X線胸片基礎【特制薈萃】

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1、重癥患者重癥患者X線胸片表現(xiàn)及病理基礎線胸片表現(xiàn)及病理基礎解放軍總醫(yī)院解放軍總醫(yī)院 重癥監(jiān)護科重癥監(jiān)護科馬迎民馬迎民1學習幻燈2學習幻燈3學習幻燈呼吸系統(tǒng)的呼吸過程包括呼吸系統(tǒng)的呼吸過程包括n通氣和彌散通氣和彌散 4學習幻燈通氣5學習幻燈彌散6學習幻燈呼吸過程呼吸過程7學習幻燈通氣的影響因素通氣的影響因素n氣道氣道n上氣道（鼻、鼻竇、咽喉等），上氣道（鼻、鼻竇、咽喉等），n下氣道（氣管、支氣管、細支氣管）。下氣道（氣管、支氣管、細支氣管）。n呼吸?。弘跫。ㄖ饕暮粑。⒗唛g肌和胸呼吸?。弘跫。ㄖ饕暮粑。?、肋間肌和胸鎖乳突肌等。鎖乳突肌等。8學習幻燈彌散彌散n氣體氣體肺泡肺泡肺泡膜肺泡膜毛

2、細血管毛細血管n肺泡膜：肺泡上皮細胞及其基底膜、肺泡膜：肺泡上皮細胞及其基底膜、肺泡間質(zhì)、毛細血管上皮細胞、肺泡間質(zhì)、毛細血管上皮細胞、n毛細血管上皮細胞基底膜等構(gòu)成。毛細血管上皮細胞基底膜等構(gòu)成。9學習幻燈呼吸衰竭的兩大原因呼吸衰竭的兩大原因n通氣障礙通氣障礙n彌散障礙彌散障礙10學習幻燈通氣功能障礙通氣功能障礙n氣道痙攣（如支氣管哮喘）氣道痙攣（如支氣管哮喘）n氣道阻塞（慢性支氣管炎、阻塞性肺氣氣道阻塞（慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫等）腫等）n呼吸肌疲勞或無力（急、慢性疾患引起呼吸肌疲勞或無力（急、慢性疾患引起的貧血、低蛋白血癥，神經(jīng)肌肉病變等）的貧血、低蛋白血癥，神經(jīng)肌肉病變等）11學習幻

3、燈彌散功能障礙彌散功能障礙n引起肺泡膜增厚或肺泡滲出的疾患：引起肺泡膜增厚或肺泡滲出的疾患：nARDSARDS、心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、n大面積肺部感染。大面積肺部感染。12學習幻燈呼吸過程呼吸過程13學習幻燈肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖14學習幻燈肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖肺呼吸部結(jié)構(gòu)模式圖15學習幻燈肺泡肺泡 (pulmonary alveoli)：n為支氣管樹的終末部分，是肺的主要結(jié)構(gòu)和氣為支氣管樹的終末部分，是肺的主要結(jié)構(gòu)和氣體交換的場所。體交換的場所。n成人每側(cè)肺約成人每側(cè)肺約3 34 4億個，其表面積約億個，其表面積約70708080m3m3。n為半

4、球形，開口于呼吸細支氣管、肺泡管、肺為半球形，開口于呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊。泡囊。n肺泡表面覆以單層肺泡上皮，基膜完整；相鄰肺泡表面覆以單層肺泡上皮，基膜完整；相鄰肺泡間有薄層肺泡隔。肺泡間有薄層肺泡隔。16學習幻燈肺泡壁光鏡結(jié)構(gòu)模式圖肺泡壁光鏡結(jié)構(gòu)模式圖17學習幻燈肺泡上皮電鏡結(jié)構(gòu)模式圖肺泡上皮電鏡結(jié)構(gòu)模式圖18學習幻燈肺泡的形態(tài)肺泡的形態(tài)19學習幻燈肺泡隔結(jié)構(gòu)模式圖肺泡隔結(jié)構(gòu)模式圖20學習幻燈正常胸片正常胸片21學習幻燈觀察內(nèi)容觀察內(nèi)容n胸廓、肋骨胸廓、肋骨n膈肌、肋膈角膈肌、肋膈角n肺容積肺容積n肺野（透光度、肺紋理）肺野（透光度、肺紋理）n心臟心臟22學習幻燈左左肺肺不不張張23

5、學習幻燈肺不張的原因肺不張的原因n壓縮性肺不張：壓縮性肺不張：由氣胸、胸腔積液、巨由氣胸、胸腔積液、巨大胸壁或縱隔腫瘤、巨型肺囊腫，肺大大胸壁或縱隔腫瘤、巨型肺囊腫，肺大泡等引起。泡等引起。n阻塞性肺不張：肺癌、結(jié)核、炎癥是造阻塞性肺不張：肺癌、結(jié)核、炎癥是造成支氣管梗阻的主要原因成支氣管梗阻的主要原因n彌漫性肺不張：彌漫性肺不張：ARDS，嚴重肺部感染嚴重肺部感染24學習幻燈肺不張的病理基礎肺不張的病理基礎n肺萎陷肺萎陷 支氣管突發(fā)阻塞后支氣管突發(fā)阻塞后,周圍肺泡內(nèi)氣體經(jīng)周圍肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺泡毛細血管血液循環(huán)吸收肺泡毛細血管血液循環(huán)吸收,在數(shù)小時內(nèi)在數(shù)小時內(nèi)形成肺無氣狀態(tài)和肺組織收縮形成肺無氣

6、狀態(tài)和肺組織收縮.在無感染在無感染情況下情況下,肺臟可完全收縮和萎陷肺臟可完全收縮和萎陷.25學習幻燈氣體的彌散呼吸監(jiān)護呼吸監(jiān)護26學習幻燈肺不張的病理基礎肺不張的病理基礎n低氧血癥、一型呼衰低氧血癥、一型呼衰27學習幻燈肺不張的原因肺不張的原因急性大面積肺不張常為手術后并發(fā)癥急性大面積肺不張常為手術后并發(fā)癥機理：機理：n胸廓呼吸活動受限胸廓呼吸活動受限,橫膈抬高橫膈抬高,支氣管粘稠分泌支氣管粘稠分泌物積聚：上腹部手術物積聚：上腹部手術,肺切除肺切除,體外循環(huán)心臟手體外循環(huán)心臟手術術(與低溫和靜脈內(nèi)心臟麻痹劑造成內(nèi)皮細胞與低溫和靜脈內(nèi)心臟麻痹劑造成內(nèi)皮細胞損傷有關損傷有關).n抑制咳嗽反射：大

7、劑量阿片或鎮(zhèn)靜劑抑制咳嗽反射：大劑量阿片或鎮(zhèn)靜劑,以及麻以及麻醉期間高濃度氧吸入醉期間高濃度氧吸入,敷料包扎過緊敷料包扎過緊,腹脹以及腹脹以及身體不活動身體不活動,有利于肺不張發(fā)生有利于肺不張發(fā)生28學習幻燈肺不張的原因肺不張的原因n氣道分泌物粘稠氣道分泌物粘稠,導致粘液嵌塞導致粘液嵌塞 糖尿病酮癥酸中毒時的血液高滲，糖尿病酮癥酸中毒時的血液高滲，脫水亦為致病因素。脫水亦為致病因素。n呼吸變淺：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性疾病呼吸變淺：中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性疾病,胸廓異常胸廓異常,疼痛和肌肉痙攣和神經(jīng)肌疼痛和肌肉痙攣和神經(jīng)肌肉疾病可引起肉疾病可引起,從而影響咳嗽和排痰從而影響咳嗽和排痰,導致肺不張導致肺不張

8、.29學習幻燈肺不張的肺不張的X線征象線征象n肺容積縮小肺容積縮小:肋間隙變狹肋間隙變狹,橫膈升高橫膈升高,氣管氣管,心臟和縱隔移向患側(cè)心臟和縱隔移向患側(cè),未累及的未累及的肺過度膨脹肺過度膨脹n肺組織實變和無氣肺組織實變和無氣n陰影呈三角形陰影呈三角形,頂端指向肺門頂端指向肺門.30學習幻燈左左肺肺不不張張31學習幻燈32學習幻燈胸胸腔腔積積液液33學習幻燈胸膜腔示意圖胸膜腔示意圖34學習幻燈35學習幻燈胸腔積液的原因胸腔積液的原因n肺炎而發(fā)生肺炎旁積液；肺炎而發(fā)生肺炎旁積液；n膈下病變、手術。膈下病變、手術。n導管血管外移動；導管血管外移動；n多發(fā)創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷36學習幻燈胸腔積液的病理影響胸

9、腔積液的病理影響n胸腔壓力上升胸腔壓力上升n肺泡萎陷肺泡萎陷n小氣道受壓小氣道受壓37學習幻燈胸腔積液的胸腔積液的X線征象線征象n肋膈腳消失肋膈腳消失n透光度降低透光度降低n氣管向健側(cè)移位氣管向健側(cè)移位38學習幻燈胸腔積液的臨床表現(xiàn)（胸腔積液的臨床表現(xiàn)（ICU）n呼吸淺快呼吸淺快n氧合下降（血氧飽和度降低）或維持在氧合下降（血氧飽和度降低）或維持在低水平，治療反應差。低水平，治療反應差。n呼吸機依賴呼吸機依賴39學習幻燈40學習幻燈41學習幻燈氣胸的原因氣胸的原因n外傷外傷n肺部感染、膿胸肺部感染、膿胸n機械通氣機械通氣42學習幻燈氣胸引起的病理反應氣胸引起的病理反應n胸腔正壓造成肺泡萎陷胸腔

10、正壓造成肺泡萎陷n低氧血癥低氧血癥43學習幻燈氣胸氣胸X線征象線征象n肺外周部分空氣肺外周部分空氣,無肺紋理無肺紋理n內(nèi)側(cè)有明顯的胸膜邊緣并有肺紋理內(nèi)側(cè)有明顯的胸膜邊緣并有肺紋理n氣管向健側(cè)移位氣管向健側(cè)移位44學習幻燈氣胸的臨床表現(xiàn)（氣胸的臨床表現(xiàn)（ICU）n呼吸淺快呼吸淺快n血氧下降血氧下降n機械通氣患者機械通氣患者 氧飽和度快速下降氧飽和度快速下降 紫紺紫紺 呼吸停止呼吸停止n胸痛胸痛45學習幻燈氣胸的臨床表現(xiàn)氣胸的臨床表現(xiàn)46學習幻燈47學習幻燈肺肺水水腫腫48學習幻燈n肺水腫是由于液體從毛細血管滲透肺水腫是由于液體從毛細血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成的至肺間質(zhì)或肺泡所造成的肺水腫的原因

11、肺水腫的原因49學習幻燈肺水腫的臨床表現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)n心動過速n咳嗽、咯泡沫痰或粉紅色血性痰n呼吸困難n紫紺n機械通氣患者，氣道壓力上升50學習幻燈肺水腫的肺水腫的X線征象線征象n斑片影、大片影肺泡實變影 分布：兩肺中內(nèi)帶、對稱；也可單側(cè)重n肺間質(zhì)紊亂-肺血管影增粗n變化快51學習幻燈兩側(cè)肺兩側(cè)肺野內(nèi)中野內(nèi)中帶廣泛帶廣泛大片增大片增密影，密影，以肺門以肺門區(qū)明顯，區(qū)明顯，分布較分布較對稱，對稱，呈呈“蝴蝴蝶狀蝶狀”。52學習幻燈風濕性風濕性心臟病心臟病二尖瓣二尖瓣狹窄患狹窄患者。兩者。兩肺門血肺門血管影增管影增寬模糊寬模糊53學習幻燈急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征54學習幻燈急性呼吸

12、窘迫綜合征一般多在原發(fā)致病因子（如一般多在原發(fā)致病因子（如休克、創(chuàng)傷等）發(fā)生后，經(jīng)休克、創(chuàng)傷等）發(fā)生后，經(jīng)過一短暫的相對穩(wěn)定期（也過一短暫的相對穩(wěn)定期（也被稱為潛伏期，約被稱為潛伏期，約242448h48h）出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸困難呼吸困難。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起起病病55學習幻燈急性呼吸窘迫綜合征嚴重的呼吸困難，呼吸頻率增速可達嚴重的呼吸困難，呼吸頻率增速可達30305050次次/min/min。鼻翼煽動，輔助呼吸。鼻翼煽動，輔助呼吸肌運動增強。口唇、甲床明顯紫紺。肌運動增強。口唇、甲床明顯紫紺。肺部體征常不如癥狀明顯，呼吸音增肺部體征常不如癥狀明顯，呼吸音增強，有時可聞及哮鳴音或少量濕性啰強，有時可聞

13、及哮鳴音或少量濕性啰音。音。胸部胸部X X線早期只表現(xiàn)紋理增深，常迅速線早期只表現(xiàn)紋理增深，常迅速出現(xiàn)一側(cè)彌漫性浸潤性陰影出現(xiàn)一側(cè)彌漫性浸潤性陰影 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體體征征56學習幻燈57學習幻燈ARDS的X線征象n雙側(cè)彌漫性斑片影，部分融合雙側(cè)彌漫性斑片影，部分融合 肺泡浸潤的表現(xiàn)肺泡浸潤的表現(xiàn)n早期可無表現(xiàn)早期可無表現(xiàn)n維持時間較長維持時間較長58學習幻燈ARDS病理形態(tài)病理形態(tài)59學習幻燈肺內(nèi)分流示意圖肺內(nèi)分流示意圖60學習幻燈ARDS病理病理n間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫、毛細血管充血，間間質(zhì)和肺泡內(nèi)水腫、毛細血管充血，間質(zhì)內(nèi)紅、白細胞浸潤質(zhì)內(nèi)紅、白細胞浸潤n肺泡上皮細胞呈不同程度退行性變，甚肺泡

14、上皮細胞呈不同程度退行性變，甚至壞死脫落。于嚴重上皮細胞損傷處，至壞死脫落。于嚴重上皮細胞損傷處，特別在呼吸性細支氣管和肺泡管處可見特別在呼吸性細支氣管和肺泡管處可見到透明膜形成到透明膜形成。n微血管中常見到由白細胞、血小板、纖微血管中常見到由白細胞、血小板、纖維蛋白形成的微血栓維蛋白形成的微血栓61學習幻燈ARDS病理病理62學習幻燈ARDS病理病理63學習幻燈ARDS病理病理64學習幻燈ARDS病理病理n在在ARDSARDS情況中，背部下垂肺區(qū)域的壓力情況中，背部下垂肺區(qū)域的壓力增高，這樣的壓縮引起這些肺區(qū)喪失了增高，這樣的壓縮引起這些肺區(qū)喪失了它們空氣成份，極易導致肺泡關閉（肺它們空氣成份，極易導致肺泡關閉（肺不張）。不張）。nCTCT證實后背基底部（下垂肺區(qū)域）可顯證實后背基底部（下垂肺區(qū)域）可顯示有肺不張示有肺不張 65學習幻燈肺復張性機械通氣肺復張性機械通氣-俯臥位通氣俯臥位通氣66學習幻燈67學習幻燈68學習幻燈69學習幻燈70學習幻燈謝謝謝謝71學習幻燈