中心靜脈置管的護(hù)理1

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,中心靜脈置管的護(hù)理,中心靜脈置管的重要性,中心靜脈置管,是目前臨床常用的操作技術(shù),是插入中心靜脈腔和右心房的裝置,.,它不僅可避免反復(fù)穿刺給病人帶來的痛苦,保護(hù)靜脈,.,同時也廣泛應(yīng)用于危重急癥的血流動力學(xué)監(jiān)測,長期靜脈營養(yǎng)、快速輸液、化療等,.,在臨床應(yīng)用日趨廣泛,因此對置管的護(hù)理顯得十分重要,處理不當(dāng)可造成各種并發(fā)癥,嚴(yán)重影響治療效果,從而被迫放棄治療。,中心靜脈的定義,中心靜脈,是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,.,(,左側(cè)為示意圖,),中心靜脈置管的定義,中心靜脈置管,:,

2、是使用人體大靜脈，如上腔靜脈下腔靜脈等，能直接快速輸注大量液體進(jìn)入循環(huán)或需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療而留置的靜脈導(dǎo)管,.,是一種介入性操作和治療手段,.,無論是哪一途徑置管，導(dǎo)管頭必須位于上腔靜脈、下腔靜脈或右心房,.,系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管,.,中心靜脈置管的適應(yīng)癥,1,嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者。,2,需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。,3,需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。,中心靜脈置管的適應(yīng)癥,4,體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。,5,估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)。,6,經(jīng)靜脈放置心臟起搏器者。,禁忌癥

3、,局部破損、感染。,有出血傾向者。,簡介（中心靜脈置管分類,),根據(jù)置管形式不同,可將中心靜脈置管粗略分為以下四類,:,A,無隧道式（,nontunneled,）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如鎖骨下靜脈置管。,B,隧道式（,tunneled,）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的,Hickman,導(dǎo)管。,中心靜脈置管分類,C,輸液港（,port-cath,）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。,D,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（,PICC,）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等

4、將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存,12,年，適用于長期中心靜脈輸液。,目前在臨床上大多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上下腔靜脈并原位固定（無隧道式,).,常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。,下圖展示無隧道式的靜脈導(dǎo)管,(,最常用的一種,),簡介常用穿刺置管的途徑,1,鎖骨下靜脈,a,鎖骨上路,b,鎖骨下路,2,頸內(nèi)靜脈,a,前路,b,中路,c,后路,3,股靜脈,鎖骨上穿刺途徑,1,鎖骨下靜脈,左圖示,:a,鎖骨上路,鎖骨下穿刺途徑,鎖骨下靜脈,左圖示,:b,鎖骨下路,鎖骨下穿刺途徑,2,頸內(nèi)靜脈,a,前路,(,在,同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi),

5、1/3,交界處,),b,中路,(,鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜,脈正好位于此三角形的中心位置,),c,后路,(,在胸鎖乳突肌的后外緣中，下,1/3,的交點(diǎn)或在鎖骨上緣,35cm,處作為進(jìn)針點(diǎn),),股靜脈的穿刺途徑,3,股靜脈,在腹股溝韌帶的緊下方,髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股動脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。,中心靜脈穿刺置管用具,置管物品準(zhǔn)備置,彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）,鑷子,無菌紗布,無菌手套,0.9%NS,和利多卡因各一支,5ml,一次性或玻璃針筒,鋪巾,cvp,穿刺包（探針、導(dǎo)絲、,cvp,管、擴(kuò)皮器）,薄膜敷貼等,圖示,:,常用,CVP,穿刺包,A:,單腔

6、管,B:,雙腔管,A,B,置管長度及保留時間,頸內(nèi)靜脈一般置管長度為,14cm,18cm,。,股靜脈穿刺一般置管長度,20cm,25cm,。,經(jīng)鎖骨下靜脈置管長度為,12cm,15cm,。,導(dǎo)管留置時間原則上不要超過,2,周,但提高護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)對延長導(dǎo)管的存留時間有很大意義。,中心靜脈穿刺置管前的準(zhǔn)備,中心靜脈置管,的簡要流程示意圖,1-2,嚴(yán)格遵循無菌操作原則,有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。,局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾,3-4,局部麻醉,5-6,局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈,3045,角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組

7、織，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針,4cm,可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá),45cm,時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。,7-8,慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。如果在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。,9-10,試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn),0.10.2cm,，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。,11-12,令患者吸氣后屏

8、息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。,將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。,13-14,抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。,15-16,取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。,妥善固定導(dǎo)管,.,17,敷貼覆蓋穿刺部位。,備注,:,導(dǎo)管放置后需常規(guī)行,X,線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過,15cm,，右側(cè)不宜超過,12cm,，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。,以上,17,組圖為中心靜脈置管安置導(dǎo)管的簡要流程,僅供大家學(xué)習(xí)參考,.,置管后的護(hù)理,1.

9、,置管后,24h,內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等異常情況,.,2.,前,3,天每天局部換藥，以后每周,2,次更換無菌敷貼和肝素帽，用碘伏消毒局部，注意觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等，操作時動作要輕柔，防止將導(dǎo)管拉出,.,3.,注意觀察全身情況,若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點(diǎn)炎癥等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng),.,4.,每日更換輸液裝置，保持導(dǎo)管通暢,每次輸液完畢，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀釋液脈沖式封管,.,置管后的護(hù)理,5.,肝素鈉鹽水配置,:,含肝素,5,10u/ml.(,常用,NS250ml+,肝素鈉,1,支,),6.,輸注高營養(yǎng)液體后要及時沖洗導(dǎo)管,以減

10、少感染發(fā)生的可能,.,7.,導(dǎo)管出現(xiàn)封堵現(xiàn)象時可使用注射器盡力回抽,嚴(yán)禁向內(nèi)推注,以防肺栓 塞發(fā)生,仍不通時只能拔管,.,8.,置管期間,如果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有向外脫出,則不能將脫出部分再向內(nèi)插入,.,9.,要注意,導(dǎo)管的意外拔除可能導(dǎo)致局部大出血,.,中心靜脈導(dǎo)管留置,后的觀察,滴速的觀察,液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá),80,滴,/min,以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時應(yīng)考慮在對側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少,1,次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問

11、題。,液體泄漏的觀察,當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。,中心靜脈導(dǎo)管留置,后的觀察,敷料及輸液管的更換,穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換,12,次。更換敷料時要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時先去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。,另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入

12、，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間。,為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水,10ml,注入導(dǎo)管內(nèi)。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,1,靜脈血栓形成,鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜,脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,2,空氣栓塞,除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫

13、落未及時發(fā),現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少,20min,，然后嚴(yán)密包扎,24h,。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,3,導(dǎo)管漂移或脫出,主要是 由于導(dǎo)管固定不妥、肢體活動過度和,外力的牽拉。預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo),管應(yīng)呈“,s”,形或弧形固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定,的余地。同時在更換敷料時應(yīng)注意向心端揭開敷

14、料。再者置,管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察導(dǎo)管的刻度，判,斷導(dǎo)管有無滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置管側(cè),肢體勿負(fù)重和過度活動,.,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,4,折管,多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外,23cm,，并用膠布加固。,股靜脈穿刺最易發(fā)生,！,5,導(dǎo)管阻塞,防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。,疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。特別在股靜脈穿刺最易發(fā)生,！,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,6,導(dǎo)管敗血癥,是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療

15、的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，,而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的,癥狀和體征,在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。,導(dǎo)管頭端培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。,導(dǎo)管留置期并發(fā)癥,7,導(dǎo)管漂移或脫出,主要是 由于導(dǎo)管固定不妥,肢體活動過度和外力的牽 拉,.,預(yù)防的重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管,留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“,s”,形或弧形,固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時有一定的余地。同時在更換敷料時應(yīng)注,意向心端揭開敷料。另外,置管時要做好記錄，每次更換敷料時注意觀察,導(dǎo)管的刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫。此外還應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)宣教，指導(dǎo)病人置,管側(cè)肢體勿負(fù)重和過度活動,.,結(jié)語,近年來,中心靜脈置管,在危重病中的應(yīng)用基

16、本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開，,成為危重病人搶救治療的重要措施之一,.,雖然置入穿刺較周圍靜脈穿,刺復(fù)雜,但其快捷、迅速、持久的輸液、輸血等,.,為快速診斷和治療疾,病提供了可靠的手段,.,留置中心靜脈導(dǎo)管可以減輕反復(fù)穿刺給病人,帶來的痛苦,.,它既方便了病人,又提高了護(hù)士工作效率,值得推廣應(yīng)用。,參考文獻(xiàn),楊中華,.,周錫芳,中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用及其護(hù)理,期刊論文,-,國外醫(yī)學(xué)（護(hù)理學(xué)分冊）,2001(10),戴建華,.,葉文琴,.,袁彬娥,中心靜脈置管護(hù)理進(jìn)展,期刊論文,-,中華護(hù)理雜志,2001(5),吳勤,.,張繼紅,.,呂潤華,深靜脈置管術(shù)在危重病人救治中的應(yīng)用,期刊論文,-,中華護(hù)理雜志,1998(9),張濤,如何預(yù)防院內(nèi)感染,期刊論文,-,國外醫(yī)學(xué),(,護(hù)理學(xué)分冊,)2001(9),丁小萍,.,錢火紅,.,王筱慧,中心靜脈導(dǎo)管在造血干細(xì)胞移植中的應(yīng)用,期刊論文,-,中華護(hù)理雜志,1999(8),張如梅,鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)及護(hù)理,期刊論文,-,河北中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999(3),馮樹翠,鎖骨下靜脈穿刺,62,例的體會,1999(6),徐潔明,.,趙藝琳,.,何國歡,.,勞家芬,.