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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,*,慢性心力衰竭的護理,慢性充血性心力衰竭的護理幻燈片概況課件,1,一、概念,1.心力衰竭：,可由各種心臟疾病引起，絕大多數,情況是指心肌收縮力下降使心排血量,不能滿足機體代謝的需要，器官、組,織血液灌注不足，同時出現肺循環(huán)和,體循環(huán)淤血表現的一種綜合癥。,一、概念,2,少數情況下心肌收縮力尚可，可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導致肺循環(huán)淤血，稱之為張力性心力衰竭。,心力衰竭時有肺循環(huán)和體循環(huán)的瘀血，故也稱為充血性心力衰竭。,心功能不全是一個更廣泛的概念，心力衰
2、竭是指伴有癥狀的心功能不全，但心功能不全不一定有心力衰竭。,少數情況下心肌收縮力尚可，可使心排血量維持正常，,3,2.心源性呼吸困難,又稱氣急或氣促，是病人在休息或較輕體力活動中自我感覺到的呼吸異常。循環(huán)系統疾病引起的呼吸困難最常見病因是左心衰竭，也可出現于右心衰竭、心肌病、心包炎等。,4,心源性呼吸困難的表現形式有：,（1）勞力性呼吸困難，是最早出現也是最輕的一種，其特點是在體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失。引起呼吸困難的體力活動類型有快步行走、爬樓梯、一般速度步行、吃飯、講話、穿衣、洗漱等。,（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難，常發(fā)生在夜間，于睡眠中突然因憋氣而驚醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者
3、可有哮鳴音，稱為心源性哮喘。大多數端坐休息、下床、開窗通風后癥狀可自行緩解。,（3）端坐呼吸，病人平臥時有呼吸困難，常需高枕臥位、半坐位甚至端坐位時方可使憋氣好轉。,心源性呼吸困難的表現形式有：,5,3.心源性水腫,心源性水腫最常見的病因為：右心衰竭或全心衰竭，也可見于滲液性心包炎，或縮窄性心包炎。其特點是早期出現在身體低垂部位，局部可出現凹陷，稱為壓陷性水腫。重者可延及全身，出現胸腔積液、腹腔積液。病人常主訴手腳腫，佩帶的手表、戒指、穿的鞋襪變緊，水腫常在下午出現或加重，休息一夜后減輕或消失，此外，病人還可出現尿量減少，近期體重增加等。,3.心源性水腫,6,4.胸疼,循環(huán)系統的多種疾病可導致
4、胸疼，常見原因有各種類型的心絞痛、急性心肌梗塞、梗阻性肥厚型心肌病，急性主動脈夾層動脈瘤、急性心包炎、心血管神經癥等。典型的心絞痛位于胸骨后，成陣發(fā)性壓榨樣疼，與體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解。,4.胸疼,7,5.心悸：心悸是指病人自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。,5.心悸：心悸是指病人自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。,8,6.心源性暈厥,由于心排血量突然驟減、中斷或嚴重低血壓而引起一時性腦缺血、缺氧，表現為突發(fā)的短暫意識喪失。常見原因有心律失常、心臟瓣膜病、心肌梗塞、心肌疾病、心臟壓塞等。,6.心源性暈厥,9,7.心臟的前后負荷,（1）前負荷是指：心臟收縮前的負荷，即指心室舒
5、張末期的容積或舒張末期的壓力。影響前負荷的因素有全身血容量、靜脈系統緊張度、心室剩余血量、心室充盈壓等。,心力衰竭時由于尿量減少,水鈉代償性潴留,全身循環(huán)血容增多,前負荷增加;心衰時交感神經興奮性增高,小靜脈收縮,容量血管床減少,導致前負荷增加，心肌缺血缺氧。前負荷的大小決定了心肌收縮的初長度。在心臟瓣膜關閉不全時，前負荷過重，久之，可導致心力衰竭。,7.心臟的前后負荷,10,慢性充血性心力衰竭的護理幻燈片概況課件,11,（2）后負荷或稱壓力負荷，是指心臟收縮時所必須承受的負荷，相當于心腔壁在收縮時的張力，但一般常與主動脈壓作為左心室后負荷的指標。,后負荷是指心室收縮射血過程中的負荷，即心臟射
6、血時遇到的阻力，即大動脈血壓。在其它條件不變時，后負荷增大，射血速度減慢，心輸出量減少。,（2）后負荷或稱壓力負荷，是指心臟收縮時所必須承,12,動脈血壓是決定后負荷的主要因素。外周阻力增大，主動脈壓力升高時，心臟需要做更多的功，才能射出正常血壓條件下相同的血量，否則會使心排血量減少，后負荷降低有利于心臟射血。如果動脈壓(后負荷)持續(xù)增高，心室肌將因長期處于收縮加強狀態(tài)而逐漸肥厚，隨后發(fā)生病理改變，導致泵血功能減退，于是發(fā)生心力衰竭。左心室后負荷常見于高血壓、主動脈狹窄、肥厚型心肌病;右室后負荷常見于肺動脈高壓、肺動脈狹窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞所致的肺動脈高壓等。,動脈血壓是決定后負荷的主要因
7、素。外周阻力增大,13,二、發(fā)病原因與發(fā)病機制,（一）基本病因,1.原發(fā)性心肌損害包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌,缺血和心肌梗塞、心肌炎和心肌病、糖尿病心肌病等。,2.心臟負荷過重：包括心臟前負荷和后負荷過重。,（1）前負荷過重：見于瓣膜反流性疾病如二尖瓣和主動,脈瓣關閉不全，左右心或動靜脈分流性疾病如房間隔缺損、,室間隔缺損、動脈導管未閉。此外還有全身循環(huán)血量增多,的疾病如甲亢、慢性貧血，心臟前負荷也必然增加。,（2）后負荷過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈,高壓、肺動脈瓣狹窄等，及左右心室射血阻力增加的疾病。,二、發(fā)病原因與發(fā)病機制,14,（二）誘因,有基礎心臟病的病人，心力衰竭的癥
8、狀常由一些增加心臟負荷的因素所誘發(fā)，常見誘因：,1.感染 2.心律失常 3.生理或心理壓力過大 4.妊娠和分娩 5.血容量增加 6.其他：藥物使用不當,風心病出現風濕活動。,（三）發(fā)病機制：比較復雜,（二）誘因,15,三、臨床表現,（一）左心衰竭 以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為表現,1.癥狀,（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀。多因運動使回心血量增加，左心房壓力增高，加重了肺淤血。開始多發(fā)生在重體力活動時，休息后緩解，以后輕體力活動時也發(fā)生。有的人還可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，此為左心衰的典型表現。發(fā)生機制是睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加。嚴重心衰時病人可出現端坐呼吸，采取
9、的坐位越高說明心衰的程度越重。,三、臨床表現,16,（2）咳嗽、咳痰和咳血：咳嗽咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致。開始常發(fā)生在夜間，坐位或立位時可減輕或消失。痰呈白色漿液泡沫狀，偶見痰中帶血絲。有的引起大咯血。,（2）咳嗽、咳痰和咳血：咳嗽咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所,17,（3）疲倦乏力和頭暈心悸。因排血量降低導致灌注不足和代償性心率加快引起。,（4）少尿和腎功能損害癥狀。因腎血流量減少所致。,2.體征,肺部濕羅音和心臟體征-心臟擴大、心尖區(qū)舒張期奔馬律、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。,（3）疲倦乏力和頭暈心悸。因排血量降低導致灌注不足和代償,18,（二）右心衰竭 以體循環(huán)淤血表現為主,1.癥狀,（
10、1）消化道癥狀 腸道和肝淤血可引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰常見的癥狀。,（2）勞力性呼吸困難 有明顯的呼吸困難,（二）右心衰竭 以體循環(huán)淤血表現為主,19,2.體征,（1）頸靜脈搏動增強、充盈、怒張，是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈返流征陽性則更具特征性。,（2）肝大，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化。,（3）水腫 水腫主要是水鈉潴留和靜脈淤血使毛細血管壓增高所致，其特征是水腫首先出現在身體最低垂的部位，為對稱性和壓陷性水腫。胸腔積液也是因體靜脈壓力高所致，以雙側多見，如為單側以右側多見?？赡芘c右隔下肝淤血有關。,（4）心臟體征除基礎心臟病的固有體征外，右心衰竭時可因右心室顯著擴大而出
11、現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。,2.體征,20,（三）全心衰竭,繼發(fā)于左心衰竭而形成的右心衰竭，當右心衰竭出現后因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。,（三）全心衰竭,21,（四）心功能分級：主要是根據病人自覺活動能力劃分為四級,級：病人有心臟病，但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛癥狀。,級：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現上述癥狀，休息后很快緩解。,級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于一般的活動即可出現上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。,級：不能從事任何體力活動，休息時也有心衰的癥狀，體力活動后加重。,（四）心功
12、能分級：主要是根據病人自覺活動能力劃分為四級,22,四、實驗室檢查,1.x線（心影大小及外形、肺淤血征象）,2.超聲心動圖,3.有創(chuàng)血流動力學檢查,4.放射性核素檢查,四、實驗室檢查,23,五、診斷要點,1.肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現,2.原有心臟病的體征,3.實驗室及其他檢查指標。,4.基本心臟病的病因、病理及心功能分級。,五、診斷要點,24,六、治療要點：對癥及綜合治療,（一）病因治療,1.基本病因治療：如控制高血壓，應用藥物、,介入及手術治療改善冠心病心肌缺血，心瓣,膜病的手術治療。,2.消除誘因：抗生素控制感染，治療甲亢，,治療房顫。,六、治療要點：對癥及綜合治療,25,（二）減輕心
13、臟負荷,1.休息：控制體力活動，避免精神刺激，可降低心臟負荷，有利于心功能的恢復。,2.控制鈉鹽攝入：有利于減輕水腫，但用強效排鈉利尿藥時，過分嚴格限制鈉鹽可導致低鈉血癥。,3.利尿劑的應用：可通過排鈉排水緩解淤血癥狀，減輕水腫。,4.血管擴張劑的應用：血管擴張劑通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前后負荷，減少心肌耗氧，改善心功能。,（1）小靜脈擴張劑（硝酸甘油和消心痛）,（2）小動脈擴張劑（有a1受體阻滯劑哌唑嗪、直接舒張血管平滑肌的制劑、硝酸鹽制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等）。,（二）減輕心臟負荷,26,（三）增加心排血量：應用正性肌力藥物通過增加心肌收縮力而增加心排血量，是治療心衰
14、的主要藥物,1.洋地黃類藥物,注意：對肺源性心臟病導致的右心衰，洋地黃效果不好且易中毒，應慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，禁用。,2.非洋地黃類正性肌力藥,腎上腺能受體興奮藥：如多巴胺及多巴酚丁胺，由小劑量開始逐漸增量，以不引起心率增快和血壓升高為度。,（三）增加心排血量：應用正性肌力藥物通過增加心肌收縮力,27,（四）抗腎素-血管緊張素系統相關藥,1.血管緊張素轉換酶抑制劑,作用機制：擴張血管、抑制醛固酮、抑制交感神經興奮性、改善心室及血管的重構。可明顯改善遠期預后，降低死亡率。首劑要小，以免血壓過低。,2.抗醛固酮制劑,螺內酯 小劑量應用,（五）受體阻滯劑的應用,有負性激勵作用，從小量開
15、始，用藥要謹慎。,（四）抗腎素-血管緊張素系統相關藥,28,七、護理評估,1.評估病人的既往病史，有無心衰癥狀，如夜間陣發(fā)性呼吸困難等，有無水腫等，評估病人有無用藥史。,2.評估病人自理能力,3.評估病人心理狀態(tài),4.評估病人生命體征、面色、有無水腫，評估病人夜間睡眠情況、臥位、大小便情況等。,七、護理評估,29,八、常用護理問題,1.氣體交換受損,2.體液過多,3.活動無耐力,4.潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒,八、常用護理問題,30,九、護理措施,1.病室：安排在病室安靜房間，室溫適宜，空氣新鮮。,2.臥位：協助病人取舒適臥位。據病情采用高枕臥位、半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量。,九、護理
16、措施,31,3.休息：據病人心功能不全的程度適當安排，心功能三級者限制活動，臥床休息，心功能四級者應絕對臥床休息。,級：不限制一般體力活動，積極參加體育鍛煉，但必須避免重體力勞動和劇烈運動。,級：適當限制體力活動，增加午睡時間，強調下午多休息，不影響輕體力工作和家務勞動。,級：嚴格限制一般體力活動，每天有充分的休息時間，但日常生活可以自理或在他人協助下自理。,級：絕對臥床休息，舒適體位，生活他人照顧，可在床上做肢體被動運動、輕微的屈伸和翻身，逐步過渡到床邊坐起和下床活動。,3.休息：據病人心功能不全的程度適當安排，心功能三級者限,32,4.遵醫(yī)囑氧氣吸入。急性肺水腫時給予高流量吸氧，酒精濕化（30-50%酒精）。,5.飲食：低鹽、低脂及富有鉀鎂及適量纖維素的食物，保證足夠熱量。少量多餐，忌飽食，適當控制水份。保持大便通暢。,33,6.病情觀察：注意觀察心率、心律、紫紺、下肢浮腫、尿量等變化，并準確記錄，準確記錄出入量。注意心力衰竭的早期表現，發(fā)現時告知醫(yī)生，注意有無電解質紊亂，有無感染。,34,7.遵醫(yī)囑及時正確用藥，注意藥物作用和副作用。,(1)洋地黃：注意用藥前后心率及洋地黃的毒性
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