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1、妊娠期膽汁淤積綜合征謝彥軍 v妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽汁酸升高為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高。該病對(duì)妊娠最大的危害是發(fā)生難以預(yù)測(cè)的胎兒突然死亡，該風(fēng)險(xiǎn)與病情程度相關(guān)。本病具有復(fù)發(fā)性，本次分娩后可迅速消失，再次妊娠或口服雌激素避孕藥時(shí)常會(huì)復(fù)發(fā)。ICP發(fā)病率0.8%12.0%，有明顯地域和種族差異，國(guó)內(nèi)上海和四川省發(fā)病率較高。 v1病因v目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。 病因v1.妊娠期胎盤(pán)合成雌激素v孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導(dǎo)致膽酸代謝障礙；雌激
2、素可使肝細(xì)胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，流動(dòng)性降低，影響對(duì)膽酸的通透性，使膽汁流出受阻；雌激素作用于肝細(xì)胞表面的雌激素受體，改變肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致膽汁回流增加。上述因素綜合作用可能導(dǎo)致ICP的發(fā)生。 病因v臨床研究認(rèn)為，雌激素不是ICP致病的惟一因素，可能是雌激素代謝異常及肝臟對(duì)妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。 病因v2.遺傳與環(huán)境因素v流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，ICP發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季發(fā)生率高于夏季，且在母親或姐妹中有ICP病史的婦女中ICP發(fā)生率明顯增高，表明遺傳與環(huán)境因素在ICP發(fā)生中起一定作用。v3.藥物v一些減少膽小管轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁的藥物，如腎移植后服用的硫唑嘌呤可引起ICP。 臨床
3、表現(xiàn)v1.瘙癢v幾乎所有患者首發(fā)癥狀為孕晚期發(fā)生無(wú)皮膚損傷的瘙癢，約80%患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。瘙癢一般先從手掌和腳掌開(kāi)始，然后逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部，但極少侵及黏膜。這種瘙癢癥狀平均約3周，亦有達(dá)數(shù)月者，于分娩后數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)迅速緩解、消失。 臨床表現(xiàn)v2.其他癥狀v嚴(yán)重瘙癢時(shí)引起失眠、疲勞、惡心、嘔吐、食欲減退等。 臨床表現(xiàn)v3.體征v四肢皮膚可見(jiàn)抓痕；10%15%患者在瘙癢發(fā)生數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)輕度黃疸，部分病例黃疸與瘙癢同時(shí)發(fā)生，于分娩后數(shù)日內(nèi)消退。同時(shí)伴尿色加深等高膽紅素血癥表現(xiàn)。ICP孕婦無(wú)急慢性肝病體征，肝大但質(zhì)
4、地軟，有輕壓痛。 輔助檢查v1.血清膽酸（膽汁酸）測(cè)定v是診斷ICP最有價(jià)值的方法，也是ICP最主要的特異性證據(jù)。膽汁中的膽酸主要是甘膽酸（CG）及牛磺酸，其比值為3:1，測(cè)定孕婦血清甘膽酸是早期診斷ICP最敏感方法，對(duì)判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理，均有參考價(jià)值。 輔助檢查v2.肝功能測(cè)定v大多數(shù)ICP患者的門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）輕至中度升高，為正常水平的210倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕中度升高。 3.病理檢查v產(chǎn)后胎盤(pán)病理檢查可見(jiàn)胎盤(pán)及羊膜均呈不同程度黃色和灰色斑塊，絨毛膜板和羊膜有膽鹽沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、數(shù)量增多，絨毛基質(zhì)水腫、間隙狹窄；I
5、CP患者肝組織活檢見(jiàn)肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央?yún)^(qū)膽紅素輕度淤積，毛細(xì)膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡切片發(fā)現(xiàn)毛細(xì)膽管擴(kuò)張合并微絨毛水腫或消失。 診斷v有典型臨床癥狀的患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，ICP診斷并不困難。 鑒別診斷v診斷ICP需排除其他能引起瘙癢、黃疸和肝功能異常的疾病。若患者出現(xiàn)劇烈嘔吐、精神癥狀或高血壓，應(yīng)考慮妊娠期急性脂肪肝和子癇前期；轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高應(yīng)考慮妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。 治療v治療目的是緩解瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平，重點(diǎn)是胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧并采取相應(yīng)措施。 治療v1.一般處理v適當(dāng)臥床休息，取左側(cè)臥位，以增加胎盤(pán)
6、血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、維生素類及能量合劑，既保肝又可提高胎兒對(duì)缺氧的耐受性。定期復(fù)檢肝功能、血膽酸、膽紅素。 2.藥物治療v能使孕婦臨床癥狀減輕，膽汁淤積的生化指標(biāo)和圍生兒預(yù)后改善的藥物有：v（1）腺苷蛋氨酸治療ICP的首選藥物。該藥可防止雌激素升高所引起的膽汁淤積，保護(hù)雌激素敏感者的肝臟。臨床中可改善ICP的癥狀，延緩病情進(jìn)一步的發(fā)展。 藥物治療v（2）熊去氧膽酸服用后抑制腸道對(duì)疏水性膽酸重吸收，降低膽酸，改善胎兒環(huán)境，從而延長(zhǎng)胎齡。瘙癢癥狀和生化指標(biāo)均可明顯改善。 藥物治療v（3）地塞米松可誘導(dǎo)酶活性，能通過(guò)胎盤(pán)減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌，降低雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積；能
7、促進(jìn)胎肺成熟，避免早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征；可使瘙癢癥狀緩解甚至消失。 藥物治療v（4）苯巴比妥此藥可誘導(dǎo)酶活性和產(chǎn)生細(xì)胞素P450，從而增加膽汁流量，改善瘙癢癥狀。 產(chǎn)科處理v（1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù)從孕34周開(kāi)始每周行無(wú)刺激胎心監(jiān)護(hù)（NST）試驗(yàn)，必要時(shí)行胎兒生物物理評(píng)分，以便及早發(fā)現(xiàn)隱性胎兒缺氧。NST、基線胎心率變異消失可作為預(yù)測(cè)ICP胎兒缺氧的指標(biāo)。每日數(shù)胎動(dòng)，若12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫。定期超聲檢查，注意有無(wú)羊水過(guò)少。 產(chǎn)科處理v（2）適時(shí)終止妊娠孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周、無(wú)黃疸、妊娠已足月或胎肺已成熟者、有胎盤(pán)功能明顯減退或胎兒窘迫者應(yīng)及時(shí)終止妊娠。應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜，
8、經(jīng)陰道分娩會(huì)加重胎兒缺氧，甚至死亡。1 健康教育內(nèi)容v疾病知識(shí)教育 icp常起病于2832周，主要危及胎兒，由于正常胎兒母體通過(guò)滋養(yǎng)層的膽汁酸的轉(zhuǎn)運(yùn)被破壞，膽汁酸異常累積而導(dǎo)致發(fā)生自發(fā)性早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi) 、胎兒顱內(nèi)出血、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。而對(duì)孕婦的危害主要是瘙癢，個(gè)別患者有納差、嘔吐、乏力、腹瀉等癥狀，影響營(yíng)養(yǎng)攝入;孕婦易發(fā)生產(chǎn)后出血及伴發(fā)妊高征。 健康教育v心理疏導(dǎo) 因icp住院的孕婦及其家屬有兩種心理狀態(tài)。一種認(rèn)為瘙癢是妊娠帶來(lái)的，與胎兒有關(guān)，并不知道它的后果，孕婦及家屬有種無(wú)所謂態(tài)度，不積極配合治療，對(duì)這種心理狀態(tài)須曉之利害，使其認(rèn)識(shí)到嚴(yán)重性，促使遵醫(yī)行為的產(chǎn)生。 健康教育v另
9、一種是過(guò)分擔(dān)憂icp對(duì)胎兒及孕婦的危害，心理負(fù)擔(dān)重，對(duì)此種心理狀態(tài)須樹(shù)立起孕婦及家屬信心，介紹治療成功的病例，使其堅(jiān)信經(jīng)過(guò)積極有效治療，能改善預(yù)后，減輕孕婦及家屬的心理負(fù)擔(dān)，處于接受治療的最佳狀態(tài)。 v藥物治療配合指導(dǎo) 由于icp藥物治療目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，降低血膽酸濃度，改善肝功能，從而降低高膽酸血癥所致的胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎及預(yù)防產(chǎn)生出血的發(fā)生 2 ，患者治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程中須定期抽取靜脈血監(jiān)測(cè)肝、腎功能及膽汁酸的含量，患者承受肉體、精神雙重痛苦，患者可有厭煩等消極情緒發(fā)生，甚至病情稍有好轉(zhuǎn)就想出院，須耐心誠(chéng)懇地說(shuō)明icp積極治療的意義，設(shè)法減輕患者痛苦， 出院指導(dǎo) v由于icp起病時(shí)間早，且復(fù)發(fā)性高，增加患者再次住院機(jī)率。對(duì)孕周較小，治療好轉(zhuǎn)出院孕婦須囑咐患者定期產(chǎn)檢，按期隨訪，監(jiān)測(cè)肝、腎功能、膽汁酸、b超情況。在孕期中若發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸，胎動(dòng)、產(chǎn)檢異常，須及時(shí)就診治療，切莫延誤。 祝大家：身體健康；家庭幸福！
妊娠期膽汁淤積綜合征
