住院病歷模板 腦高糖

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1、住院72小時內(nèi)病情告知書 尊敬的張儀亭 患者/家屬/親友： 患者初步主要診斷為 1.短暫性腦缺血發(fā)作 2.高脂血癥 3.Ⅱ型糖尿病 患者在我院內(nèi) 科住院治療期間，我科醫(yī)務(wù)人員將本著以人為本、治病救人的原則竭誠為患者服務(wù)。現(xiàn)特此向您告知以下情況： １患者目前診斷為初步診斷，入院后我們將通過進一步詳細檢查來明確診斷。 ２患者住院期間 鄧嶺 醫(yī)師將為您的經(jīng)治醫(yī)師，如有與病情相關(guān)的問題，請及時與您的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。 ３患者病情特點及初步治療意見如下： 1. 既往高血壓病史3年余，Ⅱ型糖尿病病史2年余。

2、 2. 主因“短暫言語不清、肢體活動不利3小時。”入院； 3. 查體：T 36.6℃ P72次/分 R 18次/分 BP 160/90mmHg 發(fā)育正常，神清，頸軟，無抵抗，心律齊，四肢活動正常，肌力肌張力正常，巴氏征（-） 4.輔助檢查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流變：全血高粘血癥；肝-腎功能、血常規(guī)：正常（2017-11-15） 5.診療計劃： （1）Ⅱ級護理 （2）低鹽低脂飲食、吸氧 （3）予丹紅注射液

3、、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液以活血化瘀，改善腦供血、營養(yǎng)腦細胞治療。 （4）對癥治療，觀察病情變化。 　　　　　　　　　　　　　　　　特此告知 以上情況已知曉，請簽名——————————；與患者關(guān)系————————— 　　　　　　　　　　　　　　經(jīng)治醫(yī)師簽名：————————— 　　　　　　　　　　　　　——————————年——————月————日 內(nèi)科 病程記錄 姓名：張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號20170415 首次病程記錄 2017-11-19 09:20am 一、病例特點；

4、1、患者張儀亭，女性，63歲，既往高血壓病史3年余，型糖尿病病史2年余。 2、患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨5:00左右突發(fā)性 言語不清、肢體活動不利，伴頭昏，胸悶，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識障礙，無 肢體麻木，無口角歪斜，無嗆水，癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動如常。今來我院就診。 3、查體：T 36.7℃ P 63次/分 R 19次/分 BP 160/90mmHg 發(fā)育正常，神清，頭顱無畸 形，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰 音，心率63次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及

5、雜音。腹未見異常，巴氏征陰性，克氏征陰性。 4、輔助檢查：血糖：15.65mmol/l、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流變：血高粘血癥；肝-腎 血全功能、血常規(guī)：正常（2017-11-15） 二、初步診斷：.短暫性腦缺血發(fā)作 高血壓2級（高危） 高脂血癥 Ⅱ型糖尿病 三、診斷依據(jù)：1. 既往高血壓病史3年余，型糖尿病病史2年余。主因“短暫言語不清、肢體活動 不利3小時?！比朐?。 2.結(jié)合輔助檢查 四、鑒別診斷：1、前庭神經(jīng)炎：患者無上呼吸道感染病史，無發(fā)燒及咳嗽，查體無陽性發(fā)現(xiàn)。不 支持此病診斷。 2、梅尼埃綜合癥：

6、患者既往無耳鳴耳聾病史，查體無陽性表現(xiàn)。不支持此病診斷。 五、治療計劃：1、Ⅱ級護理 2、低鹽低脂飲食、吸氧 3、予銀杏達莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g，改善腦 供血不足，營養(yǎng)腦細胞，活血化瘀治療。 4、對癥治療，觀察病情變化 醫(yī)師簽字： 內(nèi)科住院病歷（一） 姓名 張儀亭 性別 女 年齡63歲 住院號20170415 姓名：張儀

7、亭 籍 貫：天津市寶坻區(qū) 性別： 女 地 址：王卜莊鎮(zhèn)下王各莊村 年齡： 63歲 住院日期：2017-10-25 8:45am 民族： 漢族 記錄日期：2017-10-25 8:55am 職業(yè)： 農(nóng)民 病史敘述： 與患者關(guān)系： 婚姻： 已婚

8、 可靠程度：可靠 主訴：短暫言語不清、肢體活動不利2小時。 現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨5:00左右突發(fā) 性言語不清、肢體活動不利，伴頭昏，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識障礙，無 肢體麻木，無口角歪斜，無嗆水， 癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動如常。為求進一步診斷 治療，今來我院就診，查BP160/90mmHg，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院?；颊咦园l(fā)病以 來神清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。 既往史：既往高血壓病史3年余，血壓最高達170/

9、100，服用單硝酸異山梨酯片治療，血壓控制 不平穩(wěn)。Ⅱ型糖尿病病史2年余，否認“冠心病”病史，否認“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否 認輸血史，否認手術(shù)、外傷史。否認藥物及食物過敏史。 個人史：出生于本地，未去過外地。否認冶游史。無煙、酒等嗜好。 家族史：否認兩系三代內(nèi)家族遺傳病病史。 婚姻史：25歲結(jié)婚，愛人體健，關(guān)系和睦。 月經(jīng)史：/ 生育史：育2女，均體健。 內(nèi)科住院病歷（二） 姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號20170415 查 體：體溫：36.7℃ 脈搏：63次/分 呼吸：19次/分

10、血壓：160/90mmHg 一般情況：發(fā)育：正常 營養(yǎng)：中等 神志： 清楚 體位：自主 步態(tài)： 平穩(wěn) 體型：正力 合作程度：合作 皮 膚：色澤：無黃染 水腫或脫水：無 皮疹：無 痣： 無 皮下小結(jié)：未觸及 淋 巴 結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。 頭 顱： 形狀：無畸形 頭皮：毛發(fā)分布均勻 聽診：正常 五 官： 眼：兩側(cè)瞳孔等大正圓

11、 耳：無膿性分泌物 乳突：無壓痛 鼻： 通暢 鼻竇：無壓痛 咽：無充血 唇： 無紫紺 扁桃腺：無腫大 鼻唇溝雙側(cè)對稱 頸 部： 活動情況：軟，無抵抗 氣管：居中 甲狀腺：無腫大 靜脈充盈：無怒張 動脈搏動：正常 肝頸靜脈回流征：﹙--﹚ 胸 部： 外形：兩側(cè)胸廓對稱，肋間隙無增寬或變窄。 肺： 視診：雙肺呼吸運動勻稱 觸診：呼吸動度一致，語

12、顫正常 叩診：清音 聽診：雙肺呼吸音清 心 臟： 視診：心前區(qū)無隆起 叩診：心界不大 觸診：無震顫 雜音：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音 聽診：心率：63次/分 心律：律齊 腹 部： 外形：平坦，未見胃腸型及蠕動波。 硬度：軟 壓痛：無 反跳痛：無 腫塊：未及 內(nèi) 科住院病歷（三） 姓名 張儀亭 性別 女

13、年齡 63歲 住院號20170415 肝：肋下未及 脾：未及 腹水征： 無 腸鳴音：5次/分 血管雜音：無 脊柱： 外形：無畸形 壓 痛：無 活動度：無受限 四肢： 外形：無畸形 關(guān)節(jié)活動：無半側(cè)肢體活動障礙 杵狀指：無 肛門： 未查 外生殖器：未查 神經(jīng)系統(tǒng)：巴氏征陰性，克氏征陰性。 輔助檢查：血糖：15.56mmol/l 、低密度脂蛋白3.34mmol/l，血流變：高粘血癥；

14、 全血肝-腎功能、血常規(guī)：正常（2017-11-15） 初步診斷： 短暫性腦缺血發(fā)作 高脂血癥 Ⅱ型糖尿病 主治醫(yī)師： 醫(yī)師： 內(nèi)科 病程記錄 姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號20170415 病程誌（一） 2017-10-25 10am 患者張儀亭，女

15、，63歲，主因“短暫言語不清、肢體活動不利3小時?！比朐?，既往高血壓病 史，型糖尿病病史。查體：血壓160/90mmHg,雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，雙下肢無水腫。初步診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高血壓病 高脂血癥 Ⅱ型糖尿病；入院予以丹紅注射液、奧扎格雷活血化瘀，改善供血，營養(yǎng)腦細胞，口服 降壓、調(diào)脂、降糖藥物治療及對癥治療，密切注意病情及用藥情況。 醫(yī)師簽字： 2017-10-26 8AM 王大林主治醫(yī)師查房記錄 患者入院2天，訴頭暈頭脹痛，全身無力有所改善，精神好，夜眠好。查體，體溫：3

16、6.5℃ 脈搏：66次/分 呼吸：20次/分 血壓：140/90mmHg，意識清，無肢體活動障礙，王主治醫(yī)師 今日查房分析：患者既往高血壓病史，主因“短暫言語不清、肢體活動不利3小時。”入院，目前 診斷明確，繼續(xù)原有治療，觀察病情變化。 主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 2017-10-27 8AM 孫耀增副主任醫(yī)師查房記錄 患者訴頭暈癥狀稍減輕，無頭痛、乏力及嘔吐，飲食、睡眠好，查體：體溫 36.6℃ 脈搏 63次/分，呼吸 19次/分， 血壓 130/90mmHg，神志清晰，頸軟，孫耀增副主任醫(yī)師今日查房分 析：患

17、者中老年女性，既往高血壓病史3年余，血壓控制不穩(wěn)定，以至于血壓偏高。因“短暫言 語不清、肢體活動不利3小時?！比朐?，符合目前診斷，臨床予以活血化瘀，改善供血，營養(yǎng)細胞 等藥物治療，考慮患者現(xiàn)血壓、血糖偏高，應(yīng)低鹽低糖飲食，適當活動，注意防寒保暖，保持良 好心態(tài)，避免情緒過激，防止心、腦血管意外再次發(fā)生。囑治療方案有效，繼續(xù)治療。 副主任醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 2017-10-28 8Am 患者精神好，頭暈緩解，無暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓130/80mmHg 神志清楚， 頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)

18、治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017-10-29 8Am 患者精神好，頭暈緩解，無暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：血壓130/80mmHg 神志清楚， 內(nèi)科 病程記錄 姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院號20170415 病程誌（二） 頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年10月30日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 120/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)

19、治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月01日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月02日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月03日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛

20、，無肢體活動不利，查體：血壓 130/80mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月04日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月05日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 內(nèi)科 病程記錄 姓名 張儀亭 性別 女 年齡 63歲

21、 住院號20170415 病程誌（三） 2017年12月06日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月07日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月08日 8Am 患者神清，飲食、睡眠好，二便正常。無頭暈

22、，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓 130/70mHg，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。繼續(xù)治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽字： 2017年12月09日 8Am 王大林主治醫(yī)師查房記錄 患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓130/63mHg，頸軟，無 抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及， 雙下肢無水腫。王大林主治醫(yī)師看過病人后：囑繼續(xù)治療，觀察病情變化。患者病情好轉(zhuǎn)，可定 于明日出院。 主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字： 2017年12月10日 8Am

23、 患者精神、飲食好，無頭暈，無頭痛，無肢體活動不利，查體：血壓130/80mHg，頸軟， 無抵抗，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸 及，雙下肢無水腫?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，要求出院，準予出院。 醫(yī)師簽字： 天津市寶坻區(qū)王卜莊醫(yī)院 出院記錄 住院號20170415 姓名：張儀亭 性別 女 年齡 63歲 住院天數(shù)：7天 入院日期：2017年11月15日09：45 出院日期 2017 年11月22日11:05 入院時情況：（主要病史、癥狀、體

24、征及輔助檢查） 患者于2天前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，伴全身乏力，頭痛，于今晨5:00左右突發(fā)性 言語不清、肢體活動不利，伴頭昏，無嘔吐，無發(fā)熱，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，無意識障礙，無肢 體麻木，無口角歪斜，無嗆水， 癥狀持續(xù)4-5分鐘，緩解后一切活動如常。今來我院就診。 輔助檢查：血糖：15.65mmol/l； 低密度脂蛋白3.34mmol/l；血流變：全血高粘血癥； 血、尿常規(guī)：正常；肝、腎功能：正常；糖化血紅蛋白：8.01%；（2017-11-15） 入院診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高脂血癥 Ⅱ型糖尿病 住院經(jīng)過：予銀杏達莫注射液20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉

25、注射液80mg qd、吡拉西坦注射液1.0g， 改善腦血、活血化瘀、營養(yǎng)腦細胞治療及對癥治療。 出院診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高脂血癥 Ⅱ型糖尿病 出院情況：患者神清，精神好，頭暈癥狀消失，無暈厥癥狀，血壓平穩(wěn)，二便正常，查體：體溫 36.5℃ 脈搏76次/分，呼吸16次/分 血壓120/82mmHg頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，未聞及 干、濕性啰音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙 下肢無水腫。于今日出院。 出院醫(yī)囑：1、低鹽低脂低糖飲食，監(jiān)測血壓，按時服藥。2、二周后門診復(fù)查。3、不適隨診。 出院帶藥：未帶藥 主治醫(yī)師簽字： 醫(yī)師簽字：