《常見心律失?！稰PT課件

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1、心律失常周劍 目的要求n一、掌握常見心律失常（過早搏動、陣發(fā)性室上性心動過速、預(yù)激綜合癥、心房撲動和顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯）的病因，心電圖變化，診斷與治療方法。n二、熟悉心律失常的分類和發(fā)病機理。n三、熟悉抗心律失常藥物分類。 第一節(jié) 概述n心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖 :由正常心電沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成n包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支和普肯耶纖維網(wǎng) 竇房結(jié):n正常竇性心律的起搏點n上腔靜脈入口與右心房后壁交界處n長1020mm,寬23mmn由起搏細胞（P細胞）移行細胞（T細胞）組成n由竇房結(jié)動脈供血，60起源于右冠狀動脈，40起源于左冠狀動脈 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

2、神經(jīng)支配n迷走神經(jīng)：抑制竇房結(jié)的自律性與傳導(dǎo)性，延長竇房結(jié)與周圍組織的不應(yīng)期 減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)并延長其不應(yīng)期心率減慢，傳導(dǎo)減慢n交感神經(jīng)：作用與迷走神經(jīng)相反心率增快，傳導(dǎo)加速 心律失常的分類n心律失常定義：心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。n分類：按發(fā)生原理分為：沖動形成異常；沖動傳導(dǎo)異常。按心率的快慢分為：快速性心律失常；緩慢性心律失常。 心律失常的分類n一、沖動形成異常 (一)竇性心律失常：竇性心動過速；竇性心動過緩；竇性心律不齊；竇性停搏n (二)異位心律 被動性異位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性） 心律失常的分類n主動性異

3、位心律n期前收縮(早搏): 房性、房室交界性、室性n陣發(fā)性心動過速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房撲動、顫動n心室撲動、顫動 心律失常的分類n二、沖動傳導(dǎo)異常n 1、生理性：干擾及房室分離n 2、病理性：n竇房傳導(dǎo)阻滯 房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)阻滯 束支或分支阻滯或室內(nèi)阻滯n 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征 心律失常發(fā)生的機制n一.沖動形成異常:n 1.自律性增強n 2.觸發(fā)活動n二.沖動傳導(dǎo)異常n折返:快速心律失常發(fā)生的最常見的發(fā)生機制 心律失常發(fā)生的機制n折返發(fā)生的條件:n 1.心臟兩個或多個部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)期不同，相互連接成一個閉合環(huán)。n 2.單向傳導(dǎo)阻滯n 3.傳導(dǎo)緩慢

4、n 4.早搏誘發(fā) 心律失常的診斷n病史n體格檢查n心電圖n動態(tài)心電圖及事件記錄器n食道心電圖n臨床電生理檢查 心律失常的治療n 病 因 、 病 理 治 療n 藥 物 治 療n 電 復(fù) 律 、 除 顫n 手 術(shù)n RFCAn 起 搏 器 抗心律失常藥物n 類 ： 阻 滯 Na+通 道 a： 奎 尼 丁 （ APD） b： 利 多 卡 因 、 慢 心 律 （ APD） c： 心 律 平 （ APD）n 類 ： -Bn 類 ： K+通 道 阻 滯 劑n 類 ： CCB 其它有抗心律失常作用的藥物n 洋 地 黃n ATPn MgSO4n KCl 第二節(jié) 竇性心律失常n竇性心動過速n一、心電圖特點 1.

5、 P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置； 2. PR間期0.120.20s； 3. P波頻率大于100次/分。n二、臨床意義 可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，主要處理原發(fā)病，可用受體阻滯劑減慢心率。 竇性心動過緩n一、心電圖特點n 1. P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；n 2. PR間期0.120.20s；n 3. P波頻率小于60次/分。n二、臨床意義n可見于正常人，亦可見于多種病理狀態(tài)，無癥狀者無需處理。 竇性停搏n一、心電圖特點n較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生，長的PP間期與基本竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。n二、臨床意義n治療參照病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

6、竇房傳導(dǎo)阻滯n一、心電圖特點n 一度體表心電圖無法診斷；二度I型為PP間期進行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期小于基本PP間期的兩倍；二度II型的長PP間期為基本PP間期的兩倍。三度者與竇性停搏難以鑒別。n二、臨床意義n參見病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS)n一、病因:纖維化、退行性改變，冠心病等n二、臨床表現(xiàn) 與心動過緩相關(guān)的心腦供血不足癥狀。如頭暈、黑蒙、暈厥。 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS)n三、心電圖特點 n 1. 持續(xù)而顯著的竇性心動過緩；n 2. 竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；n 3. 竇

7、房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；n 4. 心動過緩心動過速綜合癥n 5. 在未用抗心律失常藥物的情況下，房顫動心室率緩慢，或其發(fā)作前后有竇緩和/或一度房室傳導(dǎo)阻滯； n 6. 房室交界區(qū)性逸搏心律等。 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（sick sinus syndrome,SSS)n四、病竇綜合征的診斷：n典型的心電圖；臨床癥狀與心電圖相關(guān)；n動態(tài)心電圖及事件記錄器有助于診斷。n五、心電生理檢查n 1. 固有心率n 2. 竇房結(jié)恢復(fù)時間和竇房傳導(dǎo)時間 n六、治療n無癥狀者無需治療，有癥狀者，應(yīng)安裝起博器。 上圖房性早搏下圖室性早搏 第三節(jié) 房性心律失常n 房性早搏n 一、心電圖特點n 1. 提前發(fā)生的P波，形

8、態(tài)與竇性不同；n 2. QRS形態(tài)與竇性時相同（無室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）；n 3. 不完全性代償間歇。n二、臨床意義n多半發(fā)生于病理狀態(tài)，但一般無需特殊治療。 房性心動過速n一、自律性房性心動過速n 1. 心電圖特點：心房率150200bpm；P波形態(tài)與竇性不同；常伴有二度房室傳導(dǎo)阻滯；P波之間等電位線仍然存在；刺激迷走神經(jīng)不能終止；發(fā)作開始心率逐漸加速。 n 2. 治療n洋地黃中毒引起者：停用洋地黃，補鉀，可選利多卡因、苯妥因鈉及普奈洛爾等。n非洋地黃引起者：減慢心室率；可用IC類或類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律；藥物治療無效者，可考慮射頻消融。n二、折返性房性心動過速 較為少見，治療同陣發(fā)性室上速。

9、n三、紊亂性房性心動過速 常發(fā)生于慢阻肺或心衰患者，也可見于洋地黃中毒。 心房撲動n一、病因 陣發(fā)性可見于正常人，持續(xù)性者見于多種心肺疾病。n二、臨床表現(xiàn)n三、心電圖特征n 1. 心房活動呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動波，（F波）其間等電位線消失，頻率一般在250300bpm；n 2. 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定； n 3. QRS波群與竇性相同。 心房撲動n四、治療n 1. 原發(fā)病治療；n 2. 電復(fù)律或超速起搏；n 3. 控制心室率：受體阻滯劑、鈣拮抗劑或洋地黃；n 4. 藥物復(fù)律：注意復(fù)律前應(yīng)用藥物減慢心室率。常用藥物有A、C和類。 n 5. 射頻消融：適用于頑固性者。 心房顫

10、動n一、病因 陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性 孤立性。n二、臨床表現(xiàn)n 1. 癥狀與心室率快慢有關(guān)；n 2. 體征：第一心音強弱不等、心室率不規(guī)則、脈膊短絀；n 3. 房顫患者心室率變規(guī)則的可能情況：恢復(fù)竇性心律；房速；房撲并有固定房室傳導(dǎo)比例；交界性心動過速或室速；如心室率極慢并規(guī)則，可能是完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 心房顫動n三、心電圖特點n 1. P波消失，代之以f波，頻率350600bpm；n 2. 心室率不規(guī)則；n 3. QRS形態(tài)正常。 n四、治療n 1. 復(fù)律：n 患者選擇，需綜合考慮：房顫持續(xù)時間；心房大小；病因。禁忌癥：病因未除、心房大、房顫持續(xù)時間1年、SSS無起搏器保護。n 復(fù)律前的準(zhǔn)

11、備：經(jīng)食管超聲心動圖確定有無心房附壁血栓；華法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：緊急復(fù)律時可以應(yīng)用。 n 電復(fù)律：電轉(zhuǎn)復(fù)推薦使用200 J或者更高；危險主要是栓塞和心律失常。n 藥物復(fù)律：奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮。 n 2. 竇性心律的維持n上述復(fù)律藥物亦可用于竇性心律的維持。n 3. 控制心室率n 通常情況下，當(dāng)靜息時心室率在60-80 bpm，中量運動時90-115 bpm即被認(rèn)為是心率已經(jīng)得到控制； n 常用藥物有：-受體阻斷劑、洋地黃、鈣通道拮抗劑、胺碘酮；n AFFIRM試驗結(jié)果提示，控制心室率可能比轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對患者更有益處。 n 4. 預(yù)防血栓栓塞n 除60

12、歲的孤立性房顫外，其他都需抗凝治療；n 華法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n 阿斯匹林：不能耐受華法令的可給阿斯匹林300mg/天。 第四節(jié) 房室交界區(qū)性心律失常n房室交界區(qū)性期前收縮n一、心電圖特點n 1. 提前出現(xiàn)QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；n 2. QRS形態(tài)正常。n二、臨床意義： 多無需治療。 房室交界區(qū)逸搏與心律n一、心電圖特點n 1. 較正常PP間期長的間歇后出現(xiàn)一個正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；n 2. 逸搏心律為連續(xù)交界區(qū)逸搏，頻率3560bpm。n二、臨床意義：一般無需治療。 非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速n一、

13、心電圖特點n 1. 逐漸開始，逐漸中止；n 2. 心室率70150bpm；n 3. QRS波群形態(tài)正常。n二、臨床意義 主要針對病因。 陣發(fā)性室上性心動過速n一、病因 通常無器質(zhì)性心臟病。n二、臨床表現(xiàn)n三、心電圖特點n 1. 心率150250bpm；n 2. QRS形態(tài)正常；n 3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；n 4. 突發(fā)突止。 n四、發(fā)病機制n存在房室結(jié)雙徑路：、，當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時間，下傳時受阻于快徑，經(jīng)慢徑前傳至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，原先處于不應(yīng)期的快徑恢復(fù)興奮性，沖動經(jīng)快徑返回心房，反復(fù)折返，形成心動過速。 房室結(jié)雙徑理象及折返 n五、治療n 1. 中止發(fā)作n 迷走神經(jīng)刺

14、激法；n 腺苷與鈣拮抗劑，首選腺苷，其次為維拉帕米，靜推；n 其他藥物：胺碘酮、洋地黃、阻滯劑等，不作為常規(guī)；n 直流電復(fù)律：患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，首選。n 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 首選射頻消融，可以根治。 預(yù)激綜合癥n心房沖動提前激動心室的一部或全部，或心室沖動提前激動心房的一部或全部。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為房室旁路，或房希氏術(shù)旁路、結(jié)室纖維、分支室纖維。n一、病因n二、臨床表現(xiàn) n三、心電圖特點 房室旁路典型表現(xiàn)為：n1. 竇性心搏的PR間期短于0.12s；n2. 某些導(dǎo)聯(lián)QRS波群超過0.12s，起始部分粗鈍；n3. ST-T繼發(fā)性改變。 n預(yù)激綜合癥發(fā)作房室折返性心動過速，最常見的類型是通過房室結(jié)前

15、向傳導(dǎo)，經(jīng)旁路逆?zhèn)?，心電圖QRS形態(tài)及時限正常；約5的患者，折返旁路相反，心動過速時QRS寬大畸形，易與室速混淆。n預(yù)激綜合癥發(fā)生房顫或房撲時，若沖動沿旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，會產(chǎn)生極快的心室率，可發(fā)生低血壓、暈厥甚至猝死。 n四、治療n 1. 中止心動過速n可參照房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速。洋地黃縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，故不可單獨用于曾經(jīng)發(fā)作過房顫或房撲的患者。n預(yù)激合并房顫或房撲，有血流動力學(xué)改變，應(yīng)立即電復(fù)律。n 2. 射頻消融 上圖房性早搏下圖室性早搏 室性早搏 R on T現(xiàn)象 第五節(jié) 室性心律失常n室性期前收縮n一、病因n可發(fā)生于正常人，亦可發(fā)生于各種病理狀態(tài)。n二、臨床表現(xiàn)

16、無特異性。n三、心電圖特點n 1. 提前出現(xiàn)QRS，寬大畸形，ST-T與主波方向相反； n 2. 配對間期恒定；n 3. 代償間歇完全； n四、治療n 1. 無器質(zhì)性心臟病 無需治療；n 2. 急性心肌缺血 僅在出現(xiàn)以下情況時應(yīng)用抗心律失常藥物：頻發(fā)室早；多源性室早；R on T；成對或連續(xù)室早。首選藥物為利多卡因，受體阻滯劑可有效減少惡性心律失常發(fā)生率。n 3. 慢性心臟病變 避免使用I類抗心律失常藥；受體阻滯劑和胺碘酮可以有效減少猝死發(fā)生率。 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 室性心動過速n一、病因: 最常見于器質(zhì)性心臟病如冠心病心肌梗死；偶見于無器質(zhì)性心臟病患者.n二、臨床表現(xiàn):n原發(fā)病表現(xiàn)n癥狀

17、與室性心動過速持續(xù)時間有關(guān): 持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作時間超過30秒)血流動力學(xué)異常及心肌缺血 非持續(xù)性室性心動過速一般無癥狀 n三、心電圖特點 1. 3個或以上室早連續(xù)出現(xiàn)； 2. QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分離，偶有心房奪獲； 5. 突發(fā)突止； 6. 心室奪獲和室性融合波。n鑒別診斷:應(yīng)與室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別。 n四、治療 1. 中止室速發(fā)作 如無血流動力學(xué)異常，可靜注利多卡因或胺碘酮；如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則首選同步直流電復(fù)律。n 2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 目前除受體阻滯劑和胺碘酮外，尚無可明確降低心臟性猝死的抗心律失常藥物。

18、n 3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心臟復(fù)律除顫器):治療 特殊類型的室性心動過速n加速性室性自主性心律n尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 上圖心室撲動下圖室性心動過速致心室顫動 心室撲動與心室顫動n致命性心律失常n臨床表現(xiàn):意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心電圖特點: 1.心室撲動:正弦圖形,波幅大而規(guī)整,頻率150300BPM. 2.心室顫動:波形振幅與頻率極不規(guī)則,QRS波群ST段T波分辨不清. 治療n立即心肺復(fù)蘇術(shù)n電復(fù)律(非同步電復(fù)律)n藥物治療 第六節(jié) 心臟傳導(dǎo)阻滯n房室傳導(dǎo)阻滯n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n一

19、、病因n二、臨床表現(xiàn) n三、心電圖特點n 1. 一度房室傳導(dǎo)阻滯 每個心房沖動都能傳導(dǎo)到心室，但P-R間期超過0.20s。n 2. 二度房室傳導(dǎo)阻滯n I型：P-R間期進行性延長，直至一個P波不能下傳心室；而相鄰RR間期進行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍。n II型：心房沖動突然傳導(dǎo)受阻，而PR間期不變。 n 3. 三度房室傳導(dǎo)阻滯 心房與心室活動各自獨立，心房率超過心室率，QRS波群形態(tài)隨心室起搏點位置而變化。n四、治療 一度與二度I型一般無需治療，二度II型和三度者，如心室率過于緩慢，則應(yīng)給于治療。阿托品、異丙基腎上腺素等藥物只能短期

20、使用，且效果不佳，故臨時或永久起搏器是首選的治療。 上圖右束支阻滯; 下圖左束支阻滯 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯n一、心電圖特點n1. 右束支阻滯: 完全性: QRS時限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗頓, V5V6 qRS,S波寬闊,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時限0.12s n2. 左束支阻滯 完全性: QRS時限0.12s,V5 V6R波寬大頂部有切跡或粗頓,其前方無q 波, V1V2 呈寬闊QS型或rS型,T波與QRS主波方向相反. 不完全性: QRS時限0.12s n 3. 左前分支阻滯n 4. 左后分支阻滯n二、治療 慢性者，多無需治療；而急性心梗發(fā)生雙分支、三分支阻滯，或慢性雙分支、三分支阻滯伴有阿斯發(fā)作者，需及早安裝起搏器。