì)診形式，是保證醫(yī)療質(zhì) 量、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障患者手術(shù)安全的手段。 意義：通過對(duì)某個(gè)病例的診斷分析，手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)式、術(shù)中可能遇到 的特殊情況或術(shù)式改變、手術(shù)并發(fā)癥等進(jìn)行討論，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療。同時(shí)， 通過討論，可以完善病歷內(nèi)容，積累經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。 1、討論對(duì)象：對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須 進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。 2、主持者：由科主任主持 3、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師參加，包括護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士等。,4、討論內(nèi)容：（討論情況須記入病歷） 1）診斷及依據(jù)； 2）手術(shù)適應(yīng)證； 3）手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)； 4）手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并

17、發(fā)癥及其預(yù)防措施； 5）是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）； 6）麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求； 7）術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等； 8）檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 ：對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。,九、死亡病例討論制度,目的：及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)；解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進(jìn)業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。,1、討論時(shí)限：死亡病例：一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）：24小時(shí)內(nèi)討論 尸檢病例：待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 2

18、、主 持：由科主任主持 3、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師參加，包括護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加,4、討論內(nèi)容： 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 5、主持：由科主任主持 6、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師參加，包括護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士。,7、討論程序：,匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等,補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析,發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見,對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié),8、討論內(nèi)容記錄 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于死亡病例討論登記

19、本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以死亡病例討論記錄的形式置于病歷中，科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。,十、查對(duì)制度,要 點(diǎn)：“三查七對(duì)” 核 心：保證病人的安全，防止差錯(cuò)事故。 時(shí) 限：開醫(yī)囑、處方、治療以及檢查、操作、手術(shù)等等，均要嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對(duì)”； 操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用 法、濃度；給藥前，詢問有無過敏史等等要形成常態(tài)，永不松懈。 “三查七對(duì)”不是護(hù)士的“特權(quán)”，每一個(gè)醫(yī)、技、藥人員都有義務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行自己?？频摹叭槠邔?duì)”,十一、手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查是減少手術(shù)失誤、保障患者安全的必要工作環(huán)節(jié)；嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，是防范手術(shù)差錯(cuò)的關(guān)鍵。 實(shí)施手術(shù)

20、安全核查的內(nèi)容及流程,麻醉實(shí)施前 三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容,手術(shù)開始前 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 患者離開手術(shù)室前 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路

21、、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 最后三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名,十二、手術(shù)分級(jí)管理制度,1、總則： 1）各科室主任應(yīng)熟悉本院的手術(shù)分級(jí)管理制度 2）各科室要組織全科人員認(rèn)真討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。 3）科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況,定期調(diào)整其手術(shù)范圍。 4）科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。 5）若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職稱、級(jí)別不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。,2、手術(shù)分級(jí)： 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求,手

22、術(shù)可分以下四個(gè)級(jí)別,3、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍,4、正常手術(shù)審批權(quán)限,5、特殊手術(shù)類型及審批權(quán)限,被手術(shù)者系外賓、港、澳、臺(tái)同胞的。 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者等。 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?可能引起司法糾紛的。 同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行） 大器官移植。,建立手術(shù)分級(jí)管理制度，明確手術(shù)醫(yī)生的級(jí)別權(quán)限，采用過程干預(yù)的管理機(jī)制，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)手術(shù)和手術(shù)醫(yī)生的有效監(jiān)督，可以起到合理調(diào)配醫(yī)療資源，提升醫(yī)療技術(shù)水平，確保醫(yī)療安全的作用。,以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院

23、長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。,十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度,開展新技術(shù)、新項(xiàng)目對(duì)提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)療技術(shù)水平具有重要意義,但它同時(shí)具有很大的風(fēng)險(xiǎn)性和高度的復(fù)雜性。因此對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的全過程管理,必須從實(shí)行項(xiàng)目準(zhǔn)入制度入手,強(qiáng)化項(xiàng)目的立項(xiàng)管理、目標(biāo)管理、追蹤管理、常態(tài)管理、風(fēng)險(xiǎn)管理、績(jī)效管理、成果管理和經(jīng)濟(jì)管理。另外,在項(xiàng)目全過程管理中突出項(xiàng)目的創(chuàng)新性、重視自主創(chuàng)新,體現(xiàn)創(chuàng)新價(jià)值。,新技術(shù)、新項(xiàng)目開展流程： 1、書面向醫(yī)務(wù)科申報(bào)； 2、學(xué)術(shù)委員組織專家討論； 3、由醫(yī)務(wù)科將學(xué)術(shù)委員會(huì)的討

24、論結(jié)果公示在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)，并監(jiān)督開展、進(jìn)行追蹤； 4、獲批開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，每半年須向?qū)W術(shù)委員會(huì)提交一次追蹤開展的情況； 5、完成追蹤 凡未經(jīng)院內(nèi)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論及批準(zhǔn)的“新技術(shù)新項(xiàng)目”均不能擅自開展。,第十四、危急值報(bào)告制度,*危急值報(bào)告的目的： 可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 *危急值報(bào)告制度的制定與實(shí)施 ： 能有效增強(qiáng)醫(yī)技人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地

25、為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。,危急值報(bào)告處置原則：,*醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報(bào)告后，除做好詳細(xì)、規(guī)范登記外，并應(yīng)及時(shí)將報(bào)告交主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。主管醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。 *管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。,危急值的報(bào)告與接收遵循“誰報(bào)告,誰登記;誰接收，誰記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立危急值報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。 科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。,

26、第十五、病歷管理制度,病案管理是全面醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ) ,并隨著其功能源源不斷拓展和價(jià)值的日益體現(xiàn) ,越來越顯出病案工作的重要性。因此 ,健全和逐漸完善病案管理制度 ,是提高病案質(zhì)量及其應(yīng)用性和服務(wù)性的必要條件。,病歷書寫的原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 病歷書寫文字要求： 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫中術(shù)語要求： 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn) 正確。 病歷修改的要求： 出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并 注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩

27、蓋或去 除原來的字跡。,病案四級(jí)管理,一級(jí)管理：科主任、病案委員、主治醫(yī)師組成一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控小組。經(jīng)常性的自查、自控本科或本病房的病案質(zhì)量。 二級(jí)管理：醫(yī)務(wù)部，每月定期或者不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病案。 三級(jí)管理：病案科，醫(yī)院病案終末質(zhì)量監(jiān)控小組每天檢查已出院病歷。 四級(jí)管理：病案質(zhì)量管理委員會(huì)，定期或者不定期檢查全院各科病案，審查和評(píng)估各科的病案質(zhì)量。側(cè)重檢查重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯(cuò)、事故的病案。,簽署知情同意書的要求： 醫(yī)療活動(dòng)中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)！ 1）需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥

28、品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名； 4）患者因病無法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名； 5）主管醫(yī)生、科室負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。,病歷書寫的其它內(nèi)容，大家可以參閱病歷書寫規(guī)范，在這里就不贅述。 但是我們必須牢記： 病歷是正確診斷疾病和決定治療方案不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功； 病歷是醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料； 病歷是進(jìn)行臨床科研和臨床醫(yī)學(xué)教育的重要資料； 病歷是病人的健康檔案，也是預(yù)防保健的原始資料。 病歷是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據(jù),真實(shí)案例：,某院消化科一病人死亡后，發(fā)生爭(zhēng)

29、議。家屬很快將尸體拉走進(jìn)行火化。事畢，家屬來到醫(yī)院，要求了解病人死亡的原因。醫(yī)生告訴家屬，如果想了解死者死因，只有通過尸體解剖，但是現(xiàn)在尸體已火化，無從了解。家屬于是上訴法院：認(rèn)為醫(yī)生沒有告訴他可以進(jìn)行尸體解剖來查明死因，侵犯了他的知情同意權(quán)。,知情同意權(quán)是法律賦予患者的權(quán)利，對(duì)患者履行告知義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)；同時(shí)它也是調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，以醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的權(quán)利義務(wù)為內(nèi)容的法律規(guī)范。我們必須明白，自主權(quán)是病人權(quán)利中最為基本的一種權(quán)利，是體現(xiàn)病人生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)的重要內(nèi)容，患者在診療行為中的自主選擇是醫(yī)患關(guān)系中臨床、心理、法律和倫理的基礎(chǔ)。它有利于患者調(diào)整積極的心態(tài)，配合醫(yī)師的治療。醫(yī)療

30、知情同意權(quán)，既是病人自主權(quán)的基本內(nèi)容，也是病人自主權(quán)的根本體現(xiàn)，既能保障患者的利益，也能促進(jìn)醫(yī)師醫(yī)療決策的系統(tǒng)化、科學(xué)化，從而為社會(huì)提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。做好知情告知，是維系醫(yī)患關(guān)系的靈魂，也是醫(yī)療質(zhì)量的保證。,十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度,根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200938號(hào)）精神，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。,分級(jí)原則 1、“非限制使用”藥物（即首選藥物）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)

31、師可根據(jù)需要選用。 2、“限制使用”藥物（即次選藥物）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。,3、“特殊使用藥物”：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。 使用原則,嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用。,1、非限制使用抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。 2、限制使用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用 3、特殊使用藥物使用

32、必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)專家討論，由副主 任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。 4、下列情況可直接使用限制及以上藥物。 （1）重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對(duì)非限制使用藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。 （2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。,從上述一系列的分級(jí)、使用、管理原則，我們可以看出，抗菌藥物分級(jí)管理的最終目的就是：促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，保護(hù)抗生素資源。它不僅關(guān)系到現(xiàn)在的患者，也關(guān)系到我們每個(gè)人的未來！,十七、臨床用血審核制度,目的與意義：用血審核制度的建立是為了加強(qiáng)臨床合理用血、避免血源浪費(fèi)，確保臨床安全、有效地用

33、血。 用血原則： 1）嚴(yán)格掌握用血適應(yīng)癥和禁忌癥，合理應(yīng)用血液資源，避免浪費(fèi)；杜絕不必要的輸血,怎么做？ 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范 2）非急診用血情況下，未履行審核程序，輸血科須督促其完成審核流程，并可暫不予備血；急診用血后，應(yīng)盡快按照流程補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)。,評(píng)估： 對(duì)有輸血 要求的患者 進(jìn)行評(píng)估， 是保障輸血 安全、保障 合理用血的 有效手段之 一。,監(jiān)督: 輸血科對(duì)同一患者同一天累計(jì)輸血超過2000毫升的，應(yīng)進(jìn)行分析、核查；對(duì)故意不執(zhí)行申請(qǐng)流程、采取少量多次申請(qǐng)的，需上報(bào)醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)本制度的監(jiān)督，對(duì)違反輸血申請(qǐng)管理規(guī)定的情況，應(yīng)納入科室質(zhì)量考核中。,十八、信息安全管理制度,信息安全管理制

34、度，第一次做為醫(yī)療核心制度出現(xiàn)，足見其重要性， 它主要包括了以下一些內(nèi)容： 1、計(jì)算機(jī)設(shè)備的管理 2、計(jì)算機(jī)操作人員管理 3、計(jì)算機(jī)密碼與權(quán)限管理,在“三甲”醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中，對(duì)信息的管理有如下的描述（摘要）： 1、有以院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組； 2、有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)； 3、醫(yī)院信息系統(tǒng)能連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供決策功能在內(nèi)的技術(shù)支撐； 4、實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性； 5、根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)收集國(guó)內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科

35、的文獻(xiàn),醫(yī)院信息安全管理制度的實(shí)施是保證醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性、可靠性、安全性、可用性的利器。醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性直接關(guān)系到 醫(yī)療工作的正常運(yùn)行，一旦網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)丟失，將會(huì)給醫(yī)院和病人帶來巨大的災(zāi)難和難以彌補(bǔ)的損失，而網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)是信息傳遞的載體，安全工作非常重要，把它做為醫(yī)療核心制度已充分體現(xiàn)了這一點(diǎn)。 要 點(diǎn)： 1、保障患者信息不外泄 2、保障網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)安全運(yùn)行,建立信息安全措施： 1、科室設(shè)立信息安全管理小組； 2、專人負(fù)責(zé)信息設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)； 3、定期開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員信息安全意識(shí)。,小結(jié): 任何違反醫(yī)療核心制度所帶來的輕者是傷害，重者是生命的代價(jià)。建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，首先必須嚴(yán)格執(zhí)行十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度，它是醫(yī)療質(zhì)量與安全的根基。 以十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度根基為平臺(tái)，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，才能更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。讓我們大家一起為這樣的目標(biāo)奮進(jìn)吧！,祝工作愉快！,