運(yùn)動(dòng)障礙疾病-陳彪

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1、運(yùn) 動(dòng) 障 礙 疾 病 癥 狀 學(xué)陳彪首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 運(yùn) 動(dòng) 障 礙 病 的 定 義錐 體 外 系 疾 病 ： Extrapyramidal diseases由 于 腦 基 底 節(jié) 或 黑 質(zhì) 結(jié) 構(gòu) 功 能 紊 亂 導(dǎo) 致 的 以隨 意 運(yùn) 動(dòng) 調(diào) 節(jié) 功 能 障 礙 為 特 征 的 一 組 疾 病運(yùn) 動(dòng) 障 礙 疾 病 ： Movement Disorders發(fā) 生 于 意 識(shí) 清 醒 病 人 的 隨 意 運(yùn) 動(dòng) 調(diào) 節(jié) 功 能 障礙 為 特 征 的 一 組 疾 病 運(yùn) 動(dòng) 障 礙 疾 病 的 特 點(diǎn)通 常 與 基 底 節(jié) 或 多 巴 胺 神 經(jīng) 遞 質(zhì) 傳 導(dǎo) 功 能 紊 亂有 關(guān)

2、 ；臨 床 上 導(dǎo) 致 運(yùn) 動(dòng) 調(diào) 節(jié) 功 能 障 礙 ， 而 非 運(yùn) 動(dòng) 能 力本 身 ； 故 肌 力 、 感 覺(jué) 和 小 腦 一 般 不 受 影 響 ；臨 床 上 主 要 表 現(xiàn) 為 ： 肌 張 力 降 低 -運(yùn) 動(dòng) 過(guò) 多 所 致的 異 常 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 和 肌 張 力 增 高 -運(yùn) 動(dòng) 減 少 所 致的 運(yùn) 動(dòng) 貧 乏 兩 大 類 ；所 有 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 受 病 人 精 神 狀 態(tài) 影 響 ， 緊 張 時(shí)加 重 ， 睡 眠 時(shí) 消 失 。 基 底 神 經(jīng) 節(jié) Parent et al 1993 基 底 節(jié) 的 聯(lián) 系 接 受 大 腦 皮 層 的 興 奮 性 傳 入 ： 谷

3、氨 酸 接 受 中 腦 黑 質(zhì) 致 密 帶 多 巴 胺 神 經(jīng) 元 發(fā) 出 的 興 奮 性 和 抑 制 性 傳 入 ： 多 巴 胺 基 底 節(jié) 內(nèi) 部 核 團(tuán) 之 間 通 過(guò) 紋 狀 體 中 間 神 經(jīng) 元 聯(lián) 系 ： 乙 酰 膽 堿 紋 狀 體 發(fā) 出 抑 制 性 沖 動(dòng) 到 蒼 白 球 和 丘 腦 底 核 ： 氨 基 丁 酸 正 常大 腦 運(yùn) 動(dòng) 皮 層 蒼 白 球 外 側(cè) 核/黑 質(zhì) 網(wǎng) 狀 帶蒼 白 球內(nèi) 側(cè) 核丘 腦 底 核 丘 腦黑 質(zhì)致 密 帶 腦 干脊 髓+-+- - -+ +紋 狀 體 D2 D1+ 帕 金 森大 腦 運(yùn) 動(dòng) 皮 層 蒼 白 球 外 側(cè) 核/黑 質(zhì) 網(wǎng) 狀 帶

4、蒼 白 球內(nèi) 側(cè) 核丘 腦 底 核 丘 腦黑 質(zhì)致 密 帶 腦 干脊 髓+-+- - -+ +紋 狀 體 D2 D1+ 舞 蹈 病大 腦 運(yùn) 動(dòng) 皮 層 蒼 白 球 外 側(cè) 核/黑 質(zhì) 網(wǎng) 狀 帶蒼 白 球內(nèi) 側(cè) 核丘 腦 底 核 丘 腦黑 質(zhì)致 密 帶 腦 干脊 髓+-+- - -+ +紋 狀 體 D2 D1+ 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 的 類 型 ：運(yùn) 動(dòng) 障 礙 或 異 動(dòng) 癥 （ dyskinesia）震 顫 （ tremor)舞 蹈 征 (chorea)肌 張 力 障 礙 (dystonia)抽 動(dòng) 癥 （ Tic）投 擲 癥 （ Ballism）手 足 徐 動(dòng) 癥 (athetosis)

5、 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 的 類 型 ：運(yùn) 動(dòng) 障 礙 或 易 動(dòng) 癥 （ Dyskinesia）可 指 任 何 類 型 的 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 障 礙 。但 通 常 指 較 復(fù) 雜 的 舞 蹈 樣 、 手 足 徐 動(dòng) 癥 或 肌 張 力障 礙常 發(fā) 生 于 長(zhǎng) 期 使 用 抗 精 神 病 藥 后 發(fā) 生 的 遲 發(fā) 性 運(yùn)動(dòng) 障 礙 (tardive dyskinesia， TD)或 長(zhǎng) 期 使 用 左 旋 多巴 后 舞 蹈 征 （ chorea）在 希 臘 文 中 指 跳 舞 ；表 現(xiàn) 為 快 速 、 不 規(guī) 則 的 、 主 要 影 響 肢 體 遠(yuǎn)端 的 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 。常 伴 有 肌

6、張 力 低 。多 見(jiàn) 于 小 舞 蹈 病 、 Huntington病 、 肝 豆 狀核 變 性 等 病 。 舞 蹈 樣 動(dòng) 作常 為 雙 側(cè) 性 。以 面 部 最 明 顯 ；肢 體 表 現(xiàn) 為 一 種 極 快 的 不 規(guī) 則 無(wú) 目 的 的 不 自 主運(yùn) 動(dòng) ， 上 肢 各 關(guān) 節(jié) 交 替 伸 直 、 屈 曲 、 內(nèi) 收 等 動(dòng)作 ， 下 肢 步 態(tài) 顛 簸 、 行 走 搖 晃 、 易 跌 倒 ；軀 干 表 現(xiàn) 為 脊 柱 不 停 的 彎 、 伸 或 扭 轉(zhuǎn) ;以 上 均 在 情 緒 緊 張 時(shí) 加 重 ， 安 靜 時(shí) 減 輕 ， 睡 眠時(shí) 消 失 。 肝 豆 狀 核 變 性 于 1912年

7、由 Wilson 報(bào) 道 ， 也 稱 Wilson病 （ Wilsons disease, WD） ; 常 染 色 體 隱 性 遺 傳 的 銅 代 謝 障 礙 疾 病 ; 本 病 的 患 病 率 為 0.53/10萬(wàn) ， 發(fā) 病 率 為 0.2/10萬(wàn) ;在 歐 美 大 多 數(shù)國(guó) 家 本 病 均 較 罕 見(jiàn) ;基 因 頻 率 約 為 0.56%， 雜 合 子 頻 率 估 計(jì) 為1/100200; 臨 床 特 點(diǎn) 是 好 發(fā) 于 青 少 年 、 肝 硬 變 、 腦 部 尤 其 是 基 底 節(jié) 變 性、 角 膜 K-F環(huán) 、 腎 損 害 等 ; 由 于 WD基 因 發(fā) 生 突 變 ， 其 編 碼

8、的 P型 ATP酶 （ 也 稱 ATP7B）發(fā) 生 功 能 改 變 ; 早 期 驅(qū) 銅 治 療 效 果 好 。 臨 床 表 現(xiàn) 起 病 ： 多 發(fā) 生 于 10 25歲 ， 可 早 至 2歲 （個(gè) 案 報(bào) 道 ） ， 遲 至 60歲 才 發(fā) 病 ， 男 比 女稍 多 ； 以 肝 病 首 發(fā) 者 平 均 年 齡 為 11.4歲 ；以 腦 癥 狀 首 發(fā) 者 平 均 在 18.9歲 ； 以 精 神 癥狀 首 發(fā) 者 平 均 20 25歲 ， 晚 發(fā) 型 在 40 60歲 發(fā) 病 。 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 1、 肢 體 震 顫 ： 發(fā) 生 率 是 93%97%， 最 早 最 常 見(jiàn) ， 呈 靜 止

9、 性 、 意向 性 或 姿 勢(shì) 性 震 顫 。 隨 病 情 進(jìn) 展 ， 四 肢 、 頭 顱 、 下 頜 均 可 見(jiàn) 震 顫。 2、 構(gòu) 音 障 礙 、 流 延 、 吞 咽 困 難 、 面 具 樣 臉 、 苦 笑 貌 、 怪 異 表 情 或口 面 部 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 。 3、 肌 強(qiáng) 直 、 肢 體 強(qiáng) 硬 、 動(dòng) 作 緩 慢 、 轉(zhuǎn) 變 姿 勢(shì) 困 難 等 。 4、 步 態(tài) 異 常 ： 起 步 困 難 、 步 履 僵 硬 、 拖 曳 而 行 或 慌 張 步 態(tài) 。 5、 舞 蹈 樣 動(dòng) 作 、 手 足 徐 動(dòng) 癥 等 也 不 少 見(jiàn) 。 6、 其 它 ： 共 濟(jì) 失 調(diào) 、 小 腦 性 語(yǔ)

10、 言 障 礙 、 腱 反 射 亢 進(jìn) 、 病 理 反 射 陽(yáng)性 、 假 性 延 髓 麻 痹 等 ； 皮 層 功 能 損 害 引 起 進(jìn) 行 性 智 力 減 退 ； 下 丘腦 損 害 可 產(chǎn) 生 肥 胖 、 持 續(xù) 高 熱 、 高 血 壓 、 發(fā) 作 性 昏 迷 、 癲 癇 發(fā) 作等 。 7、 而 且 WD患 者 罕 有 眼 球 震 顫 和 顱 神 經(jīng) 損 害 。 臨 床 診 斷1. 肝 病 史 或 肝 病 征 /錐 體 外 系 病 征 ；2. 血 清 CP顯 著 降 低 或 /及 肝 銅 增 高 ；3. 角 膜 K-F環(huán) ；4. 陽(yáng) 性 家 族 史 。 符 合 或 可 確 診 WD； 符 合

11、極 可 能 為 不 典 型 的 WD； 符 合 極 可 能 為癥 狀 前 WD； 如 符 合 4條 中 的 2條 很 可 能 是 WD。 早 期 診 斷兒 童 或 青 少 年 出 現(xiàn) 下 列 情 況 之 一 ： 不 明 原 因 的 肝 脾 腫 大 、 肝 硬 變 、 一 過(guò) 性 黃 疸 、 食 管 靜 脈 曲 張破 裂 出 血 ； 不 明 原 因 較 長(zhǎng) 時(shí) 間 的 肢 體 震 顫 ； 講 話 含 糊 不 清 、 嗆 咳 、 吞 咽 困 難 而 無(wú) 第 IX、 X、 XII三 對(duì) 顱 神經(jīng) 損 害 ， 也 無(wú) 肌 無(wú) 力 表 現(xiàn) ； 不 明 原 因 的 步 態(tài) 不 穩(wěn) 或 及 動(dòng) 作 不 協(xié)

12、調(diào) ； 精 神 癥 狀 合 并 肝 病 史 或 及 肝 病 征 ； 不 明 原 因 的 腎 小 管 病 變 或 骨 骼 病 變 ； 不 明 原 因 反 復(fù) 出 現(xiàn) 溶 血 性 貧 血 ； 持 續(xù) 轉(zhuǎn) 氨 酶 增 高 但 無(wú) 肝 炎 癥 狀 。 基 因 診 斷 基 因 診 斷 則 對(duì) 癥 狀 前 診 斷 及 雜 合 子 檢 出 顯示 了 其 優(yōu) 越 性 ；間 接 基 因 診 斷 法 ： RFLP連 鎖 分 析 法 或 微衛(wèi) 星 標(biāo) 記 分 析 ；直 接 基 因 診 斷 方 法 ： WD至 今 已 有 173種突 變 ， 存 在 雙 重 雜 合 子 現(xiàn) 象 ， 基 因 診 斷 將變 得 更 加 復(fù)

13、 雜 和 困 難 。 治 療 治 療 原 則 ： 包 括 早 期 治 療 、 長(zhǎng) 期 治 療 、 藥 物 治 療 、 對(duì)癥 治 療 、 減 少 食 物 中 銅 攝 取 五 個(gè) 方 面 。早 期 治 療 ： WD患 者 在 出 生 后 即 存 在 銅 代 謝 障 礙 ， 5 10歲 時(shí) 肝 內(nèi) 的 銅 飽 和 ， 此 后 直 到 出 現(xiàn) 臨 床 癥 狀 又 需數(shù) 年 。 因 此 治 療 越 早 ， 就 可 減 輕 或 延 緩 患 者 的 病 情 及發(fā) 展 。長(zhǎng) 期 治 療 ： 用 藥 物 治 療 的 目 的 是 促 進(jìn) 體 內(nèi) 銅 的 排 泄 和減 少 銅 的 吸 收 ， 因 此 需 要 終 生

14、 服 藥 治 療 。 遺 傳 方 式 ： 常 染 色 體 顯 性 遺 傳 。 基 因 突 變 情 況 ： 主 要 遺 傳 基 礎(chǔ) 是 IT15基 因 5端 編 碼區(qū) 內(nèi) 的 CAG三 核 苷 酸 重 復(fù) 擴(kuò) 增 。 在 中 國(guó) 人 群 中 正常 個(gè) 體 IT15基 因 (CAG)n=13-26， 主 要 集 中 于 16，而 患 者 中 HD等 位 基 因 (CAG)n重 復(fù) 序 列 的 拷 貝 數(shù) 大于 40。 基 因 診 斷 方 法 ： PCR擴(kuò) 增 ， 檢 測(cè) 有 無(wú) 異 常 擴(kuò) 增 片 段。 亨 廷 頓 病 (H D)的 基 因 診 斷 肌 張 力 障 礙 (dystonia)指 主

15、動(dòng) 肌 與 拮 抗 肌 收 縮 不 協(xié) 調(diào) 或 過(guò) 度 收 縮 引 起的 以 肌 緊 張 異 常 動(dòng) 作 和 異 常 姿 勢(shì) 為 特 征相 關(guān) 運(yùn) 動(dòng) 障 礙 性 疾 病 ： 依 據(jù) 病 因 可 分 為 原 發(fā) 性和 繼 發(fā) 性 ； 依 據(jù) 肌 張 力 障 礙 的 發(fā) 生 部 位 ， 可 分為 局 限 性 、 節(jié) 段 性 、 偏 身 性 和 全 身 性 。 常 見(jiàn) 于 ： 扭 轉(zhuǎn) 痙 攣 (torsion spasm) 、 痙 攣 性 斜頸 (spasmodic torticollis) 、 Meige綜 合 征 、 書(shū) 寫(xiě)痙 攣 （ writers cramp） 等 。 EtiologyDR

16、DGenetics:GTPCH1-deficiencyTH-deficiency PDGenetics:The inherited susceptibilityEnvironment:The exposure PathologyDRDNormal population of cellsNormal dopaminergic neuronsNo Lewy body formation PDA decrease of dopamine-producing cells Degeneration and death of dopaminergic neuronsLewy body formation

17、Age OnsetDRDAverage age is approximately 6 years (1-12y) PDMean age is approximately 60 years, usually occurs over 50y, and before 25 is uncommon Initial Symptoms-DRDGait difficulties, typically equinovarus postureRigidity in the affected limbsRapid fatiguing of effect with repetitive motor tasksDys

18、tonia and parkinsonism, typically dystonia remains in the legs Initial Symptoms-PDShaking or trembling of the hands, usually on one sideA feeling of “ weakness” of fatigueChanges in handwriting, voice, facial expression, and trouble with initiating movement or walkingDrooling, mild depression or anx

19、iety Primary SymptomsDRDDystonia in a limbGait (standing)Diurnal fluctuationSpasticity in the lower extremities PDTremor at restRigidityBradykinesiaGait (walking)Balance problems and impairment of posture ProgressDRD Later development of parkinsonism Tremor is mainly postural Frequent attenuation in

20、 the magnitude of diurnal fluctuation Gradual progression to generalized dystonia PD Constipation Dystonia Speech, swallowing Visual problems Urinary problems Dizziness, pains Disturbances of sleep Response to L-dopaDRDA dramatic and sustained response to low doses of oral administration of levodopa

21、Required dose of levodopa decreases with time PDLevodopa helps all the major signs and symptoms Usually have a smooth response for a long timeRequired dose of levodope increases with time Motor-adverse effectsDRDAbsence of motor-adverse effects of long-term levodopa therapy under optimal doses of le

22、vodopa PDDyskinesiaEnd of dose deteriorationOn-off phenomenonAkinetic freezing of gait 抽 動(dòng) 癥 （ Tic） 指 重 復(fù) 發(fā) 生 在 同 一 組 肌 肉 群 的 快 速 運(yùn) 動(dòng) ， 發(fā) 生 的 時(shí) 間不 規(guī) 則 。常 在 急 于 運(yùn) 動(dòng) 后 發(fā) 生 ， 可 以 自 己 短 時(shí) 間 （ 30-60秒 ） 控制 。抽 動(dòng) 穢 語(yǔ) 綜 合 征 或 Tourette綜 合 征 ： 由 表 情 肌 、 頸 肌或 上 肢 肌 肉 迅 速 、 反 復(fù) 、 不 規(guī) 則 抽 動(dòng) 起 病 ， 表 現(xiàn) 為 擠眼 、 撅 嘴 、

23、 皺 眉 、 搖 頭 、 仰 頸 、 提 肩 等 ； 約 有 30 40 的 患 孩 因 口 喉 部 肌 肉 抽 搐 而 發(fā) 出 重 復(fù) 性 暴 發(fā) 性 無(wú)意 義 的 單 調(diào) 怪 聲 。 其 他 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 的 類 型 ：投 擲 癥 （ Ballism） ：一 種 以 肢 體 近 端 大 幅 度 運(yùn) 動(dòng) 為 特 征 的 舞 蹈 樣 動(dòng) 作 ?？?見(jiàn) 于 腦 卒 中 或 丘 腦 底 核 毀 損 后 。手 足 徐 動(dòng) 癥 (athetosis) 或 稱 指 痙 癥 ：指 以 肢 體 遠(yuǎn) 端 為 主 的 緩 慢 、 彎 曲 、 蠕 動(dòng) 樣 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) ；需 與 扭 轉(zhuǎn) 痙 攣 鑒 別

24、 。 前 者 不 自 主 運(yùn) 動(dòng) 主 要 位 于 肢 體 遠(yuǎn) 端 ，后 者 主 要 侵 犯 頸 肌 、 軀 干 肌 及 四 肢 的 近 端 肌 ， 以 軀 干 為 軸的 扭 轉(zhuǎn) 或 螺 旋 樣 運(yùn) 動(dòng) 是 其 特 征 。 帕 金 森 震 顫多 數(shù) 患 者 以 震 顫 為 首 發(fā) 癥 狀 。靜 止 性 震 顫 ， 4 6次 /秒 。多 為 不 對(duì) 稱 性 。情 緒 激 動(dòng) 或 精 神 緊 張 時(shí) 加 劇 ， 睡 眠 中 可 完全 消 失 。 原 發(fā) 性 震 顫 的 鑒 別特 點(diǎn) 原 發(fā) 性 震 顫 帕 金 森 病震 顫 雙 側(cè) 、 肢 體 或 頭 身 、 姿 勢(shì) 性 、動(dòng) 作 性 加 重 、 進(jìn)

25、 展 慢 單 側(cè) 、 肢 體 、 靜 止性 、 進(jìn) 展 快肌 張 力 正 常 增 高運(yùn) 動(dòng) 遲 緩 無(wú) 有治 療 不 用 、 或 用 心 得 安 等 左 旋 多 巴 等預(yù) 后 好 差 運(yùn) 動(dòng) 遲 緩 指 病 人 有 （ 1） 運(yùn) 動(dòng) 起 動(dòng) 困 難 和 （ 2） 動(dòng) 作 執(zhí) 行 困 難 ， 是 病 人 最 常 見(jiàn) 和較 特 殊 的 表 現(xiàn) 。早 期 以 肢 體 遠(yuǎn) 端 受 累對(duì) 左 旋 多 巴 治 療 反 應(yīng) 好 運(yùn) 動(dòng) 遲 緩 的 具 體 表 現(xiàn)一 般 性 表 現(xiàn) ：動(dòng) 作 啟 動(dòng) 困 難自 主 動(dòng) 作 變 慢 、 幅 度變 小重 復(fù) 動(dòng) 作 易 疲 勞做 序 列 性 動(dòng) 作 困 難不 能 同 時(shí) 做 多 個(gè) 動(dòng) 作僵 住 特 殊 表 現(xiàn) ：解 系 鞋 帶 、 扣 紐 扣 難“ 小 寫(xiě) 癥 ”“ 面 具 臉 ”手 擺 動(dòng) 減 少流 涎言 語(yǔ) 減 少 ， 語(yǔ) 音 低 沉 、 單調(diào) 。 姿 勢(shì) 平 衡 障 礙 慌 張 步 態(tài)病 人 站 立 不 穩(wěn) ， 肢 體 反 射 減 弱 ， 容 易 向 前 或向 后 倒 。后 拉 試 驗(yàn)提 示 疾 病 已 進(jìn) 入 中 晚 期 Postural instability 題 目試 述 運(yùn) 動(dòng) 障 礙 病 的 臨 床 分 類 及 其 特 點(diǎn) 以及 可 能 的 發(fā) 生 機(jī) 制 。