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1、住院醫(yī)保的相關問題,廣州華興康復醫(yī)院 秦澤宇 2016年10月13日,學習內容,1、熟悉醫(yī)保局檢查的主要內容； 2、熟悉醫(yī)保主任的主要審查內容； 3、關于醫(yī)保獎罰的相關規(guī)定。,學習目的,通過本次學習，熟練掌握住院醫(yī)保的操作流程，規(guī)范操作，自覺遵守醫(yī)保的相關制度。,1、醫(yī)保局檢查的主要內容,1.1、輕癥入院； 1.2、超范圍檢查； 1.3、超范圍治療； 1.4、掛床； 1.5、其它套保行為； 1.6、明細賬目。,1.1、輕癥入院,輕癥入院是指病人病情輕微，可以門診治療，但已經(jīng)收入住院。 住院標準：,1.1、輕癥入院 比如：急性胃腸
2、炎。,廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)對“急性胃腸炎”的【入院指征】做了明確規(guī)定：符合以下情形之一時，可入院治療。 1、年老、體弱者（指患者的體質）； 2、存在糖尿病、較重心、腎功能不全基礎疾?。?3、先天性或獲得性免疫缺陷患者； 4、長期服用免疫抑制劑； 5、腹痛、腹瀉、便血等癥狀較重不能排除其他疾病如急腹癥、炎癥性腸病、腸結核等情況時；,1.1、輕癥入院 比如：急性胃腸炎。,6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴重脫水、明顯電解質紊亂、酸堿失衡甚至休克； 7、出現(xiàn)腸穿孔、中毒性巨結腸、敗血癥、感染性休克、溶血尿毒綜合征、格林巴利綜合征等并發(fā)癥； 8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解甚至加重。,比如：,,,點評,
3、中年女性患者，雖然本次起病急，但是，病人體質好，病程短，不僅無門診治療記錄、無重度脫水的癥狀及體征的描敘，而且無電解質紊亂的實驗室證據(jù)，就直接收入院。這個病例就是輕癥入院。,,,,,,,,,,,6、腹瀉、嘔吐明顯引起嚴重脫水、明 顯電解質紊亂、酸堿失衡甚至休克； 8、門診治療效果差、病情持續(xù)不緩解 甚至加重,入院指征,,,怎樣寫文章？,1.2、超范圍檢查,超范圍檢查是指本次病人住院治療期間，醫(yī)生開具了與主要就診疾病以外的檢查。 比如：某病人入院診斷為：“慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽石癥”，住院行“腹腔鏡下膽囊摘除術”。因為既往有婦科病、有頭痛癥狀而開具了“卵巢子宮附件”B超、頭部CT等檢查。這
4、次的婦科B超和頭部CT，在本次住院醫(yī)保期間，就是超范圍檢查項目。,醫(yī)保局認為：,本次診斷是“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，雖然患者既往有婦科病有頭痛癥狀，跟本次住院毫無關系，而且事先說明了哪些檢查可以做哪些檢查不可以做，總不能拿醫(yī)保的錢來體檢吧？,醫(yī)保局允許的檢查項目,對于“慢性膽囊炎急性發(fā)作、膽石癥”，醫(yī)保局允許做的檢查有： 1、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血生化、凝血試驗、血尿淀粉酶、消化系統(tǒng)指標、必要時細菌學。 2、心電圖、X線、B超、必要時靜脈膽囊造影、CT。,例外情況,如果該患者既往有高血壓病史，本次術后突然出現(xiàn)血壓過高、頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，請神經(jīng)內科醫(yī)師會診后，建議給予頭部CT
5、檢查的，不再列為超范圍檢查，可以予以醫(yī)保報銷。 （高血壓病的患者，盡管術前將血壓控制在一定的范圍內，但由于手術的刺激，可以導致血壓因為應急而突然增高，與本次治療有關。）,,但既往婦科情況平穩(wěn)，患者要做婦科方面的檢查，可以走門診途徑或者自費途徑。 如果一定要走醫(yī)保途徑，那么，就得要從頭開始，比如主訴、現(xiàn)病史、既往史、診斷（次要診斷）、會診、?？频?。,1.3、超范圍治療,顧名思義，超范圍治療就是超出主要診療以外的其它治療。,比如：急性胃腸炎 8888888,健胃消食片為內科傷食類非處方藥 藥品，用于脾胃虛弱、消化不良。 藿香正氣水為暑濕類、感冒類非處 方藥藥品，用于暑濕感冒，癥見頭 痛
6、身重胸悶，或惡寒發(fā)熱、脘腹脹 痛、嘔吐泄瀉。 雙黃連口服液適用于疏風解表、清 熱解毒，用于外感風熱所致的感冒， 癥見發(fā)熱、咳嗽、咽痛。 與,,,,,,,,商品名,通用名,,,,超范圍治療：：：：：：：：： 壓瘡：888888888888888,術中補充診斷 ： 相關費用必須剔出,,,,,,,,,,,無低蛋白血癥,,貧血,,比如：壓瘡,在本例中，三度壓瘡的清創(chuàng)縫合基本上不予執(zhí)行。因為壓瘡的周圍部位，血運差，組織生長極慢，而且由于壓瘡面積大，深及肌層甚至骨骼，就算切開一系列新鮮切口，也不一定就能將切口逐層縫合。就算植皮，也不能保證切口愈合。此外，還有一個引流的問題。 在本例中，“左
7、坐骨結節(jié)囊腫切除術”與本次壓瘡治療無關，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用就是超范圍治療，醫(yī)保不予支付。,比如：壓瘡,壓瘡除了跟高血壓病、腦血管意外、糖尿病等基礎病以外，還跟低蛋白血癥有關。臨床輸注“白蛋白”就不能超范圍使用。輸注“白蛋白”的指征是血漿白蛋白低于35g/L，有些醫(yī)院甚至限制在低于30g/L。,超范圍治療比如：國產(chǎn)藥還是進口藥？,臨床中醫(yī)生喜歡用進口藥，因為價格昂貴，所以業(yè)績好。這與醫(yī)保局只?；踞t(yī)療的政策相矛盾。比如“奧美拉唑”。如果僅用于護胃，用國產(chǎn)就可以了，但是如果用于治療上消化道大出血，還是首選進口的好。,非用不可怎么辦？,有一些診療項目，如果家屬強烈要用，或者臨床確實必要，而醫(yī)保又在管
8、制，面對非用不可的情況，我們該怎么辦？要病人及家屬簽署自費項目知情同意書，走自費途徑（部分自費或者全部自費）。,再比如：依達拉奉注射液,該藥限二級醫(yī)院和工傷保險用。面對腦梗死的病人，我們醫(yī)院級別是不能醫(yī)保報銷的，但臨床必須要用，所以醫(yī)護人員必須征得病人或家屬的知情同意并簽字后，才能使用。,關于自付藥物,比如：阿莫西林克拉維酸鉀（注射劑），醫(yī)保“限重度感染”用，并自付“5%”。那么臨床使用該藥的時候，第一：病情要符合“重度感染”，醫(yī)師的病歷中一定要有符合“重度感染”的記錄；第二：在使用該藥前，一定要跟患者交待清楚并一定要患者或家屬在醫(yī)保病人自費項目知情同意書上注明“同意”并簽名后才能執(zhí)行。,,再
9、比如：阿莫西林口服液，醫(yī)?！跋迌和巴萄世щy者”使用，并自付“5%”。那么醫(yī)師臨床使用的時候，必須在病歷上寫明患者有“吞咽困難”，如腦卒中患者、昏迷合并感染的患者或其他存在吞咽困難的記錄，患者或家屬同意自付并簽名。,,患者或家屬不同意支付自付部分，則不予使用。醫(yī)師只能更換成其他藥物。,,如果醫(yī)師換成了阿奇霉素注射劑，醫(yī)保規(guī)定要自付“5%”。除了以上操作外，還要注意：根據(jù)湖南省衛(wèi)生廳“關于印發(fā)湖南省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（試行）的通知”（湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2012】54號）文件規(guī)定，阿奇霉素注射劑屬于限制類使用級，需要主治醫(yī)師簽名（廣東省也是這樣規(guī)定的）。,異地入院,患者急診時，比如大出血、腦血管
10、意外、心梗、急性重癥胰腺炎等情況下，來不及回到原醫(yī)保地救治，必須辦理異地急診入院手續(xù)，按廣東省有關規(guī)定，對已經(jīng)實施網(wǎng)絡直報的醫(yī)院可以實施異地直報，沒有實施網(wǎng)絡直報的醫(yī)院，可以備齊資料，出院后回本地報銷。 這些資料包括：門診病歷、病歷首頁、入院證、入院記錄、出院小結、疾病證明、明細賬目、住院發(fā)票（如果患者遺失了發(fā)票，醫(yī)院可以提供復印件）、主要的檢查檢驗證明等復印件（原件），并加蓋醫(yī)院醫(yī)務科或病案室等部門的相關印章。,醫(yī)保局關注的問題,醫(yī)保局關注的問題是：什么情況下是急診入院？也就是說，病情穩(wěn)定以后的治療費用（即后期治療費用），就構成了超范圍治療，醫(yī)保局是拒絕支付醫(yī)保費用的。,廣東省工傷保險條
11、例第九、十條關于工傷認定,第九條：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷： （一）、在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的； （二）、工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； （三）、在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的； （四）、患職業(yè)病的；,廣東省工傷保險條例第九、十條關于工傷認定,（五）、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； （六）、在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的； （七）、法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。,廣東省工傷保險條例第九、十
12、條關于工傷認定,第十條 職工有下列情形之一的，視為工傷： （一）、在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在四十八小時之內經(jīng)搶救無效死亡的；（未死亡但即將死亡；腦死亡【蓄意謀殺】；生物學死亡） （二）、在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； （三）、因工作環(huán)境存在有毒有害物質或者在用人單位食堂造成急性中毒而住院搶救治療，并經(jīng)縣級以上衛(wèi)生防疫部門驗證的；,廣東省工傷保險條例第九、十條關于工傷認定,（四）、由用人單位指派前往依法宣布為疫區(qū)的地方工作而感染疫病的； （五）、職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。 職工有前款第一、二、三、四
13、項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受工傷醫(yī)保待遇；職工有前款第五項情形的，按照本條例的有關規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。,廣東省工傷保險條例第十一條關于非工傷的鑒定,第十一條 職工符合本條例第九條、第十條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷： （一）、故意犯罪的； （二）、醉酒或者自殺的； （三）、自殘或者自殺的； （四）、法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形,關于工傷醫(yī)保,醫(yī)保局認為：工傷醫(yī)保支付的關鍵是“工傷鑒定”。比如：下班途中受傷：如果下班后一直回家，下班-回家全程算工傷；如果下班后買東西，下班-商店全程算是工傷，商店-回家全程不算工傷；下班后被人撞傷算工傷，
14、撞別人時自己受傷不算工傷。 所以，超范圍治療的部分只能自費。,1.4、掛床,住院期間，特別是病情尚未穩(wěn)定的情況，病人是不允許離開病區(qū)的。不是怕病人逃費，更是處于安全考慮。 醫(yī)保局檢查的方式有：1、隨機甚至夜半稽查（有病人查病人在床情況）；2、到患者單位查考勤；3、查疊床情況（醫(yī)師沒有開具轉床醫(yī)囑，一個病床同時出現(xiàn)兩個病人）；4、有無偽造病歷（沒有病人而偽造病歷）；5、社區(qū)調查（病人及其周邊人群進行調查）。,1.5、借卡、冒卡,住院病人應保存有病人本人的身份證明文件，包括身份證、醫(yī)?？?，兩個證件同時復印在同一張A4紙上存檔。質控醫(yī)師及質控護士同時簽名證明，并蓋有“人卡相符”的印章。
15、 如果沒有“人卡相符”印章，請醫(yī)院相關領導刻具。 人證不符是低級錯誤，也是無責任心的表現(xiàn)。,1.6、明細賬目,在出院前，護士應詳細認真核對相關信息，特別是住院期間的明細賬目。管床醫(yī)師對病歷做歸檔前校對。 醫(yī)保局感興趣的明細賬目有： 1、床位總費用； 2、實驗室檢查項目：醫(yī)囑、費用可查，但無實驗室結果（報告單遺失；因其他原因未歸檔；未執(zhí)行檢查）； 3、超常處方費用。,2、醫(yī)保主任審查的主要內容,2.1、醫(yī)保局檢查的所有項目； 2.2、入院證的審核； 2.3、病歷審核； 2.4、信息攔截； 2.5、信息的及時更新。,2.1、總綱,醫(yī)保局檢查的所有項目，
16、都是醫(yī)保主任審查的工作內容。,2.2、入院證的審核,病人在入院的同時，收費處告知醫(yī)保主任。醫(yī)保主任就會對該病人是否符合醫(yī)保規(guī)定進行審核，審核通過后在住院證上簽名并開鎖，正式走醫(yī)保程序。 如果患者不能及時提供醫(yī)保相關證件，住院部護士要病人簽署3日內提供醫(yī)保證件的承諾書，所有費用可以暫時走自費途徑，3日后能提供證件的，經(jīng)查實后再轉醫(yī)保。,2.3、病歷審核,病歷質量由住院部各科主任、護士長、質控醫(yī)師和質控護士負責。醫(yī)保主任對病歷的審核主要依據(jù)廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)進行是否符合醫(yī)保相關規(guī)定的審核，包括入院指征、住院檢查、住院治療和出院指征。 對于符合出院指征但患者拒絕出院的，以醫(yī)師開具的出
17、院醫(yī)囑次日起，所有相關費用醫(yī)保全部拒付。,2.4、信息攔截,醫(yī)保主任對醫(yī)院信息部執(zhí)行的關于醫(yī)保部分的信息審核后執(zhí)行信息攔截和顏色標識。對于已經(jīng)執(zhí)行了攔截部分的信息，臨床醫(yī)護人員自覺走自費知情同意途徑；護士在結算費用時，自覺識別顏色標識，進行醫(yī)保和自費分類結算。 比如：自費用紅色標識，醫(yī)保用藍色標識。,2.4、信息攔截 比如,盡管有臨床用藥適應癥，但是：參麥注射液限二級以上醫(yī)院急重癥搶救；生脈注射液限急重癥用藥；丹參注射液限心腦血管病發(fā)作期、二級以上醫(yī)院；卡貝縮宮素注射液限搶救；甘草酸二胺注射液限搶救、肝功能衰竭和工傷保險；等等。當醫(yī)生開具上述受限藥品時，頁面就會彈出相關信息攔截。管床醫(yī)生
18、看到相關信息攔截的提示后，決定是否用藥。如果堅持繼續(xù)使用，以下兩者取其一：自費途徑；出具搶救記錄等相關證明文書。,2.5、信息更新,對更新了的醫(yī)保信息審核后發(fā)布。,附注：,對于醉酒、打架斗毆、服毒自殺、車禍、自然災害等情況下致病，基本醫(yī)療不予報銷。,3、關于醫(yī)保獎罰的相關規(guī)定,“君子愛財，取之有道”。這個“道”，千萬不要理解為“有條件就上，沒有條件創(chuàng)造條件也要上”！,,,,套取醫(yī)保資金的處罰，有兩種： 1、行政處罰； 2、刑罰。,刑罰,中華人民共和國刑法第二百六十六條之【詐騙公私財產(chǎn)罪】：詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。,,謝謝聆聽！,,,,
住院醫(yī)保的具體操作.ppt
