道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請表.doc

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1、附件2道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請表危貨運(yùn)輸2表 第1頁，共頁 受理申請機(jī)關(guān)專用 道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請表 說明 1.本表根據(jù)道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸管理規(guī)定制作，申請使用自備車輛從事為本單 位服務(wù)的非經(jīng)營性道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸應(yīng)當(dāng)向所在地設(shè)區(qū)的市級道路運(yùn)輸管理機(jī) 構(gòu)提出申請，填寫本表，并同時(shí)提交其它相關(guān)材料（材料要求見第6頁）。 2.本表可向道路運(yùn)輸管理機(jī)構(gòu)免費(fèi)索取，也可自行從交通運(yùn)輸部網(wǎng)站（www. )下載打印。 3.本表需用鋼筆填寫或者計(jì)算機(jī)打印，請用正楷，要求字跡工整。申請人基本信息 單 位名 稱 負(fù)責(zé)人姓名 經(jīng)辦人姓名 通 信地 址 郵 編 電 話 手 機(jī) 電 子郵 箱 申請?jiān)S可內(nèi)容（首次申請道路危險(xiǎn)貨物

2、運(yùn)輸?shù)奶顚懀?一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別 （劇毒化學(xué)品除外）1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 注：1、勾選某類運(yùn)輸范圍的，不必再勾選該類內(nèi)的項(xiàng)別，反之亦然；按品名申請的，不必勾選該品名對應(yīng)的類別或項(xiàng)別（下同）。2、如許可內(nèi)容沒有劇毒化學(xué)品，要在道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸許可證運(yùn)輸范圍內(nèi)標(biāo)注“劇

3、毒化學(xué)品除外”。危貨運(yùn)輸2表 第頁，共頁申請?jiān)S可內(nèi)容（申請擴(kuò)大道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍的填寫） 1.現(xiàn)從事的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別 （劇毒化學(xué)品除外）1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 2.擬申請的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸范圍 一、類別 第1類 第2類 第3類 第4類 第

4、5類 第6類 第8類 第9類 劇毒化學(xué)品 醫(yī)療廢物 危險(xiǎn)廢物二、項(xiàng)別（劇毒化學(xué)品除外） 1.1 項(xiàng) 1.2 項(xiàng) 1.3 項(xiàng) 1.4 項(xiàng)1.5 項(xiàng) 1.6 項(xiàng) 2.1 項(xiàng) 2.2 項(xiàng)2.3 項(xiàng) 4.1 項(xiàng) 4.2 項(xiàng) 4.3 項(xiàng)5.1 項(xiàng) 5.2 項(xiàng) 6.1 項(xiàng) 6.2 項(xiàng) 三、品名【如是劇毒化學(xué)品，應(yīng)在品名后括號標(biāo)注“劇毒”，例如“液氯（劇毒）”】 危貨運(yùn)輸2表 第3頁，共頁危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛信息已購置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有

5、行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置123456 表格不夠，可另附表填寫擬購置危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號廠牌型號數(shù)量車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置123456 表格不夠，可另附表填寫危貨運(yùn)輸2表 第4頁，共頁如申請擴(kuò)大經(jīng)營范圍，請?zhí)顚憽艾F(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況”表?，F(xiàn)有危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸車輛情況序號道路運(yùn)輸證號廠牌型號車牌號車輛類型車輛技術(shù)等級總質(zhì)量（噸）核定載質(zhì)量（噸）車軸數(shù)車輛外廓長寬高罐體容積擬用罐式車輛運(yùn)輸?shù)奈ｋU(xiǎn)貨物中密度最大的貨物品名及密度是否配備

6、有效通訊工具是否安裝具有行駛記錄功能的衛(wèi)星定位裝置123456 表格不夠，可另附表填寫設(shè)備情況配備情況所有權(quán)現(xiàn)場核查情況（此欄由受理申請機(jī)關(guān)填寫）環(huán)境保護(hù)設(shè)備12消防設(shè)備安全防護(hù)設(shè)備1234 “安全防護(hù)設(shè)備”欄內(nèi)填寫與車輛有關(guān)的安全設(shè)備停車場地情況停車場地地址停車場地面積所有權(quán)自有，租借：期限 擬投入車輛數(shù)量劇毒化學(xué)品專用車輛爆炸品專用車輛罐式專用車輛其它合計(jì)現(xiàn)場核查情況（此欄由受理申請機(jī)關(guān)填寫）危貨運(yùn)輸2表 第5頁，共頁擬聘用專職安全管理人員和從業(yè)人員情況序號姓名性別年齡崗位（工種）取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間從業(yè)資格證號從業(yè)資格證類型123456789101112131415161718192021

7、222324252627282930 表格不夠，可另附表填寫 注：非駕駛?cè)藛T不填寫“取得相應(yīng)駕駛證時(shí)間”欄危貨運(yùn)輸2表 第6頁，共頁申請材料核對表 請?jiān)谒峁┑纳暾埐牧虾髢?nèi)用“”填注 1.道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸申請表（本表） 2.下列形式之一的單位基本情況證明：（1）省級以上安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部 門頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、使用許可證明材料；（2）能證明科 研、軍工等企事業(yè)單位性質(zhì)或者業(yè)務(wù)范圍的有關(guān)材料 3.特殊運(yùn)輸需求的說明材料 4.經(jīng)辦人的身份證明及其復(fù)印件，所在單位的委托書 5.未購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提交擬投入專用車輛、設(shè)備承諾書。承諾 書內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括車輛數(shù)量、類型、技術(shù)等級、總質(zhì)量、核定載質(zhì)

8、量、車軸 數(shù)以及車輛外廓尺寸，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備，罐式專用車輛的罐 體容積，罐式專用車輛罐體載貨后的總質(zhì)量與車輛核定載質(zhì)量相匹配情況， 運(yùn)輸劇毒化學(xué)品、爆炸品、易制爆危險(xiǎn)化學(xué)品的專用車輛核定載質(zhì)量等有 關(guān)情況。已購置專用車輛、設(shè)備的，應(yīng)當(dāng)提供車輛行駛證、車輛技術(shù)等級 證明或者車輛綜合性能檢測技術(shù)合格證明，通訊工具和衛(wèi)星定位裝置配備， 罐式專用車輛的罐體檢測合格證或者檢測報(bào)告及復(fù)印件等有關(guān)材料 6.擬聘用專職安全管理人員、駕駛?cè)藛T、裝卸管理人員、押運(yùn)人員的，應(yīng)當(dāng) 提交擬聘用承諾書，承諾期限不得超過1年；已聘用的應(yīng)當(dāng)提交從業(yè)資格 證及其復(fù)印件以及駕駛證及其復(fù)印件 7.停車場地的土地使用證、租借合同、場地平面圖等材料 8.相關(guān)安全防護(hù)、環(huán)境保護(hù)、消防設(shè)施設(shè)備的配備情況清單 9.有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度文本 只有上述材料齊全有效后，你的申請才能受理。聲明 我聲明本表及其它相關(guān)材料中提供的信息均真實(shí)可靠。 我知悉如此表中有故意填寫的虛假信息，我取得的道路危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸經(jīng)營許可將被撤銷。我承諾將遵守中華人民共和國道路運(yùn)輸條例及其它有關(guān)道路運(yùn)輸法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定。負(fù)責(zé)人簽名 日期 負(fù)責(zé)人職位