帕金森病和運動障礙疾病

《帕金森病和運動障礙疾病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《帕金森病和運動障礙疾?。?9頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、帕金森病和運動障礙疾病陳彪首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 功 能 性 腦 病以 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 的 運 動 、 感 覺 、 自 主 以 及 心 理等 功 能 障 礙 為 主 要 特 征 ， 并 且 可 以 通 過 藥物 、 手 術(shù) 、 生 物 等 手 段 ， 獲 得 功 能 重 建 、調(diào) 制 或 修 復(fù) 的 一 組 疾 病 。 運 動 障 礙 病 的 定 義錐 體 外 系 疾 病 ： Extrapyramidal diseases由 于 腦 基 底 節(jié) 或 黑 質(zhì) 結(jié) 構(gòu) 功 能 紊 亂 導(dǎo) 致 的 以隨 意 運 動 調(diào) 節(jié) 功 能 障 礙 為 特 征 的 一 組 疾 病運 動 障 礙 疾 病 ： Mo

2、vement Disorders發(fā) 生 于 意 識 清 醒 病 人 的 隨 意 運 動 調(diào) 節(jié) 功 能 障礙 為 特 征 的 一 組 疾 病 運 動 障 礙 疾 病 的 特 點通 常 與 基 底 節(jié) 或 多 巴 胺 神 經(jīng) 遞 質(zhì) 傳 導(dǎo) 功 能 紊 亂有 關(guān) ；臨 床 上 導(dǎo) 致 運 動 調(diào) 節(jié) 功 能 障 礙 ， 而 非 運 動 能 力本 身 ； 故 肌 力 、 感 覺 和 小 腦 一 般 不 受 影 響 ；臨 床 上 主 要 表 現(xiàn) 為 ： 肌 張 力 降 低 -運 動 過 多 所 致的 異 常 不 自 主 運 動 和 肌 張 力 增 高 -運 動 減 少 所 致的 運 動 貧 乏 兩

3、大 類 ；所 有 不 自 主 運 動 受 病 人 精 神 狀 態(tài) 影 響 ， 緊 張 時加 重 ， 睡 眠 時 消 失 。 不 自 主 運 動 的 類 型 ：運 動 障 礙 或 異 動 癥 （ dyskinesia）震 顫 （ tremor)舞 蹈 征 (chorea)肌 張 力 障 礙 (dystonia)抽 動 癥 （ Tic）投 擲 癥 （ Ballism）手 足 徐 動 癥 (athetosis) 不 自 主 運 動 的 類 型 ：運 動 障 礙 或 易 動 癥 （ Dyskinesia）可 指 任 何 類 型 的 不 自 主 運 動 障 礙 。但 通 常 指 較 復(fù) 雜 的 舞 蹈

4、樣 、 手 足 徐 動 癥 或 肌 張 力障 礙常 發(fā) 生 于 長 期 使 用 抗 精 神 病 藥 后 發(fā) 生 的 遲 發(fā) 性 運動 障 礙 (tardive dyskinesia， TD)或 長 期 使 用 左 旋 多巴 后 舞 蹈 征 （ chorea）在 希 臘 文 中 指 跳 舞 ；表 現(xiàn) 為 快 速 、 不 規(guī) 則 的 、 主 要 影 響 肢 體 遠(yuǎn)端 的 不 自 主 運 動 。常 伴 有 肌 張 力 低 。多 見 于 小 舞 蹈 病 、 Huntington病 、 肝 豆 狀核 變 性 等 病 。 舞 蹈 樣 動 作常 為 雙 側(cè) 性 。以 面 部 最 明 顯 ；肢 體 表 現(xiàn) 為

5、 一 種 極 快 的 不 規(guī) 則 無 目 的 的 不 自 主運 動 ， 上 肢 各 關(guān) 節(jié) 交 替 伸 直 、 屈 曲 、 內(nèi) 收 等 動作 ， 下 肢 步 態(tài) 顛 簸 、 行 走 搖 晃 、 易 跌 倒 ；軀 干 表 現(xiàn) 為 脊 柱 不 停 的 彎 、 伸 或 扭 轉(zhuǎn) ;以 上 均 在 情 緒 緊 張 時 加 重 ， 安 靜 時 減 輕 ， 睡 眠時 消 失 。 肌 張 力 障 礙 (dystonia)指 主 動 肌 與 拮 抗 肌 收 縮 不 協(xié) 調(diào) 或 過 度 收 縮 引 起的 以 肌 緊 張 異 常 動 作 和 異 常 姿 勢 為 特 征相 關(guān) 運 動 障 礙 性 疾 病 ： 依 據(jù)

6、病 因 可 分 為 原 發(fā) 性和 繼 發(fā) 性 ； 依 據(jù) 肌 張 力 障 礙 的 發(fā) 生 部 位 ， 可 分為 局 限 性 、 節(jié) 段 性 、 偏 身 性 和 全 身 性 。 常 見 于 ： 扭 轉(zhuǎn) 痙 攣 (torsion spasm) 、 痙 攣 性 斜頸 (spasmodic torticollis) 、 Meige綜 合 征 、 書 寫痙 攣 （ writers cramp） 等 。 抽 動 癥 （ Tic） 指 重 復(fù) 發(fā) 生 在 同 一 組 肌 肉 群 的 快 速 運 動 ， 發(fā) 生 的 時 間不 規(guī) 則 。常 在 急 于 運 動 后 發(fā) 生 ， 可 以 自 己 短 時 間 （ 3

7、0-60秒 ） 控制 。抽 動 穢 語 綜 合 征 或 Tourette綜 合 征 ： 由 表 情 肌 、 頸 肌或 上 肢 肌 肉 迅 速 、 反 復(fù) 、 不 規(guī) 則 抽 動 起 病 ， 表 現(xiàn) 為 擠眼 、 撅 嘴 、 皺 眉 、 搖 頭 、 仰 頸 、 提 肩 等 ； 約 有 30 40 的 患 孩 因 口 喉 部 肌 肉 抽 搐 而 發(fā) 出 重 復(fù) 性 暴 發(fā) 性 無意 義 的 單 調(diào) 怪 聲 。 其 他 不 自 主 運 動 的 類 型 ：投 擲 癥 （ Ballism） ：一 種 以 肢 體 近 端 大 幅 度 運 動 為 特 征 的 舞 蹈 樣 動 作 ?？?見 于 腦 卒 中 或

8、 丘 腦 底 核 毀 損 后 。手 足 徐 動 癥 (athetosis) 或 稱 指 痙 癥 ：指 以 肢 體 遠(yuǎn) 端 為 主 的 緩 慢 、 彎 曲 、 蠕 動 樣 不 自 主 運 動 ；需 與 扭 轉(zhuǎn) 痙 攣 鑒 別 。 前 者 不 自 主 運 動 主 要 位 于 肢 體 遠(yuǎn) 端 ，后 者 主 要 侵 犯 頸 肌 、 軀 干 肌 及 四 肢 的 近 端 肌 ， 以 軀 干 為 軸的 扭 轉(zhuǎn) 或 螺 旋 樣 運 動 是 其 特 征 。 ANESSAYON THESHAKING PALSYCHAPTER IDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASESSHAKIN

9、G PALSY. (Paralysis Agitans.) Monograph by James Parkinson1817 帕 金 森 病 的 流 行 病 學(xué)發(fā) 病 率全 世 界 ： 5-24/ 105 (美 國 : 20.5/105)隨 年 齡 增 長 而 增 高患 病 率全 世 界 ： 57-371/105 (美 加 300/105)未 診 斷 率 ： 35%-42% 北 京 、 上 海 和 西 安 調(diào) 查 ： 65歲 2.1%， 約 4070%未 診 斷發(fā) 病 年 齡平 均 62.4 歲30歲 前 少 見 ; 40歲 前 4-10% PD 的 病 因不 清 ; 與 老 化 有 關(guān) 但

10、不 是 單 純 的 accelerated aging遺 傳常 染 色 體 顯 性 （ 或 隱 性 ） 遺 傳 性 家 族 性 陽 性 家 族 史 、 雙 胞 胎 研 究環(huán) 境大 部 分 病 例 為 散 發(fā) 性 ,支 持 環(huán) 境 因 素 的 作 用遺 傳 與 環(huán) 境 的 相 互 作 用 ？ PINK1 可 能 導(dǎo) 致 帕 金 森 綜 合 征 的 毒 素MPTP一 氧 化 碳 中 毒金 屬 錳氰 化 物農(nóng) 藥 、 殺 蟲 劑 Etiology of Parkinson s DiseaseDegeneration of the substantia nigra (with Lewy bodies

11、?)PARK-1(a-Synuclein)PARK-2(Parkin) mitochondrialdysfuction ?oxidative stress ?genetic susceptibiliesDebrisoquin hydroxylase ?PARK- 5(Ubiquitin C terminal hydrolase L1) Toxins?(MPTP, Rotenone)Neuroinflammation ?PARK- 4(3x a-Synuclein)PARK- 7 (DJ1) 帕 金 森 病 的 病 理 生 化 改 變 黑 質(zhì) 和 藍(lán) 斑 核 含 黑 色 素 的 多 巴 胺 神

12、經(jīng) 元 大 量 喪失 （ 50 70 ） 以 及 膠 質(zhì) 細(xì) 胞 增 生 。路 易 氏 （ Lewy） 小 體 ： 胞 槳 內(nèi) 園 形 嗜 酸 性 致 密包 含 體 ， 周 圍 呈 暈 輪 狀 。 含 大 量 共 核 蛋 白 。紋 狀 體 多 巴 胺 含 量 顯 著 減 少 （ 80 99 ） 。該 生 化 異 常 與 臨 床 癥 狀 的 嚴(yán) 重 程 度 成 正 比 。進(jìn) 行 性 多 巴 胺 神 經(jīng) 元 變 性 和 死 亡 。 帕 金 森 病 病 理 改 變 PROGRESSIVE LOSS OF STRIATAL -CIT UPTAKE Baseline 22 months 34 month

13、s 46 monthsWhat feature have you observed?Asymmetric lesions 臨 床 前 期神 經(jīng) 細(xì) 胞 進(jìn) 行 性 變 性 死 亡可 能 至 少 存 在 2-5年P(guān)ET和 SPECT可 能 有 助 于 早 期 診 斷神 經(jīng) 保 護(hù) 性 治 療 的 理 論 基 礎(chǔ) 帕 金 森 病 的 臨 床 特 點靜 止 性 震 顫運 動 遲 緩肌 張 力 增 高姿 勢 平 衡 障 礙 帕 金 森 震 顫多 數(shù) 患 者 以 震 顫 為 首 發(fā) 癥 狀 。靜 止 性 震 顫 ， 4 6次 /秒 。多 為 不 對 稱 性 。情 緒 激 動 或 精 神 緊 張 時 加

14、劇 ， 睡 眠 中 可 完全 消 失 。 原 發(fā) 性 震 顫 的 鑒 別特 點 原 發(fā) 性 震 顫 帕 金 森 病震 顫 雙 側(cè) 、 肢 體 或 頭 身 、 姿 勢 性 、動 作 性 加 重 、 進(jìn) 展 慢 單 側(cè) 、 肢 體 、 靜 止性 、 進(jìn) 展 快肌 張 力 正 常 增 高運 動 遲 緩 無 有治 療 不 用 、 或 用 心 得 安 等 左 旋 多 巴 等預(yù) 后 好 差 運 動 遲 緩 指 病 人 有 （ 1） 運 動 起 動 困 難 和 （ 2） 動 作 執(zhí) 行 困 難 ， 是 病 人 最 常 見 和較 特 殊 的 表 現(xiàn) 。早 期 以 肢 體 遠(yuǎn) 端 受 累對 左 旋 多 巴 治

15、療 反 應(yīng) 好 運 動 遲 緩 的 具 體 表 現(xiàn)一 般 性 表 現(xiàn) ：動 作 啟 動 困 難自 主 動 作 變 慢 、 幅 度變 小重 復(fù) 動 作 易 疲 勞做 序 列 性 動 作 困 難不 能 同 時 做 多 個 動 作僵 住 特 殊 表 現(xiàn) ：解 系 鞋 帶 、 扣 紐 扣 難“ 小 寫 癥 ”“ 面 具 臉 ”手 擺 動 減 少流 涎言 語 減 少 ， 語 音 低 沉 、 單調(diào) 。 肌 強 直初 期 患 者 感 到 患 肢 運 動 不 靈 活 ， 有 僵 硬 或緊 張 的 感 覺 ， 出 現(xiàn) 動 作 困 難 。對 側(cè) 肢 體 的 自 主 運 動 可 誘 導(dǎo) 出 肌 張 力 的 增高 。

16、“ 鉛 管 樣 強 直 ” 、 “ 齒 輪 樣 強 直 ” 。 姿 勢 平 衡 障 礙 慌 張 步 態(tài)病 人 站 立 不 穩(wěn) ， 肢 體 反 射 減 弱 ， 容 易 向 前 或向 后 倒 。后 拉 試 驗提 示 疾 病 已 進(jìn) 入 中 晚 期 Postural instability 其 他植 物 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 現(xiàn) 象 ， 如 唾 液 和 皮 脂 腺分 泌 增 多 ， 汗 分 泌 增 多 或 減 少 。小 便 排 泄 困 難 或 /和 直 立 性 低 血 壓 ， 多 在疾 病 晚 期 ， 使 用 左 旋 多 巴 后 。疾 病 晚 期 ， 部 分 病 人 可 合 并 癡 呆 或 抑 郁

17、 等精 神 癥 狀 。 定 義帕 金 森 病 綜 合 征 ： 以 震 顫 、 運 動 遲 緩 、 肌 張 力增 高 、 和 平 衡 障 礙 為 臨 床 特 征 的 一 組 疾 病 癥 侯群 。帕 金 森 病 ： 病 因 不 明 的 帕 金 森 病 綜 合 征 。繼 發(fā) 性 帕 金 森 病 ： 由 已 知 原 因 所 致 的 帕 金 森 病綜 合 征 ， 如 腦 炎 或 MPTP引 起 的 。帕 金 森 病 疊 加 綜 合 征 或 非 典 型 性 帕 金 森 病 ： 具有 帕 金 森 病 綜 合 征 和 其 它 癥 狀 的 一 組 神 經(jīng) 變 性疾 病 。 帕 金 森 病 綜 合 征 分 類 （

18、 1）原 發(fā) 性 帕 金 森 病 (Primary)繼 發(fā) 性 帕 金 森 病 (Secondary)藥 物 引 起 （ 抗 精 神 病 藥 ）感 染 （ 腦 炎 、 梅 毒 ）代 謝 性 （ 肝 腦 變 性 、 缺 氧 、 甲 狀 腺 功 能 紊 亂 ）結(jié) 構(gòu) 性 （ 腦 腫 瘤 、 腦 積 水 、 腦 外 傷 ）中 毒 性 （ CO、 二 硫 化 碳 、 錳 、 氰 化 物 、 MPTP）血 管 性 （ 動 脈 硬 化 ） 帕 金 森 病 綜 合 征 分 類 （ 2）帕 金 森 疊 加 綜 合 征 (Parkinsonism-plus syndrome)進(jìn) 行 性 核 上 性 麻 痹 (P

19、rogressive supranuclear palsy, PSP)多 系 統(tǒng) 萎 縮 （ Multiple system atrophy， MSA）紋 狀 體 黑 質(zhì) 變 性 （ Striatonigral degeneration， SND）Shy-Drager綜 合 征 （ SDS）橄 欖 橋 腦 小 腦 萎 縮 （ Olivopontocerebellar atrophy， OPCA）皮 層 基 底 節(jié) 變 性 （ Corticobasal degeneration,CBD）彌 散 型 露 易 小 體 病 （ Diffuse Lewy body disease,LBD） 提 示 帕

20、金 森 疊 加 綜 合 征 的 癥 狀 和 體 征無 靜 止 性 震 顫左 旋 多 巴 治 療 效 果 差小 腦 和 植 物 神 經(jīng) 功 能 障 礙眼 球 共 視 運 動 障 礙神 經(jīng) 行 為 功 能 障 礙 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查簡 短 的 認(rèn) 知 功 能 檢 查眼 共 視 運 動 障 礙 ； 皮 層 感 覺 檢 查震 顫 ： 區(qū) 別 類 型運 動 遲 緩 ： 對 指 試 驗 ， 輪 替 試 驗 ， 踏 地 試 驗等肌 張 力 ： 類 型其 它 ： 共 濟(jì) 失 調(diào) ， 體 位 性 低 血 壓 帕 金 森 病 的 臨 床 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 存 在 至 少 兩 個 下 列 主 征 ： 靜 止 性

21、震 顫 、 運 動 遲緩 、 齒 輪 樣 肌 強 直 和 姿 勢 性 反 射 障 礙 ； 但 至 少 要 包括 頭 兩 項 其 中 之 一 。 沒 有 可 以 引 起 繼 發(fā) 性 帕 金 森 病 的 病 因 ： 如 腦外 傷 、 腦 血 管 疾 病 、 病 毒 感 染 、 金 屬 中 毒 、 一 氧 化碳 中 毒 等 。 沒 有 下 列 體 征 ： 眼 外 肌 麻 痹 、 小 腦 征 、 體 位 性低 血 壓 、 錐 體 系 損 害 以 及 肌 萎 縮 。Asymmetric symptoms and response to L-dopaDefinitive diagnosis can onl

22、y be made by autopsy 帕 金 森 病 疾 病 臨 床 分 期 Hoehn-Yahr 疾 病 分 期 評 分 I 期 ： 單 側(cè) 受 影 響II 期 ： 雙 側(cè) 受 影 響 但 無 姿 勢 平 衡 障 礙 III 期 ： 出 現(xiàn) 姿 勢 平 衡 障 礙IV 期 ： 病 人 日 常 生 活 明 顯 受 限 ， 但 在 他 人 幫助 下 仍 可 進(jìn) 行 一 定 活 動V 期 ： 病 人 生 活 完 全 不 能 自 理 ， 必 須 臥 床 Clinical Stage 基 底 神 經(jīng) 節(jié) Parent et al 1993 正 常大 腦 運 動 皮 層 蒼 白 球 外 側(cè) 核/黑

23、質(zhì) 網(wǎng) 狀 帶蒼 白 球內(nèi) 側(cè) 核丘 腦 底 核 丘 腦黑 質(zhì)致 密 帶 腦 干脊 髓+-+- - -+ +紋 狀 體 D2 D1+ 帕 金 森大 腦 運 動 皮 層 蒼 白 球 外 側(cè) 核/黑 質(zhì) 網(wǎng) 狀 帶蒼 白 球內(nèi) 側(cè) 核丘 腦 底 核 丘 腦黑 質(zhì)致 密 帶 腦 干脊 髓+-+- - -+ +紋 狀 體 D2 D1+ 舞 蹈 病大 腦 運 動 皮 層 蒼 白 球 外 側(cè) 核/黑 質(zhì) 網(wǎng) 狀 帶蒼 白 球內(nèi) 側(cè) 核丘 腦 底 核 丘 腦黑 質(zhì)致 密 帶 腦 干脊 髓+-+- - -+ +紋 狀 體 D2 D1+ PD治 療 原 則改 善 病 人 運 動 協(xié) 調(diào) 功 能 -康 復(fù)增 加

24、神 經(jīng) 遞 質(zhì) 傳 遞 功 能 -對 癥 治 療阻 斷 神 經(jīng) 細(xì) 胞 的 變 性 和 死 亡 -治 愈 帕 金 森 病 治 療 方 法藥 物 治 療 抗 膽 堿 能 藥 物 促 多 巴 胺 釋 放 藥 物 左 旋 多 巴 類 制 劑 多 巴 胺 受 體 激 動 劑 B型 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑（ MAO-BI） 兒 茶 酚 胺 氧 位 甲 基 轉(zhuǎn)移 酶 抑 制 劑 （ COMTI） 腦 保 護(hù) 劑 外 科 治 療毀 損 術(shù) （ 蒼 白 球 或 丘腦 ）腦 深 部 刺 激 術(shù) （ DBS）干 細(xì) 胞 治 療基 因 治 療 多 巴 胺 的 合 成 和 代 謝 DA DADA DOPAC+

25、 H 2O2 .OHMAOpost-synaptic receptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTH VA+ H 2O2 MAOquinone +H 2O2 + .OHhydroquinone AADCTHNQO1reuptake pre-synaptic receptorTyrosine左 旋 多 巴 制 劑L-DOPAVMT 單 胺 氧 化 酶 抑 制 劑PargylineDeprenylSOD ReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaine G TP BH 4 一 、 多 巴 胺 受 體 激 動 劑 作 用 ： 對 早

26、 期 病 人 可 單 用 ， 也 可 與 多 巴 制 劑 合 用 治療 中 、 晚 期 病 人 。 它 不 易 引 起 異 動 癥 和 癥 狀 波 動 ， 并可 推 遲 和 減 少 多 巴 制 劑 的 使 用 。 機 制 ： 直 接 作 用 突 觸 后 多 巴 胺 受 體 。 使 用 ： 應(yīng) 從 小 劑 量 開 始 ， 緩 慢 增 加 劑 量 ， 使 用 劑 量應(yīng) 個 體 化 。副 作 用 ： 消 化 道 癥 狀 、 體 位 性 低 血 壓 、 幻 覺 及 意 識模 糊 等 。 睡 眠 發(fā) 作 是 值 得 注 意 的 副 作 用 。 帕 金 森 病 對 癥 治 療 ： 多 巴 胺 受 體 激

27、動 劑 嗅 隱 停協(xié) 良 行泰 舒 達(dá)藥 物 劑 量 作 用 受 體 7.5-20mg/d D2 + ， D10.25-1.5mg/d D2 + ， D1 + 50-150mg/d D2 + ， D3 + 二 、 單 胺 氧 化 酶 B抑 制 劑 作 用 ： 對 早 期 病 人 可 單 用 ， 也 可 與 多 巴 制 劑 合 用 治療 中 期 病 人 。 可 能 有 神 經(jīng) 保 護(hù) 作 用 ？ 它 不 易 引 起 異 動癥 和 癥 狀 波 動 。機 制 ： 抑 制 多 巴 胺 的 氧 化 降 解 ， 減 少 氧 化 自 由 基 的生 成 。 使 用 ： 司 吉 林 (seleegiline)、

28、 丙 炔 苯 丙 胺 (deprenyl)；5-10mg, 兩 次 日 。副 作 用 ： 消 化 道 癥 狀 、 體 位 性 低 血 壓 。 失 睡 多 見 ，故 不 宜 晚 上 用 。 三 、 左 旋 多 巴 制 劑 左 旋 多 巴 合 并 多 巴 脫 羧 酶 抑 制 劑 是 目 前 最 有 效 的 藥 物 。 作 用 ： 對 各 期 病 人 均 有 效 。 但 一 般 主 張 在 病 人 出現(xiàn) 姿 勢 平 衡 障 礙 或 工 作 受 到 影 響 時 使 用 。 它 對 運 動 遲 緩 和 肌 強 直 療 效 好 ， 對 震 顫 亦 有 效 。 機 制 ： 補 沖 外 源 性 多 巴 胺 前

29、 體 藥 物 ： 左 旋 多 巴 +芐 絲 肼 =美 多 巴 左 旋 多 巴 + 卡 比 多 巴 = 帕 金 寧 左 旋 多 巴 制 劑 劑 型劑 型 ： 普 通 劑 型 ：美 多 巴 ： 200mg 左 旋 多 巴 + 50mg 芐 絲 肼復(fù) 方 左 旋 多 巴 ： 100mg左 旋 多 巴 + 25mg芐 絲 肼左 旋 多 巴 控 釋 劑 ： 息 寧200mg左 旋 多 巴 + 50mg 卡 比 多 巴左 旋 多 巴 彌 散 型 制 劑 或 水 劑100mg 左 旋 多 巴 + 25mg 芐 絲 肼 左 旋 多 巴 制 劑 治 療 原 則 治 療 原 則 ： 以 小 劑 量 緩 慢 開 始

30、 ， 劑 量 應(yīng) 個 體 化 （ 病 人 需 求 和生 活 質(zhì) 量 ） ， 求 長 效 ， 而 不 求 全 效 。一 般 62.5-125mg bid， 每 2-4天 后 ， 加 125mg/天 ，以 達(dá) 到 能 維 持 一 般 生 活 質(zhì) 量 的 最 低 劑 量 為 維 持 劑量 。飯 前 或 飯 后 1小 時 服 用 四 、 兒 茶 酚 甲 基 轉(zhuǎn) 移 酶 （ COMT） 抑 制 劑 作 用 ： 增 加 左 旋 多 巴 的 生 物 利 用 度 和 作 用 時 間 ， 而不 增 加 左 旋 多 巴 的 峰 值 血 槳 濃 度 ； 可 增 加 左 旋 多 巴通 過 血 腦 屏 障 進(jìn) 入 腦

31、；機 制 ： 抑 制 外 周 和 或 中 樞 多 巴 的 降 解 代 謝 ， 使 血漿 或 腦 內(nèi) 多 巴 胺 明 顯 增 加 ；適 用 癥 ： 出 現(xiàn) 劑 末 效 應(yīng) 或 “ 開 -關(guān) ” 現(xiàn) 象 ， 與 左 旋 多巴 同 時 服 用 ；藥 物 ： 恩 托 卡 朋 (entacapone， comtan) ； 100 200 mg副 作 用 ： 肝 臟 損 害 五 、 其 它 對 癥 治 療 ： 抗 膽 堿 能 藥 物 1867年 Ordenstein首 先 使 用 作 用 ： 只 對 以 震 顫 為 主 的 早 期 病 人 有 效 機 制 ： 乙 酰 膽 堿 抑 制 劑 藥 物 ： 安 坦

32、 (2-4mg tid)副 作 用 ： 口 干 、 排 尿 障 礙 、 擴 瞳 、 心 動 過 速、 記 憶 減 退 、 意 識 模 糊 等 。 對 歲 以 上 和有 認(rèn) 知 障 礙 者 不 用 。 五 、 其 它 對 癥 治 療 ： 金 鋼 烷 胺 1969年Schwab等使用 作用：早期病人的運動遲緩和震顫、或與左旋多巴聯(lián)合用藥，可出現(xiàn)耐受性。 機制：弱興奮性氨基酸受體阻斷劑。 藥物：金鋼烷胺 (50-100mg, bid or tid)副作用：少，惡心、眩暈，可加重精神癥狀。腎功能減退時不用。忌急撤藥。 治 療 PD藥 物 的 分 類Dopaminergic agentsLevodopa

33、 美 多 巴 、 泰 舒 達(dá)Dopamine agonists 協(xié) 良 行 、COMT inhibitors 恩 托 卡 朋MAO-B inhibitors 司 吉 寧OthersAnticholinergics 安 坦Amantadine 金 剛 烷 胺 L-dopa 的 并 發(fā) 癥劑未現(xiàn)象 開關(guān)現(xiàn)象 異動癥 僵住現(xiàn)象2.0 1.37 認(rèn)知功 能障礙1.47 左 旋 多 巴 治 療 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 機 理 左 旋 多 巴 療 效 減 退 的 階 段 性Stage I: 感 覺 不 到 每 次 劑 量 之 間 的 差 別Stage II: 感 覺 中 午 藥 效 減 退Stage III:

34、 睡 眠 后 癥 狀 改 善 效 果 消 失 ， 早 晨 動 作不 能 及 足 肌 張 力 不 全Stage IV: 開 始 較 常 出 現(xiàn) 劑 未 現(xiàn) 象 ， “ 開 ” 時 間逐 漸 縮 短Stage V: 頻 繁 出 現(xiàn) 劑 未 現(xiàn) 象 、 突 然 出 現(xiàn) 的 開 -關(guān)現(xiàn) 象 劑 未 現(xiàn) 象長 期 使 用 左 旋 多 巴 制 劑 后 出 現(xiàn) 的 有 規(guī) 律 的、 可 預(yù) 測 的 藥 物 療 效 減 退以 運 動 波 動 為 最 常 見調(diào) 整 方 法 :改 換 息 寧 , or 增 加 美 多 芭 次 數(shù)減 少 美 多 芭 , 增 加 恩 托 卡 朋 或 激 動 劑 癥 狀 波 動 原 因

35、外 周 原 因 :胃 排 空 速 度 減 慢 飲 食 中 蛋 白 太 多 血 中 半 衰 期 縮 短 中 樞 原 因 :對 多 巴 胺 受 體 脈 沖 式 刺 激多 巴 胺 貯 存 能 力 下 降多 巴 胺 受 體 的 變 化 癥 狀 波 動 -治 療增 加 劑 量增 加 多 巴 脫 羧 酶 抑 制 劑 的 劑 量增 加 多 巴 胺 受 體 激 動 劑增 加 COMT抑 制 劑注 意 減 少 左 旋 多 巴 的 藥 物 峰 期 移 動 癥舞 蹈 癥 狀 較 異 動 癥 更 常 見癥 狀 重 一 側(cè) 可 能 更 容 易 出 現(xiàn)較 動 作 不 能 和 肌 張 力 增 高 導(dǎo) 致 的 對 生 活 質(zhì)

36、 量 的影 響 輕處 理 ：減 少 每 次 左 旋 多 巴 制 劑 用 量 但 增 加 用 藥 次 數(shù)改 用 左 旋 多 巴 控 釋 劑 ： 息 寧左 旋 多 巴 減 量 、 加 用 激 動 劑 、 COMT抑 制 劑 , 或 MAO-B 抑 制 劑 左 旋 多 巴 時 代 前 后 PD病 人 的 存 活 率 早 期 患 者 何 時 開 始 癥 狀 治 療 ？ PD治 療 目 的改 善 病 人 的 運 動 和 非 運 動 癥 狀提 高 病 人 的 日 常 生 活 能 力減 少 藥 物 治 療 后 的 并 發(fā) 癥治 愈 疾 病 決 定 早 期 病 人 治 療 時 應(yīng) 考 慮 的 因 素疾 病 的

37、 嚴(yán) 重 程 度功 能 受 損 的 程 度日 常 生 活 受 影 響 的 程 度病 人 的 年 齡合 并 癥藥 物 耐 受 的 發(fā) 生 風(fēng) 險長 期 治 療 后 出 現(xiàn) 合 并 癥 的 風(fēng) 險 初 始 治 療 選 擇 : 老 齡 病 人 的 考 慮治 療 時 間 可 能 相 對 較 短出 現(xiàn) 長 期 藥 物 合 并 癥 風(fēng) 險 較 小出 現(xiàn) 合 并 癥 的 風(fēng) 險 較 高Levodopa: 耐 受 好 、 效 果 好慎 重 使 用 合 并 用 藥避 免 使 用 鎮(zhèn) 靜 安 眠 藥 初 始 治 療 選 擇 : 年 輕 病 人 的 考 慮治 療 的 時 間 可 能 較 長出 現(xiàn) 長 期 藥 物 合

38、 并 癥 風(fēng) 險 大病 人 往 往 有 較 大 的 家 庭 和 社 會 責(zé) 任單 用 多 巴 胺 受 體 激 動 劑工 作 需 要 可 選 用 Levodopa， 但 劑 量 要 小使 用 可 能 有 神 經(jīng) 保 護(hù) 作 用 的 藥 物 神 經(jīng) 保 護(hù) 治 療 一 種 能 夠 保 護(hù) 和 挽 救 易 受 損害 的 黑 質(zhì) 神 經(jīng) 元 ， 減 緩 或 阻 止 疾病 進(jìn) 展 的 一 種 干 預(yù) 措 施 。 何 時 開 始 保 護(hù) 性 治 療 ？一 旦 診 為 PD， 就 應(yīng) 開 始 治 療如 果 保 護(hù) 性 治 療 療 效 確 切 ，應(yīng) 在 功 能 障 礙 出 現(xiàn) 前 就 開 始 治療 可 能 的 神 經(jīng) 保 護(hù) 劑Selegiline (MAO-B inhibitor)Anti-oxidants (vitamin C or E) Co-enzyme Q10Dopamine agonistsGM1 Still lots to think about 題 目試 述 運 動 障 礙 病 的 臨 床 分 類 及 其 特 點 以及 可 能 的 發(fā) 生 機 制 。