腦出血護理查房 ppt課件

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1、 腦出血腦出血護理查房護理查房 疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 4護理評估護理評估2 2 護理問題及措施護理問題及措施1病史簡介病史簡介 病史簡介病史簡介u基本資料基本資料: : 患者：鄭家青，男，患者：鄭家青，男，4848歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓壓期、肺部感染期、肺部感染u病史匯報病史匯報： 患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院，頭顱；急診送入合肥市二院，頭顱CTCT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三

2、腦示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml35ml；肺；肺CTCT示：示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.125.12日日1616時轉(zhuǎn)入我科時轉(zhuǎn)入我科 既往史：高血壓病史既往史：高血壓病史1010年，平時口服尼群地平，服藥不正年，平時口服尼群地平，服藥不正規(guī)，未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想規(guī)，未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想病史簡介病史簡介u入院體檢：入院體檢： T 37, P85次次/分，分，R20次次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查體不配合，患者昏睡，查體

3、不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑，雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌，伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗，右上肢肌力力0級，右下肢肌力級，右下肢肌力級，病理征陽性，左側(cè)肢級，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常體肌力基本正常病史簡介病史簡介u輔助檢查輔助檢查5 5月月1212日：日：l血常規(guī)：血常規(guī)：WBC14.73WBC14.7310109 9/L/L，NEU% 88%,NEU% 88%,中性粒細胞中性粒細胞絕對值絕對值131310109 9/L/L5 5月月1919日日l生化生化:ALT 280IU/L,:ALT 280IU/L,總膽紅

4、素總膽紅素 51umol/L51umol/L，直接膽紅素，直接膽紅素 17.3umol/L17.3umol/L，間接膽紅素，間接膽紅素 33.7umol/L33.7umol/L，尿酸，尿酸 535umol/L535umol/L，二氧化碳，二氧化碳 31mmol/L31mmol/L，血鉀，血鉀 3.0mmol/L3.0mmol/L，血糖血糖 6.3mmol/L6.3mmol/Ll血常規(guī)：血常規(guī)： WBC11.03 WBC11.0310109 9/L/L，中性粒細胞絕對值，中性粒細胞絕對值7.877.8710109 9/L/L病史簡介病史簡介u輔助檢查輔助檢查 5月月12日日l 頭顱頭顱CT示：左

5、側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；l 肺肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液治療用藥治療用藥主要作用主要作用藥物名稱藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片護理評估護理評估護理評估護理評估護理評估評估項目 生活自理能力跌倒墜床風(fēng)險Braden管道滑脫風(fēng)險入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情況目前情況 患者現(xiàn)入院第患者現(xiàn)入院第10

6、天，于天，于5.18日遷至普通病房，日遷至普通病房，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等圓，神志清楚，存在運動性失語，雙瞳孔等大等圓，直徑直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟，右上肢肌力右上肢肌力0級，右下肢肌力級，右下肢肌力II級，病理征陽性級，病理征陽性，左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等，左側(cè)肌力基本正常，無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排不適，小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。尿功能。患者目前的問題P1:P1:腦組織灌注異常腦組織灌注異常與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)l 急性期絕對臥床

7、休息，避免不必要的搬動。急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。l 避免情緒波動。避免情緒波動。l 安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視l 抬高床頭抬高床頭15301530，促進腦部血液回流，減輕腦水，促進腦部血液回流，減輕腦水腫。腫。l 密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。l 監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。u護理評價：患者目前無明顯頭痛癥狀護理評價：患者目前無明顯頭痛癥狀14護理問題及護理措施護理問題及護理措施護理問題及護理措施護理問題及護理措施P2P2：生活自理能力喪失：生活自理能力喪失

8、-與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)u護理目標(biāo)：患者住院期間生活護理能夠滿足護理目標(biāo)：患者住院期間生活護理能夠滿足l口腔護理口腔護理BIDBID；l床上擦浴床上擦浴QDQD，濕掃床，濕掃床BIDBID；l修剪指趾甲修剪指趾甲BIWBIW；l病情平穩(wěn)時，床上洗頭病情平穩(wěn)時，床上洗頭QWQW；l了解病人所需，隨時予以滿足。了解病人所需，隨時予以滿足。u護理評價：患者在院期間生活護理得到滿足護理評價：患者在院期間生活護理得到滿足護理問題及護理措施護理問題及護理措施P3：皮膚完整性受損的危險皮膚完整性受損的危險與不能自行翻身有關(guān)與不能自行翻身有關(guān)u護理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損護理目標(biāo)：患者皮

9、膚完整無破損l建立翻身卡，建立翻身卡，Q2HQ2H翻身并記錄；翻身并記錄；l加用氣墊床，保持床單位平整；加用氣墊床，保持床單位平整；l禁用熱水袋；禁用熱水袋；l大小便后及時清洗，保持清潔干燥；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；l必要時應(yīng)用保護劑、保護膜；必要時應(yīng)用保護劑、保護膜；l增加營養(yǎng)攝入。增加營養(yǎng)攝入。u護理評價：患者住院期間皮膚完整護理評價：患者住院期間皮膚完整護理問題及護理措施護理問題及護理措施P4.P4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進食少、機體代與進食少、機體代謝率增加有關(guān)謝率增加有關(guān)u護理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善護理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善l鼓勵選

10、擇高蛋白、高維生素類食物；鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；l喂飯時適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；喂飯時適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；l靜脈高營養(yǎng)；靜脈高營養(yǎng)；l遵醫(yī)囑對癥對因治療。遵醫(yī)囑對癥對因治療。u護理評價：患者生化示白蛋白值正常護理評價：患者生化示白蛋白值正常護理問題及護理措施護理問題及護理措施P5：肢體活動障礙肢體活動障礙與偏癱有關(guān)。與偏癱有關(guān)。u護理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體護理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強?；顒幽芰υ鰪?。l 保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護理；保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護理；l 評估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動運動，評估患者

11、肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進；強度適中，循序漸進；l 評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。以降低神經(jīng)肌肉興奮性。u護理評價：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放護理評價：患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。，右下肢活動能力較入院時增強。護理問題及護理措施護理問題及護理措施P6P6：語言溝通障礙：語言溝通障礙與失語有關(guān)。與失語有關(guān)。u護理目標(biāo)：能用簡單的文字或其他有效方式表護理目標(biāo)：能用簡單的文字或其他有效方式表達自己的需求達自己的需求l向病人解釋不能說話的原因

12、；向病人解釋不能說話的原因；l利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當(dāng)?shù)慕焕每ㄆ?、手勢、紙筆，提供簡單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑涣鞣绞?；l鼓勵病人與他人簡短的交談；鼓勵病人與他人簡短的交談；l病情允許，可按語言訓(xùn)練計劃進行訓(xùn)練。病情允許，可按語言訓(xùn)練計劃進行訓(xùn)練。u護理評價：能與患者進行基本的溝通護理評價：能與患者進行基本的溝通護理問題及護理措施護理問題及護理措施P7P7：墜床的危險：墜床的危險與肢體偏癱有關(guān)與肢體偏癱有關(guān)u護理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生護理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生l使用雙側(cè)床檔；使用雙側(cè)床檔；l動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險評分；動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險評分；l患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約

13、束患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。帶。u護理評價：住院期間未發(fā)生墜床。護理評價：住院期間未發(fā)生墜床。護理問題及護理措施護理問題及護理措施P8.P8.肢體廢用綜合征肢體廢用綜合征與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)與肢體偏癱、長期臥床有關(guān)l向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；向患者及家屬解釋功能鍛煉的重要性；l提供合適的鞋子，防止足下垂；提供合適的鞋子，防止足下垂；l每日定期進行肢體功能鍛煉；每日定期進行肢體功能鍛煉；l更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。更換體位后給患者取肢體良肢位擺放。u護理評價：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。護理評價：患者目前無廢用綜合征發(fā)生。潛在并發(fā)癥及護理措施潛在并發(fā)癥及護理措施

14、1.1.潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)l絕對臥床休息絕對臥床休息4-64-6周，床頭抬高周，床頭抬高15-3015-300 0 ；l15-3015-30分鐘觀察一次分鐘觀察一次P P、R R、BPBP，嚴密觀察神，嚴密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；師，保持靜脈通道；l遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；量，不宜過快；l囑病人排大便時勿強行用力。囑病人排大便時勿強行用力。u護理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝護理評價：患者生命體征正常，未

15、發(fā)生腦疝潛在并發(fā)癥及護理措施潛在并發(fā)癥及護理措施2.2.潛在并發(fā)癥：消化道出血潛在并發(fā)癥：消化道出血與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)l及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；l每每30-6030-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；l溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；l如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)

16、確如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用止血劑；使用止血劑；l準(zhǔn)確記錄出入量。準(zhǔn)確記錄出入量。u護理評價：患者未發(fā)生消化道出血。護理評價：患者未發(fā)生消化道出血。潛在并發(fā)癥及護理措施潛在并發(fā)癥及護理措施3.3.泌尿系感染的危險泌尿系感染的危險與患者抵抗力下降有關(guān)與患者抵抗力下降有關(guān)l妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；受壓；l采用高舉平臺法固定導(dǎo)尿管；采用高舉平臺法固定導(dǎo)尿管；l及時傾倒小便；及時傾倒小便；l密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫(yī)生；常及時匯報醫(yī)生；l準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄242

17、4小時尿量；小時尿量；l會陰擦洗會陰擦洗BidBid，換尿袋，換尿袋QWQW。u護理評價：患者出院時尿常規(guī)結(jié)果正常。護理評價：患者出院時尿常規(guī)結(jié)果正常。病因病因u 高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）（最常見）；u先天性動脈瘤；先天性動脈瘤；u顱內(nèi)動顱內(nèi)動- -靜脈畸形；靜脈畸形；u腦動脈炎及血液病。腦動脈炎及血液病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點：臨床特點：u多見于多見于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓病史者；u體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；u起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；

18、u血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀u7070腦出血發(fā)生于腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量殼核出血量 30ml 30ml或丘腦數(shù)毫升出血或丘腦數(shù)毫升出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語失語 系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基

19、底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血達殼核出血達30-160ml30-160ml或丘腦較大量出血或丘腦較大量出血 對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型重型 高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 輔助檢查輔助檢查 頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項目）（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。輔助檢查輔助檢查 腦脊液（非常規(guī)檢查）腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴格

20、掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。 腦血管造影腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。動脈瘤、血管畸形征像。治療要點治療要點治療原則治療原則u控制血壓控制血壓; ;防止再出血；防止再出血；u控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；u維持機體功能；防止并發(fā)癥。維持機體功能；防止并發(fā)癥。治療要點治療要點控制血壓控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于血壓高于220/120mmHg220/120mmHg時行降壓處理。時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平急性期血壓驟然下降提示病情危重治療要點治療要點 控制腦水腫控制腦水腫2020甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。白。 注意甘露醇的致腎衰作用注意甘露醇的致腎衰作用 激素的致應(yīng)激性潰瘍作用。激素的致應(yīng)激性潰瘍作用。治療要點治療要點 應(yīng)用止血和凝血藥物應(yīng)用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病凝血障礙性疾病所致必所致必須應(yīng)用。須應(yīng)用。6 6氨基己酸、安絡(luò)血等。氨基己酸、安絡(luò)血等。 手術(shù)治療手術(shù)治療開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)；腦室引流術(shù) 等。等。