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1、下肢深靜脈血栓病人的護(hù)理 概述: 下肢深靜脈血栓形成是常見病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。 VTE問題的重要性 病因 深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。 （一）靜脈血流滯緩: 手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。 （二）靜脈
2、壁的損傷 : 1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。 2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。 3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。 （三）血液高凝狀態(tài): 這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng)；術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水
3、平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。晚期癌腫如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或結(jié)腸癌，當(dāng)癌細(xì)胞破壞組織同時，常釋放許多物質(zhì)，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕藥，可降低抗凝血酶 的水平，從而增加血液的凝固度。大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。 發(fā)病機(jī)制 下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)23倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。 下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使
4、靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開放，淤積的血液通過側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。 病理分類(1)根據(jù)栓塞血管部位劃分：下肢DVT有3種類型，即周圍型、中心型和混合型 周圍型：也稱小腿肌肉靜脈叢血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕。經(jīng)治療多數(shù)可消融或機(jī)化，也可自溶。少數(shù)未治療或治療不當(dāng)，可向大腿擴(kuò)展而成為混合型。小栓子脫落可引起輕度肺動脈栓塞，臨床上常 被忽視。 臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。主要體征為足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛(Homan征陽性)及腓腸肌壓疼(Neuho
5、f征陽性)。 中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢、腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺動脈栓塞，威脅病人生命。 混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢內(nèi)均有血栓形成。可以由周圍型擴(kuò)展而來，開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。因此，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成的時間不一致。也可以由中央型向下擴(kuò)展所致，其臨床表現(xiàn)不易與中央型鑒別。 臨床表現(xiàn) 局 部 感 疼 痛 ， 行 走 時 加 劇 。 局 部 沉 重 感 ， 站 立 時 癥 狀 加 重 。
6、患 肢 腫 脹 ， 較 健 側(cè) 同 一 部 位 周 徑 大 于 1cm以 上 ， 除 外 其 他因 素 。 患 肢 輕 度 發(fā) 紺 ， 局 部 皮 膚 溫 度 升 高 ， 可 出 現(xiàn) 紅 斑 壓 痛 。 Homans征 ： 將 足 向 背 側(cè) 急 劇 彎 曲 時 ， 可 引 起 小 腿 肌 肉 深 部疼 痛 。 Luke s征 ： 前 后 位 壓 迫 腓 腸 肌 時 疼 痛 增 加 。 淺 靜 脈 曲 張 低 熱 體 溫 一 般 不 超 過 38.5 , 如 出 現(xiàn) 高 熱 提 示 合 并感 染 ， 如 蜂 窩 質(zhì) 炎 或 淋 巴 管 炎 。 小腿DVT 小 腿 部 疼 痛 及 壓 痛 ， 小
7、 腿 部 輕 度 腫 脹 或 腫 脹 不 明 顯 ，Homans征 可 陽 性 ， 淺 靜 脈 常 屬 正 常 。 股靜脈DVT 在 內(nèi) 收 肌 管 部 位 、 腘 窩 部 和 小 腿 深 部 均 有 壓 痛 。 患 側(cè)小 腿 及 踝 部 常 出 現(xiàn) 輕 度 水 腫 ， 患 肢 靜 脈 壓 較 健 側(cè) 升 高2 3倍 。 Homans征 陽 性 或 陰 性 。 髂 股 靜 脈 DVT 左 下 肢 較 右 下 肢 多 2 3倍 。 發(fā) 病 急 驟 ， 數(shù) 小 時 內(nèi) 整 個患 肢 出 現(xiàn) 疼 痛 、 壓 痛 及 明 顯 腫 脹 。 股 上 部 及 同 側(cè) 下 腹 壁 淺 靜 脈 曲 張 。 沿
8、股 三 角 區(qū) 及 股 內(nèi)收 肌 管 部 位 有 明 顯 壓 痛 ； 在 股 靜 脈 部 位 可 摸 到 索 條 狀物 ， 并 壓 痛 。u股 青 腫 ： 患 肢 深 淺 靜 脈 廣 泛 性 血 栓 形 成 ， 伴 有 動脈 痙 攣 ， 患 肢 皮 色 呈 青 紫 ， 有 時 可 導(dǎo) 致 肢 體 靜 脈型 壞 疽 。 全 身 癥 狀 一 般 不 明 顯 ， 體 溫 上 升 39 ，可 有 輕 度 心 動 過 速 和 疲 倦 不 適 等 。u股 白 腫 ： 肢 體 腫 脹 壓 迫 股 動 脈 造 成 肢 體 缺 血 ， 最為 嚴(yán) 重 。 上肢DVT的臨床表現(xiàn) 疼 痛 、 麻 木 不 適 、 活
9、動 受 限 和 沉 重 感 。 患 肢 腫 脹 ： 用 力 加 重 ， 抬 高 或 休 息 可 減輕 。 患 肢 輕 度 發(fā) 紺 。 上 臂 、 胸 壁 皮 下 靜 脈 擴(kuò) 張 ， 非 凹 陷 性 水腫 。 從 導(dǎo) 管 抽 血 時 阻 力 加 大 近端DVT膝蓋以上靜脈 腓靜脈血栓膝蓋以下靜脈 Post phlebiticdisease VTE 在 DVT和 PE中 密 切 關(guān) 聯(lián)遷 移 栓 子血 栓n近 50%腿 部 近 端 DVT的 患 者 有 無 癥 狀 性 PE 并發(fā)癥 本病的并發(fā)癥主要有以下幾種： 1、肺栓塞 肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第
10、二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。 2、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。 3、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、 疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉
11、著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。 肺 血 栓 栓 塞 癥 的 病 理 與 病 理 生 理 栓 子 通 過 下 腔 靜 脈 進(jìn)入 心 臟 和 肺梗 死 區(qū) 域（ 組 織 損 害 ）血 栓股 靜脈 栓 子下 腔靜 脈 常規(guī)護(hù)理 密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻，顏色加深，溫度增高，說明有感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 抬高患肢，早期活動 戒煙酒 積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化燈原發(fā)病 保持大便通暢，避免屏氣用力 特殊護(hù)理 下肢靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是肺栓塞，臨床護(hù)理時若發(fā)現(xiàn)患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血應(yīng)引起高度重視，除嚴(yán)密觀
12、察病情外，還要及時通知醫(yī)生。 患肢的護(hù)理 室溫保持在25 左右，注意患肢保暖 患肢制動，不得按摩或做劇烈運(yùn)動 正確使用彈力繃帶 每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺。足背動脈波動情況 測量雙下肢同一平面的周長并記錄 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者抬高患肢20-30度，以利靜脈回流，減輕水腫。 溶栓的護(hù)理 流質(zhì)無渣飲食 不刷牙 禁止活動，患肢抬高制動，防止栓子脫落 觀察全身新老穿刺點 用藥后沒2h觀察患者皮膚，色澤、溫度、感覺和脈搏強(qiáng)度。注意有無消腫起皺，每日定時用皮尺精確測量并與健側(cè)肢體對照，對病情加劇著及時報告醫(yī)生。 飲食護(hù)理 應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維生素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，增加病情。 謝謝
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