道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表.doc

《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表.doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表.doc（9頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、附件2道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表危貨運(yùn)輸2表 第1頁(yè)，共頁(yè) 受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)專(zhuān)用 道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表 說(shuō)明 1.本表根據(jù)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定制作，申請(qǐng)使用自備車(chē)輛從事為本單 位服務(wù)的非經(jīng)營(yíng)性道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)道路運(yùn)輸管理機(jī) 構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)本表，并同時(shí)提交其它相關(guān)材料（材料要求見(jiàn)第6頁(yè)）。 2.本表可向道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取，也可自行從交通運(yùn)輸部網(wǎng)站（www. )下載打印。 3.本表需用鋼筆填寫(xiě)或者計(jì)算機(jī)打印，請(qǐng)用正楷，要求字跡工整。申請(qǐng)人基本信息 單 位名 稱(chēng) 負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)辦人姓名 通 信地 址 郵 編 電 話 手 機(jī) 電 子郵 箱 申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（首次申請(qǐng)道路危險(xiǎn)貨物

2、運(yùn)輸?shù)奶顚?xiě)） 一、類(lèi)別 第1類(lèi) 第2類(lèi) 第3類(lèi) 第4類(lèi) 第5類(lèi) 第6類(lèi) 第8類(lèi) 第9類(lèi) 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別 （劇毒化學(xué)品除外）1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 注：1、勾選某類(lèi)運(yùn)輸范圍的，不必再勾選該類(lèi)內(nèi)的項(xiàng)別，反之亦然；按品名申請(qǐng)的，不必勾選該品名對(duì)應(yīng)的類(lèi)別或項(xiàng)別（下同）。2、如許可內(nèi)容沒(méi)有劇毒化學(xué)品，要在道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可證運(yùn)輸范圍內(nèi)標(biāo)注“劇

3、毒化學(xué)品除外”。危貨運(yùn)輸2表 第頁(yè)，共頁(yè)申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容（申請(qǐng)擴(kuò)大道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍的填寫(xiě)） 1.現(xiàn)從事的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍 一、類(lèi)別 第1類(lèi) 第2類(lèi) 第3類(lèi) 第4類(lèi) 第5類(lèi) 第6類(lèi) 第8類(lèi) 第9類(lèi) 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別 （劇毒化學(xué)品除外）1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 2.擬申請(qǐng)的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍 一、類(lèi)別 第1類(lèi) 第2類(lèi) 第3類(lèi) 第4類(lèi) 第

4、5類(lèi) 第6類(lèi) 第8類(lèi) 第9類(lèi) 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外） 1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號(hào)標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 危貨運(yùn)輸2表 第3頁(yè)，共頁(yè)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛信息已購(gòu)置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛情況序號(hào)廠牌型號(hào)數(shù)量車(chē)輛類(lèi)型車(chē)輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車(chē)軸數(shù)車(chē)輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車(chē)輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有

5、行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置123456 表格不夠，可另附表填寫(xiě)擬購(gòu)置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛情況序號(hào)廠牌型號(hào)數(shù)量車(chē)輛類(lèi)型車(chē)輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車(chē)軸數(shù)車(chē)輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車(chē)輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置123456 表格不夠，可另附表填寫(xiě)危貨運(yùn)輸2表 第4頁(yè)，共頁(yè)如申請(qǐng)擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)范圍，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“現(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛情況”表?，F(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車(chē)輛情況序號(hào)道路運(yùn)輸證號(hào)廠牌型號(hào)車(chē)牌號(hào)車(chē)輛類(lèi)型車(chē)輛技術(shù)等級(jí)總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車(chē)軸數(shù)車(chē)輛外廓長(zhǎng)寬高罐體容積擬用罐式車(chē)輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備

6、有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置123456 表格不夠，可另附表填寫(xiě)設(shè)備情況配備情況所有權(quán)現(xiàn)場(chǎng)核查情況（此欄由受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）環(huán)境保護(hù)設(shè)備12消防設(shè)備安全防護(hù)設(shè)備1234 “安全防護(hù)設(shè)備”欄內(nèi)填寫(xiě)與車(chē)輛有關(guān)的安全設(shè)備停車(chē)場(chǎng)地情況停車(chē)場(chǎng)地地址停車(chē)場(chǎng)地面積所有權(quán)自有，租借：期限 擬投入車(chē)輛數(shù)量劇毒化學(xué)品專(zhuān)用車(chē)輛爆炸品專(zhuān)用車(chē)輛罐式專(zhuān)用車(chē)輛其它合計(jì)現(xiàn)場(chǎng)核查情況（此欄由受理申請(qǐng)機(jī)關(guān)填寫(xiě)）危貨運(yùn)輸2表 第5頁(yè)，共頁(yè)擬聘用專(zhuān)職安全管理人員和從業(yè)人員情況序號(hào)姓名性別年齡崗位（工種）取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間從業(yè)資格證號(hào)從業(yè)資格證類(lèi)型123456789101112131415161718192021

7、222324252627282930 表格不夠，可另附表填寫(xiě) 注：非駕駛?cè)藛T不填寫(xiě)“取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間”欄危貨運(yùn)輸2表 第6頁(yè)，共頁(yè)申請(qǐng)材料核對(duì)表 請(qǐng)?jiān)谒峁┑纳暾?qǐng)材料后內(nèi)用“”填注 1.道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請(qǐng)表（本表） 2.下列形式之一的單位基本情況證明：（1）省級(jí)以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部 門(mén)頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料；（2）能證明科 研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料 3.特殊運(yùn)輸需求的說(shuō)明材料 4.經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的委托書(shū) 5.未購(gòu)置專(zhuān)用車(chē)輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專(zhuān)用車(chē)輛、設(shè)備承諾書(shū)。承諾 書(shū)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車(chē)輛數(shù)量、類(lèi)型、技術(shù)等級(jí)、總質(zhì)量、核定載質(zhì)

8、量、車(chē)軸 數(shù)以及車(chē)輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專(zhuān)用車(chē)輛的罐 體容積，罐式專(zhuān)用車(chē)輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車(chē)輛核定載質(zhì)量相匹配情況， 運(yùn)輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的專(zhuān)用車(chē)輛核定載質(zhì)量等有 關(guān)情況。已購(gòu)置專(zhuān)用車(chē)輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提供車(chē)輛行駛證、車(chē)輛技術(shù)等級(jí) 證明或者車(chē)輛綜合性能檢測(cè)技術(shù)合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備， 罐式專(zhuān)用車(chē)輛的罐體檢測(cè)合格證或者檢測(cè)報(bào)告及復(fù)印件等有關(guān)材料 6.擬聘用專(zhuān)職安全管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運(yùn)人員的，應(yīng)當(dāng) 提交擬聘用承諾書(shū)，承諾期限不得超過(guò)1年；已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格 證及其復(fù)印件以及駕駛證及其復(fù)印件 7.停車(chē)場(chǎng)地的土地使用證、租借合同、場(chǎng)地平面圖等材料 8.相關(guān)安全防護(hù)、環(huán)境保護(hù)、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單 9.有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度文本 只有上述材料齊全有效后，你的申請(qǐng)才能受理。聲明 我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。 我知悉如此表中有故意填寫(xiě)的虛假信息，我取得的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可將被撤銷(xiāo)。我承諾將遵守中華人民共和國(guó)道路運(yùn)輸條例及其它有關(guān)道路運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名 日期 負(fù)責(zé)人職位