《腦出血護(hù)理查房》word版.doc

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1、腦出血護(hù)理查房 一、病情介紹 患者黃貴英，女，59歲，診斷：“高血壓腦出血、腦疝”，于2012年9月20日22時(shí)27分由平車(chē)送入急診科。主訴：患者家屬發(fā)現(xiàn)患者沐浴后在家中無(wú)明顯誘因突然暈倒，神志不清，呼之不應(yīng)，遂就診于我院急診，查頭顱CT提示“左側(cè)基地街區(qū)腦出血并破入腦室；左側(cè)額頂葉軟化灶；腦萎縮”，即擬“高血壓腦出血”收住院。入院體查：神志呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔3mm，右側(cè)瞳孔4mm，均對(duì)光反射遲鈍， T:37.4 ， P:80次/分，BP:170/110mmhg.R:20次/分。既往史：患者發(fā)病前有“高血壓”病史10年。診療措施：1.予一級(jí)護(hù)理，鼻塞法吸氧，床邊多參數(shù)心電監(jiān)

2、護(hù)，予留臵尿管接引流袋，絕對(duì)臥床休息；2.長(zhǎng)期醫(yī)囑予啟用20%甘露醇125ml靜注q8h及速尿20mg靜注q8h交替使用，予防外滲標(biāo)示；3.患者腦出血診斷確診，即予床邊無(wú)菌操作技術(shù)下行“腦室外引流術(shù)”，術(shù)后留置右側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)針接引流袋并計(jì)量；4.患者血壓高，臨時(shí)醫(yī)囑予硝酸甘油組液為泵注入，依血壓調(diào)速，于9月23日8時(shí)BP值110/62mmHg,予暫停使用硝酸甘油組液。5.9月24日予留置胃管，定時(shí)鼻飼流質(zhì)飲食；6.患者于9月21日3時(shí)始出現(xiàn)體溫升高（T：38.5），予頭部冰枕及肌注復(fù)方氨基比林，9月28日T:39.9,予啟用降溫毯物理降溫。患者于9月21日神志轉(zhuǎn)朦朧狀態(tài),9月22日神志轉(zhuǎn)清，雙

3、側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5mm，對(duì)光反射遲鈍。頭部右側(cè)側(cè)腦室引流管引流液術(shù)后4天呈暗紅色血性液，9月25日始呈淺血性，9月27日予夾管。因持續(xù)高燒，擬“顱內(nèi)感染”于9月28日留取腦脊液送檢，并予NS5ml+萬(wàn)古霉素20mg+地塞米松5mg經(jīng)右側(cè)側(cè)腦室引流管注入血腫腔夾管2h開(kāi)管?，F(xiàn)患者在我科繼續(xù)積極治療。二、體查結(jié)果 1.患者神志呈清醒狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為2.5mm,對(duì)光反射靈敏； 2.測(cè)得生命體征：T:36.8，P:80次/分，BP:170/110mmhg. R:20次/分；3.雙側(cè)肺部呼吸音正常，腹軟，腸鳴音為6次/分；4.運(yùn)動(dòng)功能：左上肢、下肢肌力3級(jí)，右上肢肌力0級(jí)，右下肢

4、肌力2級(jí)；5.神經(jīng)反射：(1)淺反射:角膜反射及腹膜反射存在，（2）深反射：肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射均存在（3）腦膜刺激征：頸強(qiáng)直弱陽(yáng)性，kerning征陰性，brudzinski征陰性，（4）病理反射： babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon 征、hoffmann征均為陰性。6.頭部切口周?chē)罅细蓾?，右?cè)側(cè)腦室引流管固定，接引流袋通暢，引流液呈淺血性，10ml；胃管固定，插入深度為45cm；尿管固定接袋通暢，尿液呈淡黃色。7.全身皮膚完整。三、護(hù)理診斷（一）初步提出的護(hù)理診斷：1.腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高、腦疝有關(guān)；2.清理呼吸道無(wú)效：與

5、腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)；3.有誤吸的危險(xiǎn)：與腦損傷后意識(shí)不清、鼻飼流質(zhì)有關(guān)；4.體液不足的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高引起嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)；5.體溫過(guò)高：與感染或中樞性高熱有關(guān)6.頭痛：與血液刺激或顱內(nèi)壓增高有關(guān)7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、高熱、嘔吐有關(guān)；8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，不能自主活動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)；9.有外傷的危險(xiǎn)：與肢體偏癱、肌力下降有關(guān)；10.自理缺陷：與肌體偏癱有關(guān)；11.語(yǔ)言溝通障礙：與腦出血、腦疝有關(guān)；12.肢體移動(dòng)障礙：與腦出血、腦疝有關(guān)；13.活動(dòng)無(wú)耐力：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)； 14.焦慮，緊張：與突然發(fā)病、缺乏自理能力及疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。1

6、5.潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、顱內(nèi)感染、深靜脈血栓、便秘、肢體廢用性萎縮、消化道出血；16.知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)知識(shí)；四、護(hù)理措施1.降低顱內(nèi)壓，維持腦組織正常灌注（1）一般護(hù)理1）體位：抬高床頭1530，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。2）給氧：持續(xù)或間斷吸氧，改善腦缺氧，是腦血管收縮，降低腦血流量。3）適當(dāng)限制入液量：每日補(bǔ)液量不超過(guò)2000ml，保持每日尿量不少于600ml，注意水、電解質(zhì)平衡。4）休息：讓病人安心休養(yǎng)、避免情緒激動(dòng)，以免血壓驟升而增加顱內(nèi)壓。5）避免情緒激動(dòng)和便秘：劇烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔內(nèi)壓力驟然升高而導(dǎo)致腦疝。避免并及時(shí)治療感冒、咳嗽。因病人有脫

7、水劑治療，會(huì)出現(xiàn)大便干結(jié)，應(yīng)鼓勵(lì)患者多吃蔬菜水果以防止便秘，必要會(huì)可用開(kāi)塞露或小劑量灌腸。（2）病情和生命體征觀察與監(jiān)測(cè) 1.意識(shí)：主要是觀察患者是否清醒、意識(shí)障礙的程度而演變的過(guò)程。通過(guò)患者對(duì)語(yǔ)言的回答、眼睛的活動(dòng)、定位動(dòng)作來(lái)判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)容易出現(xiàn)顱內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識(shí)繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動(dòng)患者突然安靜嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識(shí)障礙程度反應(yīng)有一致性。應(yīng)密切

8、觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開(kāi)始縮小的瞳孔再度散大，對(duì)光反射消失，說(shuō)明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別。3.血壓與脈搏：高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后加上腦水腫，有時(shí)血壓可達(dá)200mmHg以上，血壓高不僅會(huì)加重腦水腫，還會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過(guò)高者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物，保持收縮壓在140-160mmHg， * 壓在90-95mmHg。對(duì)血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈

9、搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過(guò)160/100mmHg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.呼吸：腦疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的變化。尤其是對(duì)后顱窩病變者，更應(yīng)警惕呼吸驟停的發(fā)生。如呼吸變慢或驟停，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予氣管插管，接呼吸機(jī)等搶救措施。避免呼吸驟停后腦缺氧過(guò)久加重腦損傷。（3）藥物治療的護(hù)理 按照醫(yī)囑定時(shí)使用脫水劑，輸液時(shí)要注意穿刺部位皮膚的變化以防液體外滲造成局部組織的壞死，但大量應(yīng)用會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，因此臨床應(yīng)用要注意患者尿量的變化。另外，多種降壓藥不

10、可同時(shí)使用，以免血壓驟降或過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足。（4）呼吸道護(hù)理： 術(shù)后患者的咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，加之細(xì)胞免疫能力低下，易發(fā)生肺部感染。所以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染。早期每日給予超聲霧化吸入3-4次，稀釋痰液，并定時(shí)翻身叩背。同時(shí)保證供給足夠的氧氣，提高血氧濃度，預(yù)防和糾正患者缺氧。另外，還應(yīng)嚴(yán)格病房管理，限制人流量，定時(shí)空氣消毒，控制交叉感染。如痰量較多且黏稠，應(yīng)及時(shí)早期行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)后應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，除定時(shí)霧化吸入外，還要加強(qiáng)氣道濕化，防止過(guò)度脫水造成痰液黏稠形成痰痂；并定時(shí)做痰培養(yǎng)，以便選用有效抗生素預(yù)防肺部感染?；?/p>

11、者神志轉(zhuǎn)清后清醒，應(yīng)鼓勵(lì)其咳嗽、咳痰。2. 控制感染，降低體溫（1）腦室引流管的護(hù)理 側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過(guò)久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血滲液。如有滲出及時(shí)更換，消毒穿刺點(diǎn)，每日 1次。頭部引流管要有足夠長(zhǎng)度，引流裝臵要始終保持密閉、無(wú)菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動(dòng)。翻身和護(hù)理操作時(shí)避免牽拉，搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。護(hù)士應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腦室內(nèi)引流管，引流液為血性腦脊液，引流袋應(yīng)高于基線15-20cm，（仰

12、臥位以耳屏為基線，側(cè)臥位以正中矢狀面為基線）正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。正常腦脊液是無(wú)色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)送腦脊液常規(guī)檢查或培養(yǎng)。引流時(shí)間最多不超過(guò)7d。保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。（2）降溫治療及護(hù)理 腦出血患者早期發(fā)熱的主要原因多由于腦干損傷或血液侵入丘腦，引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)

13、生的中樞熱，如體溫下降后再度升高或高熱持續(xù)不退，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生。持續(xù)性高熱不僅造成機(jī)體過(guò)度消耗，增加腦的耗氧量造成乳酸堆積，還可加重腦水腫，促進(jìn)全身衰竭，故應(yīng)及時(shí)予降溫治療，以降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧，防止或減輕腦水腫，可以減輕腦損傷的繼發(fā)性病理?yè)p害，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。降溫處理常以物理降溫，在大血管位置放置冰袋，并給予頭戴冰帽。如體溫仍高于39，應(yīng)給予降溫毯，如物理降溫效果差，及時(shí)采用冬眠低溫治療和護(hù)理。1）冰敷試用后30分鐘需測(cè)量體溫，并做好記錄。2）注意避開(kāi)冷療禁忌部位：枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、足底。3）防凍傷：冰袋外加用布套并定時(shí)更換部位，觀察防止冰袋處的皮膚及肢體末端，如手指、

14、足趾、耳廓等處的血循環(huán)情況，定是局部按摩，以防凍傷。4）用冷時(shí)間不得超過(guò)30分鐘，以防繼發(fā)效應(yīng)。5）試用降溫毯時(shí)，應(yīng)調(diào)好肛溫上、下限值，注意監(jiān)測(cè)肛溫，感器是否固定，水槽內(nèi)水量是否足夠等。6）使用冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)注意觀察病情，若脈搏超過(guò)100次/分，收縮壓低于100mmHg，呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，停止冬眠療法或更換冬眠藥物。3.加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生1）飲食護(hù)理：應(yīng)予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，術(shù)后患者意識(shí)未轉(zhuǎn)清醒，吞咽功能未恢復(fù)，予留臵胃管鼻飼流質(zhì)飲食。鼻飼時(shí)，溫度38-40，每次鼻飼量為200ml，兩餐之間間隔2小時(shí)以上，鼻飼時(shí)要搖高床頭，以防逆流誤吸。同時(shí)在每次鼻飼

15、前回抽胃液，觀察了解是否有消化道出血及出血的量。2）患者長(zhǎng)期臥床，容易因?yàn)槠つw受擠壓、受汗液浸泡、受大小便污染等影響發(fā)生壓瘡。為了預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生，對(duì)該患者要保持床單位清潔干燥，在床鋪加用氣墊床，還應(yīng)定期翻身，溫水擦浴1-2次/天，還應(yīng)特別加強(qiáng)口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，以保持清潔。3）患者肢體無(wú)力，右側(cè)肢體偏癱需加強(qiáng)生活照料，防止墜床或跌、碰傷，應(yīng)予床邊加防護(hù)欄，必要時(shí)予安全性約束。4）患者有語(yǔ)言溝通障礙，應(yīng)及時(shí)了解患者需求，并給與滿足，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，多與患者溝通。4.緩解疼痛1）切口疼痛多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，給與一般止痛劑可緩解。2）顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛，多發(fā)生在術(shù)后24日腦水腫高峰期

16、，嚴(yán)重時(shí)可伴有嘔吐，需依賴脫水劑、激素治療降低顱內(nèi)壓，頭痛始能緩解；使用脫水劑和激素應(yīng)注意在24小時(shí)內(nèi)合理分配。3）若是術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛，需與術(shù)后早期行腰椎穿刺引流血性腦脊液，不僅可以減輕腦膜刺激癥狀，還可以降低顱內(nèi)壓，之腦脊液逐漸轉(zhuǎn)清，頭痛自行消失。5.預(yù)防及處理并發(fā)癥1.呼吸系統(tǒng)感染主要預(yù)防方法：常規(guī)使用抗菌藥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持病房每空氣流通，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及基礎(chǔ)護(hù)理。2.尿管：患者術(shù)后常有排尿功能的紊亂以至尿儲(chǔ)留或尿失禁，留置尿管期間必須加強(qiáng)會(huì)陰部的護(hù)理，保持引流通暢，及時(shí)排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、結(jié)晶應(yīng)及時(shí)處理貨按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，留置尿管時(shí)

17、間不宜過(guò)長(zhǎng)。3.癲癇發(fā)作：多發(fā)生在術(shù)后2-4天腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹所致。當(dāng)水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇?？勺杂?。癲癇發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)給與抗癲癇藥物控制，病人臥床休息，保證睡眠，避免情緒激動(dòng)；吸氧，注意保護(hù)病人，避免意外受傷；觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn)并記錄。4.深靜脈血栓：鼓勵(lì)病人床上運(yùn)動(dòng)，如，定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢肢體功能鍛煉，也可用溫水泡腳；促進(jìn)靜脈回流。避免在西夏墊硬枕、用過(guò)緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。靜脈損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長(zhǎng)期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺。5.防治消化道出血：高血壓腦出血術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起上消化道出血

18、，多發(fā)生于術(shù)后3-4天，表現(xiàn)為嘔吐或胃內(nèi)抽出咖啡色液體，并有柏油樣便。早期應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜劑，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻飼前抽吸胃液觀察有無(wú)胃出血，如有出血應(yīng)及早控制，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素或云南白藥、凝血酶從胃管內(nèi)注入，夾閉2小時(shí)后放開(kāi)，直到胃液顏色正常后給予鼻飼飲食。6.心理護(hù)理及健康教育1）由于患者發(fā)病突然，病情危重，患者及家屬?zèng)]有足夠的思想準(zhǔn)備，往往大部分患者及家屬有不同程度的恐懼，因此，做好患者的心理護(hù)理是十分重要的。護(hù)士應(yīng)沉著、穩(wěn)重、嫻熟的操作技能，贏得患者及家屬的信任，以穩(wěn)定患者或家屬的情緒。我們要用良好的服務(wù)態(tài)度關(guān)心患者，用溫和的語(yǔ)言與患者及家屬進(jìn)行交流，由醫(yī)生向患者家屬講

19、解病情、各項(xiàng)治療目的和重要性以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。讓患者家屬充分了解相關(guān)情況，增強(qiáng)他們共同戰(zhàn)勝疾病的信心。2）高血壓性腦出血病人有再出血的危險(xiǎn)，病人應(yīng)保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒激動(dòng)，應(yīng)特別注意氣候變化、規(guī)律服藥，降血壓控制在適當(dāng)水平。3）康復(fù)鍛煉應(yīng)在病情穩(wěn)定早期開(kāi)始，包括肢體的被動(dòng)及主動(dòng)練習(xí)、語(yǔ)言能力及記憶力；教會(huì)患者及家屬自我護(hù)理方法，加強(qiáng)鍛煉，盡早、最大程度而恢復(fù)功能，回復(fù)自理，回歸社會(huì)。（一）病情和生命體征觀察與監(jiān)測(cè) 1.意識(shí)：主要是觀察患者是否清醒、意識(shí)障礙的程度額演變的過(guò)程。通過(guò)患者對(duì)語(yǔ)言的回答、眼睛的活動(dòng)、定位動(dòng)作來(lái)判斷患者是清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷或深昏迷等。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)容易出現(xiàn)顱

20、內(nèi)再次出血，當(dāng)患者意識(shí)繼續(xù)加重，呼吸變慢、脈搏慢而有力，或者躁動(dòng)患者突然安靜，嗜睡或突然出現(xiàn)鼾聲呼吸，應(yīng)考慮顱內(nèi)再次出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.瞳孔：瞳孔是反應(yīng)腦出血患者術(shù)后病情變化的窗口，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。是診斷腦疝的可靠依據(jù)。瞳孔變化與意識(shí)障礙程度反應(yīng)有一致性。應(yīng)密切觀察患者瞳孔變化，雙側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射是否存在。術(shù)后瞳孔再次增大是顱內(nèi)再次出血的征象；或者術(shù)后已開(kāi)始縮小的瞳孔再度散大，對(duì)光反射消失，說(shuō)明病情變化，可能有再次出血或腦疝形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。但應(yīng)與冬眠合劑所出現(xiàn)的瞳孔改變相鑒別。3.血壓與脈搏：高血壓腦出血患者血壓往往較高，術(shù)后

21、加上腦水腫，有時(shí)血壓可達(dá)200mmHg以上，血壓高不僅會(huì)加重腦水腫，還會(huì)繼發(fā)顱內(nèi)出血。所以要密切注意血壓變化，血壓過(guò)高者應(yīng)及時(shí)應(yīng)用降壓藥物，持收縮壓在140-160mmHg，舒張壓在90-95mmHg。對(duì)血壓的觀察應(yīng)前后比較，并結(jié)合基礎(chǔ)血壓及脈搏的變化綜合分析。如基礎(chǔ)血壓及術(shù)前、術(shù)后血壓一直較高，脈搏變化不明顯，可能為原發(fā)性高血壓，但超過(guò)160/100mmHg，應(yīng)給與降壓藥處理，以防再次出血。如術(shù)后血壓本已降至正常的范圍又突然呈階梯狀升高，脈搏慢而有力，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.呼吸：腦疝致死病例中都是呼吸首先停止，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸的變化。尤其是對(duì)后顱窩病變者，更應(yīng)警惕呼吸驟

22、停的發(fā)生。如呼吸變慢或驟停，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予氣管插管，接呼吸機(jī)等搶救措施。避免呼吸驟停后腦缺氧過(guò)久加重腦損傷。5.體溫：腦出血患者早期發(fā)熱的主要原因多由于腦干損傷或血液侵入丘腦，引起體溫調(diào)節(jié)中樞失調(diào)而產(chǎn)生的中樞熱，持續(xù)性高熱不僅造成機(jī)體過(guò)度消耗，增加腦的耗氧量造成乳酸堆積，還可加重腦水腫，促進(jìn)全身衰竭。因此，術(shù)后患者高熱應(yīng)予以物理降溫，在大血管位臵放臵冰袋。放臵冰袋時(shí)用毛巾或雙層布包裹，注意觀察降溫部位，防止凍傷。并給予頭戴冰帽。如體溫仍高于39，應(yīng)給予頭部亞低溫治療及上身鋪冰毯，以降低腦細(xì)胞的代謝和耗氧，防止或減輕腦水腫，可以減輕腦損傷的繼發(fā)性病理?yè)p害，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。如體溫下降后再度

23、升高或高熱持續(xù)不退，應(yīng)警惕顱內(nèi)感染的發(fā)生。物理降溫效果差，需及時(shí)采用冬眠低溫治療和護(hù)理。（三）顱內(nèi)感染：側(cè)腦室引流是造成腦室感染的途徑之一，多因消毒不嚴(yán)格或腦室持續(xù)引流過(guò)久引起。醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)應(yīng)戴手套帽子及口罩，洗手，必要時(shí)戴無(wú)菌手套。嚴(yán)密觀察傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血滲液。如有滲出及時(shí)更換，消毒穿刺點(diǎn)，每日1次。頭部引流管要有足夠長(zhǎng)度，引流裝臵要始終保持密閉、無(wú)菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動(dòng)。翻身和護(hù)理操作時(shí)避免牽拉，搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。護(hù)士應(yīng)密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腦室內(nèi)引流管，引流液為血性腦脊液，引流袋應(yīng)高于基線15

24、-20cm，（仰臥位以耳屏為基線，側(cè)臥位以正中矢狀面為基線）正常腦脊液的分泌量是0.3mL/min，每24小時(shí)分泌400-500mL。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。因此必須每24小時(shí)測(cè)量一次并準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。正常腦脊液是無(wú)色、亮、透明的，若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后，腦脊液可呈血性但此顏色應(yīng)逐漸變淺至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，必要時(shí)送腦脊液常規(guī)檢查或培養(yǎng)。引流時(shí)間最多不超過(guò)7d。保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。呼吸道護(hù)理：高血壓腦出血患者術(shù)后呼吸道護(hù)理十分重要，對(duì)于清醒患者要鼓勵(lì)他們咳嗽、咳痰，痰

25、液粘稠者采取霧化吸入和靜注或口服化痰藥物；而對(duì)于舌后墜而呼吸不暢的患者，應(yīng)采用口咽導(dǎo)管使舌根離開(kāi)咽后壁，解除呼吸道梗阻，同時(shí)給予面罩吸氧。腦出血患者術(shù)后多數(shù)昏迷，由于昏迷，患者的咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物墜積于肺部，可引起墜積性肺炎，加之細(xì)胞免疫能力低下，易發(fā)生肺部感染。所以保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，是圍手術(shù)期護(hù)理的重要措施之一。早期每日給予超聲霧化吸入3-4次，稀釋痰液，并定時(shí)翻身叩背。同時(shí)保證供給足夠的氧氣，提高血氧濃度，預(yù)防和糾正昏迷患者缺氧。另外，還應(yīng)嚴(yán)格病房管理，限制人流量，定時(shí)空氣消毒，控制交叉感染。如痰量較多且黏稠，應(yīng)及時(shí)早期行氣管切開(kāi)術(shù)，氣管切開(kāi)后

26、應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，除定時(shí)霧化吸入外，還要加強(qiáng)氣道濕化，防止過(guò)度脫水造成痰液黏稠形成痰痂；并定時(shí)做痰培養(yǎng)，以便選用有效抗生素預(yù)防肺部感染。（三）管道護(hù)理：正確連接各種管道如頭部引流管、輸液管、吸氧管、導(dǎo)尿管及心電監(jiān)護(hù)裝臵，并妥善固定防止滑脫。特別是頭部引流管要有足夠長(zhǎng)度，引流裝臵要始終保持密閉、無(wú)菌、通暢。防止管道牽拉、扭曲、受壓，適當(dāng)限制患者的頭部活動(dòng)。翻身和護(hù)理操作時(shí)避免牽拉，搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉引流管，避免引流液返流發(fā)生逆行感染。（五）頭痛:顱內(nèi)壓增高（顱內(nèi)再出血、引流管阻塞所致）引起頭痛、噴射性嘔吐、神志障礙加重。引流時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致低顱壓引起頭痛：觀察表情及生命體征，有無(wú)惡心嘔吐，有無(wú)強(qiáng)迫體位，

27、如異常及時(shí)通知醫(yī)生，保持腦室引流袋正常位臵，防止腦脊液過(guò)度引流，造成低顱內(nèi)壓。腰穿后去枕平臥 6h，防止頭痛。更換引流袋和調(diào)節(jié)引流袋高度時(shí)應(yīng)避免大幅度升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動(dòng)。解釋疼痛原因，制定減輕疼痛的措施，并教會(huì)患者按摩法，分散患者的注意力，如聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸，保持病室安靜。（六）基礎(chǔ)護(hù)理措施：1.體位護(hù)理：術(shù)后患者回到監(jiān)護(hù)室后絕對(duì)臥床休息，按照麻醉方式、病灶部位、手術(shù)切口的不同選擇體位，并抬高床頭15-30，利于靜脈回流，以減少顱內(nèi)血流量，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；未清醒患者予以平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束

28、，床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。2. 飲食護(hù)理：予高熱量、高蛋白、高維生素應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，溫度38-40，每次鼻飼量為200ml，兩餐之間間隔2小時(shí)以上，鼻飼時(shí)要搖高床頭。同時(shí)在每次鼻飼的時(shí)候通過(guò)對(duì)胃液的觀察了解是否有消化道出血及出血的量。2.生活護(hù)理：昏迷癱瘓患者長(zhǎng)期臥床，容易因?yàn)槠つw受擠壓、受汗液浸泡、受大小便污染等影響發(fā)生壓瘡。為了預(yù)防和減少壓瘡發(fā)生，對(duì)該患者要保持床單位清潔干燥，在床鋪加用氣墊床，還應(yīng)定期翻身，溫水擦浴1-2次/天，還應(yīng)特別加強(qiáng)口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理，以保持清潔。2.保持大便通暢：皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理和保持大便通暢，都是針對(duì)臥床或昏迷患者的主要基礎(chǔ)護(hù)理。高

29、血壓腦出血患者，因長(zhǎng)期臥床活動(dòng)減少，易出現(xiàn)便秘。為此，對(duì)排便困難，按醫(yī)囑給予緩瀉劑、開(kāi)塞露納肛或灌腸。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理措施2.呼吸系統(tǒng)感染:吸痰感染（最常見(jiàn)）；吸入污染的空氣；鼻腔內(nèi)細(xì)菌；交叉感染；3. 壓瘡：床墊應(yīng)松軟有彈性，保持床單清潔平整，并給予定時(shí)翻身、拍背，給予背部護(hù)理1次/d，促進(jìn)局部血循環(huán)。除此之外，還可用氣墊床，對(duì)預(yù)防壓瘡效果良好。4.深靜脈血栓：鼓勵(lì)病人床上運(yùn)動(dòng)，如，定時(shí)翻身，協(xié)助患者做四肢肢體功能鍛煉，也可用溫水泡腳；促進(jìn)靜脈回流。避免在西夏墊硬枕、用過(guò)緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。靜脈損傷也是引發(fā)深靜脈血栓形成的因素，長(zhǎng)期靜脈輸液者，應(yīng)盡量保護(hù)靜脈，避免在同一部

30、位反復(fù)穿刺。5.癲癇發(fā)作：多發(fā)生在術(shù)后2-4天腦水腫高峰期，系因術(shù)后腦組織缺氧及皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)受激惹所致。當(dāng)水腫消退、腦循環(huán)改善后，癲癇?？勺杂０d癇發(fā)作時(shí)，i應(yīng)及時(shí)給與抗癲癇藥物控制，病人臥床休息，保證睡眠，避免情緒激動(dòng)；吸氧，注意保護(hù)病人，避免意外受傷；觀察發(fā)作時(shí)表現(xiàn)并記錄。6. 尿管：患者術(shù)后常有排尿功能的紊亂以至尿儲(chǔ)留或尿失禁，留臵尿管期間必須加強(qiáng)會(huì)陰部的護(hù)理，保持引流通暢，及時(shí)排放，尿袋不能高于膀胱，防止尿液逆流。發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、結(jié)晶應(yīng)及時(shí)處理貨按醫(yī)囑進(jìn)行膀胱沖洗，留臵尿管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。7.防治消化道出血：高血壓腦出血術(shù)后易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起上消化道出血，多發(fā)生于術(shù)后3-4天，表現(xiàn)

31、為嘔吐或胃內(nèi)抽出咖啡色液體，并有柏油樣便。早期應(yīng)使用保護(hù)胃黏膜劑，如甲氰咪胍或雷米替丁。鼻飼前抽吸胃液觀察有無(wú)胃出血，如有出血應(yīng)及早控制，可用冰生理鹽水和去甲腎上腺素或云南白藥、凝血酶從胃管內(nèi)注入，夾閉2小時(shí)后放開(kāi)，直到胃液顏色正常后給予鼻飼飲食。（八）其他：1.控制高血糖和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：高血壓腦出血患者的血糖升高是人體的一種保護(hù)性反應(yīng)，利于身體對(duì)危重病變的對(duì)抗，但由于腦組織缺血缺氧，大量葡萄糖經(jīng)無(wú)氧酵解使組織細(xì)胞能量生成減少及能量代謝障礙，影響細(xì)胞功能，乳酸生成增多，直接損傷腦組織，增加co2的生成。2.用藥指導(dǎo)：術(shù)后需按照醫(yī)囑定時(shí)使用脫水劑，輸液時(shí)要注意穿刺部位皮膚的變化以防液體外滲造成局

32、部組織的壞死，但大量應(yīng)用會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，因此臨床應(yīng)用要注意患者尿量的變化。另外，多種降壓藥不可同時(shí)使用，以免血壓驟降或過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足。3.飲食：術(shù)后持續(xù)昏迷，吞咽功能障礙的患者，應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食，溫度38-40，每次鼻飼量為200ml，兩餐之間間隔2小時(shí)以上，鼻飼時(shí)要搖高床頭。同時(shí)在每次鼻飼的時(shí)候通過(guò)對(duì)胃液的觀察了解是否有消化道出血及出血的量。4.白癜風(fēng)患者的皮膚保（1）注意防曬：夏天紫外線過(guò)于強(qiáng)烈，過(guò)量照射會(huì)加速黑色素細(xì)胞的消耗，使黑素細(xì)胞中堆積大量有毒物質(zhì)，對(duì)細(xì)胞造成損傷，白癜風(fēng)患者皮膚尤其敏感，因此一定要做好適當(dāng)?shù)姆罆翊胧?，不要讓肌膚直接暴曬在烈日下，并使用適合膚質(zhì)、適合場(chǎng)地的防曬品

33、，帽子、陽(yáng)傘、長(zhǎng)袖外衣等也能較有效地阻擋紫外線的傷害。（2）、避免外傷、摩擦：外傷和摩擦患處皮膚會(huì)使病情加重或疾病復(fù)發(fā)，從事戶外工作的白癜風(fēng)患者要特別注意，不要讓肌膚再次遭受損害。另外白癜風(fēng)患者洗澡時(shí)不要用力搓皮膚。（3）避免直接接觸化學(xué)物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)對(duì)黑色素細(xì)胞有嚴(yán)重的損害，生活中應(yīng)盡量避免皮直接接觸化學(xué)物質(zhì)，特別是酚類(lèi)化合物，比如橡膠、瀝青、汽油等。5.有關(guān)腦出血的康復(fù)鍛煉知識(shí)。腦出血急性期需臥床休息46周，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行康復(fù)鍛煉。在康復(fù)鍛煉時(shí)主要針對(duì)患肢基本功能的恢復(fù)。首先是腿的鍛煉，先進(jìn)行腿的負(fù)重訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)行雙腿站立，然后過(guò)渡到患腿獨(dú)立，最后再進(jìn)行行走鍛煉。其次是對(duì)手的鍛煉，患

34、者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進(jìn)行由下而上的按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對(duì)肩、肘、指關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，指導(dǎo)患者先用健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)鍛煉，然后過(guò)渡到患肢的獨(dú)立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習(xí)。要給患者作好心理指導(dǎo)，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)抓緊時(shí)間，克服疼痛等困難，循序漸進(jìn)地進(jìn)行鍛煉歡迎您下載我們的文檔，后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用致力于合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等，公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！感謝您下載我們文檔