流行性出血熱疫苗接種知情同意書.doc

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流行性出血熱疫苗接種知情同意書 您好！流行性出血熱是以發(fā)熱、休克、充血出血及腎臟損害為主要臨床特征的一種自然疫源性疾病。該病流行廣泛，病情危急，病死率高，人群普遍易感，一般青壯年發(fā)病率較高。 接種雙價流行性出血熱滅活疫苗（簡稱出血熱疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生針對Ⅰ型和Ⅱ型流行性出血熱病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防流行性出血熱的目的。 出血熱疫苗的接種對象為流行性出血熱疫區(qū)的居民及進(jìn)入該地區(qū)的人員，主要對象為16-60歲的高危人群。共接種3劑次，接種第1劑后14天接種第2劑，接種第2劑后6個月至12個月內(nèi)接種第3劑。本次接種的出血熱疫苗和使用的一次性注射器全部是免費的。 以下情況不能接種出血熱疫苗： 1、孕婦、哺乳期婦女不得接種。 2、發(fā)熱、急性期病人、嚴(yán)重慢性疾病、進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇、腦病患者不得接種。 3、過敏體質(zhì)、患過敏性疾病、對生物制品和卡鈉霉素過敏者不得接種。 接種出血熱疫苗后可能發(fā)生的常見不良反應(yīng)： （1）接種本疫苗后，注射部位可出現(xiàn)局部疼痛、發(fā)癢、輕微紅腫。 （2）全身性反應(yīng)可有輕度發(fā)熱反應(yīng)、不適、疲倦等，一般不需處理可自行消退。 接種出血熱疫苗應(yīng)該注意的事項： 1、以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者。 2、注射免疫球蛋白者應(yīng)至少間隔1個月以上接種疫苗，以免影響免疫效果。 3、注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。 預(yù)防接種前，請如實提供受種者的身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。 請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字。 受種者姓名： ，監(jiān)護(hù)人姓名： ，日期： 。 接種醫(yī)生意見或建議： 醫(yī)生姓名（簽字）： ，日期： ，疫苗生產(chǎn)企業(yè)： 。 （注：本知情同意書需經(jīng)受種者或其監(jiān)護(hù)人、接種醫(yī)生簽字，并注明日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存?zhèn)洳?。?