醫(yī)院感染 12345678

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1、第一章 醫(yī)院功能任務 三、承擔政府指令性任務 1.3.2 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。 1.3.2.1 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。 備注： 責任部門—公共衛(wèi)生科 目前達標等級： 目前存在問題： 【C】 1.有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工作。 2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。 3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采

2、取必要的治療和控制措施。 4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。 5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。 6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。 7.依照規(guī)定為特定對象（如結核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務。 8.按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預防接種工作。 材料目錄（逐條準備以下資料僅供參考與完善）： 1.關于醫(yī)院傳染病防治領導小組的文件 ----—公共衛(wèi)生科 2.傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作 ----—公共衛(wèi)生科 3.疫情管

3、理文件 ------公共衛(wèi)生科 4.特定傳染病特定人群救助制度與流程 ----—公共衛(wèi)生科 【B】符合“C”，并 1.門診、住院診療信息登記完整，傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。 2.職能部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）。 材料目錄 1.門診日志、病房傳染病登記、傳染病報告情況 ----—公共衛(wèi)生科 門辦 2.診療規(guī)范、診療消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范 ----—公共衛(wèi)生科 院感 3.對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析（有記錄文件）?！残l(wèi)生科 1

4、.4.3 醫(yī)院有明確的應對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。 1.4.3.1 開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。 備注： 責任部門——院辦 目前達標等級： 【C】 組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。 材料目錄： 醫(yī)院突發(fā)事件風險評估調查 （災害易損性分析，是指醫(yī)院應急預案在實施中存在的問題和不足，在演練和實戰(zhàn)中不斷總結、完善和改進） 【B】符合“C”，并 有災害易損性分析報告，對突發(fā)

5、事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。 材料目錄： 1、災害易損性分析報告 【A】符合“B”，并 定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。 材料目錄： 1.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案（包括歷年修訂版） 2.應急預案再培訓及教育記錄 ----以各職能科室為主體，根據(jù)預案制定再培訓計劃，有記錄，有課件、有參加人員登記及總結。 1.4.3.2 編制各類應急預案。（★） 備注： 責任部門——院辦 目前達標等級： 目前存在問題： 【C】 1.根據(jù)災害

6、易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。 2.制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。 3.有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。 材料目錄： 專項應急預案 緊急預案總則 ----院辦 突發(fā)事件報告及信息發(fā)布制度 --—院辦 突發(fā)事件應急處理指揮小組及職責 ----院辦 醫(yī)院應急管理制度

7、 ----院辦 突發(fā)公共事件應急預案 --—院辦 突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應急處理預案 ----醫(yī)患協(xié)調辦公室 藥害事件報告、處理流程 ---藥劑科 突發(fā)性核事故與輻射事故應急預案 -—公共衛(wèi)生科 消防應急預案 ----保衛(wèi)科 危害醫(yī)院公共秩序應急預案 ----保衛(wèi)科 信息網(wǎng)絡突發(fā)事件應急預案

8、 ----信息科 突發(fā)停水事件應急預案 ----總務科 突發(fā)停電事件應急預案 ----總務科 突發(fā)醫(yī)用氣體故障應急預案 ----總務科 突發(fā)食品安全事件應急預案 ----總務科 電梯意外事件應急預案 ----總務科 防汛防泛水應急預案 ----總務科 突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)

9、 ---公共衛(wèi)生科 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。 材料目錄： 1、應急預案手冊 ---院辦 2、職能科室制度、職責、流程匯編 ---各職能科室（醫(yī)務科、護理部、門辦可根據(jù)情況，指導臨床科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編） 四、應急管理 1.4.4 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。 1.4.4.1 開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。 備

10、注： 責任部門——院辦 目前達標等級： 目前存在問題： 【C】 1.醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。 2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災訓練。 3.開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案應急演練。 材料目錄： 1、應急培訓、考核計劃（歷次修訂版） ---院辦 2、應急演練記錄（每年至少組織一次，原始資料實證）---各職能科室 3、培訓演練總結 -—各職能科室 【B】符合“C”，并 1.培訓考核的內

11、容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件。 2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。 3.有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內、外聯(lián)合應急演練。 4.有應對突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。 材料目錄： 見C級標準 【A】符合“B”，并 應急預案與流程的員工知曉率達到≥95%。 材料目錄： 應急預案與流程考試考核（資料實證） --各職能科室 1.4.5 合理進行應急物資和設備的儲備。 1.4.5.1 制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。 備注：

12、 責任部門—— 總務科 目前達標等級： 目前存在問題： 【C】 1.有應急物資和設備的儲備計劃。 2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。 3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。 材料目錄：（供參考） 1.應急物資管理制度 -----總務科 器械科 2.應急物資使用審批流程 -----總務科 器械科 3.應急隊員食品、生活物資裝備 -----總務科 4.應急倉庫物資儲備目錄 -----總務科 器械科 5.120急救儀器清點維護記錄單 -----器械科 6.應急藥品目錄

13、-----藥劑科 7.消毒防護藥品目錄 -----藥劑科 8.應急消毒防護藥品目錄 ---—藥劑科 9.供應室應急物資配備 -----護理部 10.應急倉庫物資自查登記 ---—總務科 器械科 11.應急物質使用登記本 -----總務科 器械科 12.應急隊員行李箱、背包內背物清單 ---總務科 器械科 13.應急物資的儲備計劃 -----總務科 器械科 14.應急物資管理

14、檔案 -----總務科 器械科 15.應急物質緊急供應應急預案 -----總務科 器械科 【B】符合“C”，并 1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。 2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。 3.有主管職能部門監(jiān)管記錄。 材料目錄： 1.食品物資儲備目錄 -----總務科 2.職能科室監(jiān)管記錄（制度） ----總務科 器械科 藥劑科 院內感染 3.應急物質維護

15、制度 -----總務科 4.應急物資、設備維護記錄 -----總務科 器械科 第二章醫(yī)院服務 八、就診環(huán)境管理 2.8.3 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 2.8.3.1 就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。 備注： 責任部門——總務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。-------------門辦 院感 2.門診工作區(qū)滿足患者就診需要，有配備適宜座椅的等候休息區(qū)。--------門辦 3.有候診排隊提示系統(tǒng)。-----------------

16、----------------------------------------------門辦 4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診療要求。---------護理部 基建科 5.有衛(wèi)生洗浴設施，并配備應急呼叫及防滑扶手裝置。---------------------總務科 6.有安全、舒適的病房床單元設施和適宜危重患者使用的可移動病床---器械科護理部 7.有安全管理、保潔管理措施。-------------------------------------------保衛(wèi)科 院辦 材料目錄： 1、看現(xiàn)場 2、保衛(wèi)科安全管理相關制度 3

17、、醫(yī)院保潔管理制度 第三章　患者安全 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 3.3.3 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。 3.3.3.1 有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★） 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄： （1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立

18、情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。 （2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （3）第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。 3.手術院感風險評估表應在手術結束后填寫。-------感染科 4.手術安全核查項目填寫完整。 材料目錄: 1.手術安全

19、核查制度 2.手術風險評估制度與流程 3.手術叫停制度 4.手術前病人確認及醫(yī)患溝通制度、 5.手術確認制度及工作流程 6.手術部位識別標示制度、 ---------手術室 醫(yī)務科 護理部 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 評 審 標 準 評 價 要 點 3.4.1 按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 3.4.1.1 按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)

20、生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 備注： 責任部門—院感科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。 2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。 材料目錄： 1．醫(yī)院制度匯編 2.醫(yī)院感染管理指南 3.手衛(wèi)生設施改進總結 -----------院感科 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 2.手衛(wèi)生依從性≥70%。 材料目錄： 1.質量檢查 2.手衛(wèi)生檢查 ----------院感科 【A】符合“B”，并 手衛(wèi)生依從性≥95

21、%。 材料目錄： 1.手衛(wèi)生檢查資料 ----------院感科 3.4.2 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。 3.4.2.1 醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★） 備注： 責任部門—院感科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓。 2.有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。 3.手術室等重點部門外科洗手操作正確率100%。 材料目錄： 1.全院培訓材料 2．手衛(wèi)生宣教資料，洗手圖現(xiàn)場查看 3．手衛(wèi)生檢查資料

22、 ----------院感科 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 2.洗手正確率≥90%。 材料目錄： 1.手衛(wèi)生檢查與持續(xù)改進 --------院感科 醫(yī)務科 護理部 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。 材料目錄： 手衛(wèi)生檢查資料 --------院感科 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3.9.3 對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。 3.9.3.

23、1 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.定期分析安全信息。 2.對重大不安全事件進行根本原因分析。 材料目錄： 1、科主任例會分析 ----------醫(yī)務科 2、醫(yī)療質量與安全管理委員會會議記錄 ----------醫(yī)務科 3、醫(yī)療安全專題會議會議記錄 ----------醫(yī)務科 4、重大事件分析 ----------醫(yī)務科 5、院內不良信息上報系

24、統(tǒng) ----------醫(yī)務科、信息科 【B】符合“C”，并 1.利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。 2.對改進措施的執(zhí)行情況進行評估。 材料目錄： 1、會診管理有關資料 2、患者外出管理分析材料 3、手術安全核查制度有關資料 4、危急值管理 5、不良事件上報的分析改進 ----- 質檢科 醫(yī)務科 護理部 院感 【A】符合“B”，并 應用安全信息分析和改進結果表達患者安全管理取得的成效。 材料目錄： 1、手術安全核查制度。 2、危急值 3、醫(yī)療安全不良事件

25、 ----------質檢科 醫(yī)務科 護理部 院感 第四章　醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進 一、醫(yī)療質量管理組織 評 審 標 準 評 價 要 點 4.1.1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關任務。 4.1.1.1 有健全的質量管理體系，院長是第一責任人。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)院質量管理組織主要包括

26、：醫(yī)院質量與安全管理委員會、各質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。 2.有醫(yī)院質量管理組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質量管理組織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。 3.院長負責制定醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全指標。 4.院長負責確定各職能部門的質量與安全管理目標與職責。 5.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。 材料目錄： 1、醫(yī)院質量與安全管理委員會及其他委員會成立及相關文件、委員會職責； 2、質量管理組織架構圖； 3、工作職責和流程； ---------醫(yī)務科 【B】符合“C”，并 院領導分

27、工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。 材料目錄： 1、質量管理辦公室工作職責 --------醫(yī)務科 2、各質量管理組織會議記錄 --------各職能科室 3、工作職責和流程匯編 -----各職能科室 4、醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案 ----醫(yī)務科 4.1.1.2 科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續(xù)改進相關任務。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有科室質量與安全管理小

28、組，科主任為第一責任人。 2.有科室質量與安全管理工作計劃并實施。 3.有科室質量與安全管理制度并落實。 4.有科室質量與安全管理的各項工作記錄。 材料目錄： 見各科室質量持續(xù)改進的盒子（質量與安全管理小組活動記錄本（實地考察）、工作計劃、制度及落實） --------醫(yī)院各科室建立完善以上內容 【B】符合“C”，并 1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。 2.對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析。 材料目錄： 1、醫(yī)療護理質量專項督導檢查反饋資料 2、季度醫(yī)療質量專項檢查情況反饋 3、見各科室質量持續(xù)改進的盒子（質量與安全管理

29、小組活動記錄本（實地考察）、工作計劃、制度及落實、分析改進） --------醫(yī)院各科室完善科室質量與安全管理 【A】符合“B”，并 1.能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。 2.科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。 材料目錄： 1、醫(yī)療質量持續(xù)改進實施方案 -----醫(yī)務科 2、科室持續(xù)質量改進記錄 -----醫(yī)務科 一、醫(yī)療質量管理組織 評 審 標 準 評 價 要 點 4.1.2 醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管

30、理等，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。 4.1.2.1 有醫(yī)院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.院長作為醫(yī)院質量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導醫(yī)院質量與安全管理委員會和協(xié)調各相關組織工作。 2.各相關組織包括：醫(yī)療質量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。 3.各相關組織有明確的職責與人員組成要求。 材料目錄： 1、 醫(yī)院質量與安全管理委員會成立文件及職責（見4.1.1.1） 2、 各委員會成立及調整文件、

31、職責、會議記錄（見4.1.1.1（2）） 3、 醫(yī)學倫理委員會工作職責、會議記錄（見4.1.1.1） 4、 完善相關委員會的調整工作 ----各職能科室 【B】符合“C”，并 各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項。 材料目錄 同C級標準材料 【A】符合“B”，并 用案例表明醫(yī)院質量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領作用。 材料目錄： 1、醫(yī)院質量管理委員會成立文件及職責（見4.1.1.1（2）） 2、各委員會活動記錄（見4.1.1.1（2） 4.1.3 醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實持續(xù)改進

32、方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。 4.1.3.1 醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改，并建立多部門質量管理協(xié)調機制。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計劃與考核方案。 2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理職能，工作有記錄。 3.對重點部門、關鍵

33、環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。 4.定期分析醫(yī)療質量評價工作的結果。 材料目錄： 1、醫(yī)院總體管理目標 -----醫(yī)務科 2、醫(yī)療質量與管理工作計劃、考核方案、工作記錄、評價分析 -----醫(yī)務科 3、護理質量與管理工作計劃、考核方案、工作記錄、評價分析 -----護理部 【B】符合“C”，并 1.有專門的質量管理部門，配置充足人力，對全院質量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。 ---------------------醫(yī)務科 2.各職能部門履行本領域質

34、量與安全管理職責。 --------------------各職能科室 3.有多部門質量管理協(xié)調機制。----------------醫(yī)務科 4.運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料對質量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施。 ---------------------醫(yī)務科 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 評 審 標 準 評 價 要 點 4.2.1 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。 4.2.1.1 有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續(xù)改進措施。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目

35、前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。 2.有醫(yī)療質量管理考核體系和管理流程。 材料目錄： 1.醫(yī)療質量管理持續(xù)改進工作方案（制度、考核標準、考核辦法、質量指標、考核體系和管理流程） -------------醫(yī)務科 【B】符合“C”，并 1.落實醫(yī)療質量考核，有記錄。 2.對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。 材料目錄： 1.醫(yī)療質量檢查情況匯總、分析、總結、反饋 及改進 ------醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 藥劑 4.2.1.2 有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、

36、重點部門管理標準與措施。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標準與措施。 2.有重點部門（急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。 3.有主管職能部門監(jiān)管。 材料目錄： 1.急診科管理制度 ----急診科 2.圍手術期管理制度 ----醫(yī)務科 護理部 3.督導記錄（急診科） ----門辦 4.重點部門的管理標準與措施 -- -醫(yī)務

37、科 護理部 院感 門辦 藥劑科 【B】符合“C”，并 1.相關人員知曉本崗位相關質量管理標準及措施，并落實。 2.職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。 材料目錄： 1.醫(yī)療質量檢查情況匯總 -----醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 藥劑科 【A】符合“B”，并 用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。 材料目錄： 1.醫(yī)療質量檢查情況匯總與分析---醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 藥劑科 4.2.2 建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。 4.2.2.1 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善

38、的覆蓋醫(yī)療全過程的質量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質量。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。 2.有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 材料目錄： 1.醫(yī)療制度匯編 ---- 醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 公衛(wèi)藥劑科 2.有完善的質量管理制度、規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 ---- 醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 公衛(wèi) 藥劑科 3.院醫(yī)療核心制度（編制成冊） -----醫(yī)務科 【B】符合“C”，并 1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。 2.對制度的管理規(guī)范，

39、對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 材料目錄：制度制定與修訂的規(guī)定 ------ 醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 公衛(wèi) 【A】符合“B”，并 對制度能夠定期修訂和及時更新。 材料目錄： 1.醫(yī)療制度匯編中有體現(xiàn) ----醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 公衛(wèi) 藥劑科 4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。 2.有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。 3.有主管職能部門監(jiān)管。 材料目錄： 1、醫(yī)院及科室培訓、考核資料

40、 ------各職能部門和各科室 2、醫(yī)療質量檢查情況匯總 ------各職能部門及各科室監(jiān)管情況 【B】符合“C”，并 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。 材料目錄： 醫(yī)療質量檢查情況匯總，包括科室內部的檢查 -----各職能部門及各科室 【A】符合“B”，并 用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。 材料目錄： 醫(yī)療質量檢查情況匯總與分析 ------各職能部門 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 評 審 標 準 評 價 要 點 4.2.3 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基

41、礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。 4.2.3.1 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。 2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。 3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。 4.有指定部門或專職人員負責實施。 材料目錄： 1、關于醫(yī)師“三基三嚴”培訓與考核方案等相關文件 ---------醫(yī)務科 2、2014年度醫(yī)師“三基

42、三嚴”培訓計劃 ---------醫(yī)務科 3、關于醫(yī)師定期考核委員會的通知 -----醫(yī)務科 4、2014年醫(yī)師培訓目錄、分類 ----------醫(yī)務科 5、2014年醫(yī)師定科考試 -----------醫(yī)務科 6、2014年新入院職工醫(yī)務科培訓計劃 -----------醫(yī)務科 7、2014年新職工醫(yī)務科培訓分類 -----------醫(yī)務科 8、2013年度理論成績匯總 -----------醫(yī)務科 護理部 院感 藥劑 公衛(wèi) 9、2013年度技能考核成績匯總

43、 -----------醫(yī)務科 護理部 10、2013年度新入院職工考核成績 -----------醫(yī)務科 護理部 院感 11、缺考人員名單再補考成績 ----------醫(yī)務科 護理部 院感 【B】符合“C”，并 落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。 目錄 1、2013年終考核通知 2、2013年度年終考核理論成績匯總 3、2013年度年終技能考核成績匯總 4、關于醫(yī)師“三基三嚴”培訓與考核方案等相關文件 5、醫(yī)師培訓通知、課件、簽到資料 ----------醫(yī)務科 護理部 院感 公衛(wèi) 門辦 【A】符合“B”，

44、并 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。 材料目錄：同B 二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 評 審 標 準 評 價 要 點 4.2.5 醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價。 4.2.5.2 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 各臨床、醫(yī)技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。 材料目錄： 培訓通知、

45、培訓材料（PDCA）、培訓照片 -----醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 藥劑科 【B】符合“C”，并 有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%。 材料目錄： 督導記錄及科室反饋 -------醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 藥劑科 【A】符合“B”，并 有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。 材料目錄： 督導記錄及科室反饋 -------醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 藥劑科 4.2.6 定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的參與能力。 4.2.6.1 有

46、全員質量與安全教育和培訓。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.根據(jù)年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。 2.開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。 材料目錄： 1、醫(yī)療質量與安全培訓計劃 2、醫(yī)院醫(yī)療質量與安全培訓材料（全院醫(yī)師培訓、新入院職工培訓） --------醫(yī)務科 【B】符合“C”，并 定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。 材料目錄： 醫(yī)院醫(yī)療質量與安全培訓材料（全院醫(yī)師培訓、新入院職工培訓） -------醫(yī)務科 【A】符合“B”，并 培訓效果明顯。經(jīng)過培訓，全員牢固樹立質量和安全

47、意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進質量管理工作，員工能夠主動參與。 材料目錄： 督導記錄及科室反饋單 -------- 醫(yī)務科 護理部 院感 門辦 4.2.7 建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 4.2.7.1 建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供依據(jù)。 2.有指定的部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調閱

48、使用。 材料目錄：質檢科提供相關統(tǒng)計數(shù)據(jù) ------醫(yī)務科 【B】符合“C”，并 1.應建立醫(yī)療質控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數(shù)據(jù)： （1）合理使用抗生素和其他藥品； （2）合理使用血液和血制品； （3）圍手術期管理與手術分級管理； （4）各類手術與介入操作及并發(fā)癥； （5）麻醉； （6）醫(yī)院感染； （7）病歷質量； （8）急危重癥管理； （9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛； （1

49、0）患者滿意度等。 2.職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。 材料目錄： -------醫(yī)務科 護理部 藥劑科 院感 門辦 五、住院診療管理與持續(xù)改進 4.5.7.3 新生兒室感染管理符合規(guī)范。 備注： 責任部門—院感 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范。 2.工作流程符合醫(yī)院感染控制原則。 3.新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實。 4.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術。 5.每個房間內至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式。

50、 -----------院感 【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。 -----------院感 【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有效果。 -----------院感 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） 評 審 標 準 評 價 要 點 4.8.4 嚴格執(zhí)行《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量

51、控制指標，并能切實執(zhí)行。 4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★） 備注： 責任部門—院感 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備。 2.有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。 3.有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施。 4.有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施。 ---------------------------------------------

52、-----------------（1—4）院感 5.落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定。-----------------藥劑科 【B】符合“C”，并 科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。 --------------------------------------- 藥劑科 院感 【A】符合“B”，并 1.有職能部門履行監(jiān)管責任，有分析、評價、反饋及整改措施。 2.通過運用監(jiān)控指標比較與分析的結果，體現(xiàn)院感控制的改進成效。 --------------------------------------------院感 4.8.5 科主任

53、、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患者的安全，評價質量，促進持續(xù)改進。 4.8.5.1 由科主任、護士長與具備資質的人員組成的質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。-------------------------------------------------------------醫(yī)務科 2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計

54、劃和工作記錄。------醫(yī)務科 3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。--醫(yī)務科 【B】符合“C”，并 1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。---------醫(yī)務科 2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。 ------------- 醫(yī)務科 護理部 院感 4.8.5.2 重癥醫(yī)學科有質量與安全管理相關預案、制度與質量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施。 備注： 責任部門—醫(yī)務科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。----

55、----------醫(yī)務科 護理部 2.落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。--------------------------醫(yī)務科 護理部 3.有明確的質量與安全指標，包括：抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48 小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 --醫(yī)務科 護理部 院感 【B】符合“C”，并 1.有落實相關指標的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質量與安全管理。 ----------醫(yī)務

56、科 2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。-------醫(yī)務科 院感 護理部 【A】符合“B”，并 以申請評審前三年的質量與安全指標數(shù)據(jù)表達持續(xù)改進有成效。 -----------醫(yī)務科 院感 護理部 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 評 審 標 準 評 價 要 點 4.9.1 執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 4.9.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。 備注：

57、 責任部門—公衛(wèi)、 院感 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構且職責明確。---------院感科 公衛(wèi) （1）有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。 （2）有感染性疾病科。 （3）有醫(yī)院感染管理組織。 （4）有傳染病防治工作領導組織。 2.依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等。 ----------------------院感科 公衛(wèi) 3.承擔本單位和責任區(qū)域內的傳染病預防與控制工作。--------------公衛(wèi)

58、4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。 ------------------------院感 5.開展相關制度、規(guī)范的培訓。 ----------------------公衛(wèi) 院感 【B】符合“C”，并 傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度，履行崗位職責。- ---------------------公衛(wèi) 院感 【A】符合“B”，并 有職能部門間協(xié)調機制和協(xié)調流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。 --------------------公衛(wèi) 院感 4.9.2 感染

59、性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。 4.9.2.1 根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定。 備注： 責任部門—公衛(wèi) 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科或傳染病分診點，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范，人員完全符合規(guī)范。 （1）感染性疾病科門診設置：獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室

60、和搶救室等，配備必要的醫(yī)療、防護設備和設施。 --------公衛(wèi) 門辦 （2）感染性疾病科的設置要相對獨立，內部結構做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。--------------公衛(wèi) 門辦 （3）有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。 --------------公衛(wèi) 門辦 （4）有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行。 ----公衛(wèi) （5）感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病診斷能力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。 -------------------公衛(wèi) 醫(yī)務

61、科 2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓。 -----------公衛(wèi) 院感 門辦 【B】符合“C”，并 感染性疾病科或傳染病分診點建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關規(guī)范，有獨立的檢驗、放射檢查室、藥房。--------------公衛(wèi) 門辦 【A】符合“B”，并 感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理，滿足工作需要，科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格，護士長具備主管護師及以上任職資格。 4.9.3 根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。 4.9.3.1 為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)

62、標準預防的原則，采取標準防護措施。 備注： 責任部門—院感科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜。 2.醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用。 3.凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套。 - ----------------院感 【B】符合“C”，并 1.有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。 2.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析

63、改進職業(yè)防護工作。 3.有職能部門履行監(jiān)管職責，定期對落實情況監(jiān)督檢查。 ----------------------------------------------院感 【A】符合“B”，并 1.相關人員對職業(yè)防護和職業(yè)暴露處置知曉率≥95%。 2.對制度落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。 ---------------------------------------------院感 4.9.3.2 按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 備注： 責任部門—總務科 院感科 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求制定醫(yī)

64、院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范。 2.各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范。 3.對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行。 -----------------------------------------總務科 院感 【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管，對落實情況進行監(jiān)督檢查。 -----------------------------------------總務科 院感 【A】符合“B”，并 醫(yī)療廢物、污水處理符合規(guī)范，監(jiān)測合格，資料完整，通過環(huán)保部門評估。 ---------------------------------

65、--------總務科 院感 4.15.2.6 實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 備注： 責任部門—院感 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.制訂針對不同情況的消毒措施并實施。 2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 3.有標本溢灑處理流程。 4.相關人員掌握消毒辦法與消毒用品的使用。 【B】符合“C”，并 1.保留各種消毒記錄，記錄完整。 2.定期對消毒用品的有效性進行監(jiān)測。 3.職能部門定期檢查、分析、反饋、整改。 【A】符合“B”，并 根據(jù)監(jiān)測結果分析，持續(xù)改進消毒管理。 4.15.2 有實驗室安全

66、程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。 4.15.2.7 實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。 備注： 責任部門—院感 門診辦 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實。 【B】符合“C”，并 1.有明確的責任人，定期檢查整改，以保證對人員及環(huán)境的危害降至最低。 2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進措施。 【A】符合“B”，并 實驗室廢棄物、廢水處理登記資料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。 4.16.3 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 4.16.3.1 有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 備注： 責任部門—院感 門診辦 目前達標等級： 目前存在問題 【C】 1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。 2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資