危重患者的護(hù)理與評估

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1、單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,危重癥患者的護(hù)理與評估,學(xué)習(xí)內(nèi)容,三個知道與六個具備,快速評估與系統(tǒng)評估,日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理,什么是危重癥？,發(fā)病急驟,病情危重,預(yù)后難料,什么是重癥監(jiān)護(hù)室（,ICU,）？,三“集中”,集中,危重癥患者進(jìn),行救治,集中,先進(jìn)搶救儀器,設(shè)備,集中,有豐富搶救經(jīng),驗及監(jiān)護(hù)救治,技術(shù)醫(yī)護(hù)人員,什么是重癥護(hù)理？,重癥護(hù)理,（,intensive care,）,為有,生命危險,的危重癥患者提供,高水平,的密切監(jiān)測和,連續(xù)性,治療及護(hù)理,有效獲取知識的能力,扎實的操作動手能力,非語言交流能力,敏銳精細(xì)的觀察力,突出的

2、應(yīng)變能力,情緒的調(diào)節(jié)與自控能力,重癥監(jiān)護(hù),護(hù)士需要哪些素質(zhì)？,結(jié)合日常工作,隨時,觀察,通過經(jīng)常巡視,主動,觀察,對重點對象,重點,觀察,重癥監(jiān)護(hù)理念,“,整體理念”,局部病變到全身病變,單臟器到多臟器功能障礙,主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換,“全面評估”,“動態(tài)評估”,危重癥患者的評估,快速評估：,體溫,T,脈搏,P,呼吸,R,血壓,BP,心率,HR,氧飽和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,評估,系統(tǒng)評估：,“,ABCDE”,法,氣道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循環(huán)（,circulation,）,神經(jīng)損傷（,disability,）,全身檢查（,exposure,）

3、,體溫低于,35,或突然升高達(dá),39,以上,脈搏,60,次,/min,或,140,次,/min,出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等,出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸,成人,40,次,/min,或,8,次,/min,舒張壓持續(xù),95mmHg,以上,或收縮壓持續(xù),90mmHg,以下,或血壓時高時低,快速評估,生命體征,觀察,T,P,R,BP,快速評估,SpO,2,第,5,生命體征,原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀,(POM),利用紅外線測定,末梢組織中,氧合血紅蛋白,含量，間接測得,SpO,2,正常值：,90-100%,。,SpO,2,監(jiān)測的影響因素,:,1,、體溫因素,:,低體溫致,SpO,2,降低。,2,、低血壓肢端

4、末梢循環(huán)不良。,3,、測定部位,:,測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。,4,、皮膚色素,:,色素沉著、指甲染料,SpO,2,偏低。,5,、血管收縮劑,:,使,SpO,2,測值下降。,快速評估,血糖,更多的并發(fā)癥,和感染機(jī)會,住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導(dǎo)致：,死亡率增高,大量的臨床試驗及,回顧性資料表明：,嚴(yán)格控制血糖可明顯,降低感染及臟器,功能衰竭的發(fā)生率,減少機(jī)械,通氣時間,監(jiān)測,病人血糖水平,，并以此為依據(jù)調(diào)整,靜脈輸注胰島素,，從而保證病人的血糖,水平對病人最為有利，這對糖尿病或非,糖尿病患者均可獲益,因此，無論有無糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng),開始嚴(yán)格控制

5、血糖，并在,ICU,期間持續(xù),（,3,天,-5,天）,快速評估,血糖,正?？崭寡堑姆秶鸀?3.9,6.1mmol/L,餐后,2,小時血糖,45mmHg,為通氣不足，,CO2,潴留；,PaCO2,35mmHg,為通氣過度，,CO2,排出過多；,觀察病患的呼吸動作,是否,與,呼吸,機(jī)配合,檢查呼吸音,評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀,檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng),機(jī)械通氣患者的,呼吸,評估,潮氣量（,tidal volume VT,）：,6-8-10ml/kg,呼吸頻率（,frequency f,）,:14-20,吸：呼比值（,I,：,E,）,:1,：,1.5,2.5,通氣壓力（,P,）：,15-

6、20cmH,2,O,吸入氧濃度（,FiO,2,）：,40%-60%,系統(tǒng)評估,循環(huán)評估,血壓,中心靜脈壓,周圍循環(huán)評估,失血量的評估,快速而有效的判讀血壓：,橈動脈,SBP80mmHg,股動脈,SBP70mmHg,頸動脈,SBP60mmHg,血壓的測量,中心靜脈壓,(central venous pressure,CVP),目的,：,1,、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致,2,、鑒別少尿或無尿的原因是血容量不足還是,腎功能不全所致,3,、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo),中心靜脈壓,(central venous pressure,CVP),正常值：,5-10cmH,2,O,CVP,2-5cm

7、H,2,O,，提示右心房充盈欠佳或血,容量不足（使用擴(kuò)血管藥物,CVP,）,CVP,15-20cmH,2,O,，提示右心功能不良或,血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血,管升壓藥,CVP,）,中心靜脈壓,(central venous pressure,CVP),周圍循環(huán)評估,毛細(xì)血管再充盈（,2-3s,）,末梢溫度（指端發(fā)冷）,末梢顏色（蒼白、青紫）,尿量（,17ml/h,即為少尿）,提示周圍,循環(huán)差,系統(tǒng)評估,循環(huán)評估,血壓,中心靜脈壓,周圍循環(huán)評估,失血量的評估,出血部位及失血量估計,肋骨骨折（每根）,100ml,骨盆骨折,3000ml,股骨閉合性骨折,1000-3000ml,手腕大小傷

8、口,500ml,脛骨閉合性骨折,500ml,隱蔽的出血部位,胸腔可隱蔽,2000ml,腹腔至少可隱蔽,2000ml,腹膜后間隙可隱藏,1500-3000ml,判斷有無活動性出血,溫度,引流管內(nèi)液體溫?zé)?性質(zhì),鮮紅色、血性,量,每小時,100ml,傷口敷料,有無滲血滲液,引,流,液,P,、,BP,監(jiān)測,首先,P,上升，,BP,開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于,20mmHg,提示休克,CVP,監(jiān)測,CVP,低，血容量不足,生,命,體,征,面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白,灰白,紫紺,手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長,尿量減少,末,梢,循,環(huán),出血的綜合判斷,不要忘記隱蔽性,出血

9、的評估,系統(tǒng)評估,神經(jīng)功能,瞳孔,意識清醒程度,神經(jīng)功能評估,-,瞳孔,正常瞳孔,異常瞳孔,散大,縮小,單側(cè)縮小,不等大,神經(jīng)系統(tǒng),體征,幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱,顳葉鉤回疝,雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、,循環(huán)異常,腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失,橋腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng),體征,雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強(qiáng)直伴深昏迷,腦干損傷,一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚,動眼神經(jīng)損傷,嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑,瞳孔縮小,瞳孔散大,阿托品、麻黃堿,意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn),正常人意識清楚,正,常,人,凡能影響大腦功能的疾病，均會引起,不同程度的意識改變,，

10、這種狀態(tài)稱為意識障礙。,意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等,意,識,障,礙,一般可分為,：,嗜睡,意識模糊,昏睡,昏迷,意,識,障,礙,的,程,度,神經(jīng)功能評估,意識,淺昏迷,深昏迷,意識,大部分喪失，無自主運(yùn)動,完全喪失,外界刺激,對一般刺激均無反應(yīng),對強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情,各種刺激均無反應(yīng),深淺反射,各種反射均存在,深淺反射均消失,生命體征,一般無明顯改變,呼吸不規(guī)則，,血壓可有下降，,僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能,大小便,可有大小便失禁或潴留,大小便失禁或潴留,Glasgow,昏迷分級法,反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分 反應(yīng) 記分,睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng),自發(fā)睜

11、眼,4,回答正確,5,按吩咐動作,6,呼喚睜眼,3,回答錯亂,4,刺痛時能定位,5,刺痛睜眼,2,詞句不清,3,刺痛時肢體回縮,4,無反應(yīng),1,只能發(fā)音,2,刺痛時肢體屈曲,3,無反應(yīng),1,刺痛時肢體伸直,2,無反應(yīng),1,全身檢查,表情與面容,皮膚與粘膜,飲食與營養(yǎng),姿勢與體位,嘔吐物,與排泄物,睡眠,面容的觀察,病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。,貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人,皮膚與黏膜,皮膚與粘膜,應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血

12、、水腫、皮疹、,皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。,如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧,病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)熱病人皮膚潮紅,濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；心性水,腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼,、顏面水腫。,嘔吐物的觀察,(1),時間：夜晚或凌晨,幽門梗阻。,(2),方式：中樞性嘔吐,不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見,腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；,反射性嘔吐（消化道疾病所致）,與進(jìn)食有關(guān)，,發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且,嘔吐后可緩解不適感。,(3),性狀：幽門梗阻,宿食；,高位小腸梗阻者,伴膽汁；,消化道出

13、血者,咖啡樣或血性,(4),量：成人胃容量約為,300ml,，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng),考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。,嘔吐物的觀察,(5),顏色：鮮紅色,急性大出血時；,咖啡色,陳舊性出血或出血相對緩慢；,黃綠色,膽汁反流入胃；,暗灰色,胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。,(6),氣味：普通嘔吐物,酸味；胃內(nèi)出血者,堿味；,含有大量膽汁,苦味；幽門梗阻,腐臭味；,腸梗阻,糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,大蒜味。,(7),伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉,急性胃腸炎、食物中毒；,噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛,顱內(nèi)高壓；,嘔吐伴眩暈及眼球震顫,前庭功能障礙。,危重病人常見的護(hù)理問題,1,有誤吸的危險,與意識障礙、咳嗽及吞咽

14、反射減弱或消失等有關(guān)。,2,有皮膚完整性受損的危險,與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關(guān)。,3,營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,與機(jī)體分解代謝增強(qiáng)、攝入量減少有關(guān)。,4,自理缺陷 與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關(guān)。,5,有受傷的危險 與意識障礙有關(guān)。,6,排便失禁 與意識障礙、直腸括約肌失控、認(rèn)知受損等有關(guān)。,7,焦慮 與面臨疾病威脅有關(guān)。,危重癥患者的護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備,保持呼吸道通暢：定時吸痰、扣背,加強(qiáng)臨床護(hù)理：口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理,保持各類導(dǎo)管通暢,肢體被動鍛煉：,補(bǔ)充營養(yǎng)和水分,維持排泄功能,危重癥患者的護(hù)理,確保病人安全：,墜床的預(yù)防,窒息的預(yù)防,心理護(hù)理,操作前解釋,有效溝通,“治療性觸摸”,減少環(huán)境因素刺激,并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理,褥瘡,泌尿系感染,肺部感染,消化道出血,預(yù)防深靜脈血栓形成,再次總結(jié),快速評估：,體溫,T,脈搏,P,呼吸,R,血壓,BP,心率,HR,氧飽和度,SpO2,神志、瞳孔,血糖,HCG,評估,系統(tǒng)評估：,“,ABCDE”,法,氣道（,airway,）,呼吸（,breathing,）,循環(huán)（,circulation,）,神經(jīng)損傷（,disability,）,全身檢查（,exposure,）,謝謝,