肺結(jié)核講義

《肺結(jié)核講義》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《肺結(jié)核講義（68頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

肺結(jié)核 首先講課之前問大家一個問題 同學(xué)們了解結(jié)核病嗎 見過結(jié)核病人嗎 有什么癥狀 結(jié)核病是人類歷史上最古老的疾病之一 人類與結(jié)核的斗爭史至少有兩千多年 十癆九死 癆 指的就是結(jié)核病 當(dāng)時由于沒有特效的藥物 結(jié)核病的死亡率特別高 四大名著 紅樓夢 里邊的著名人物林妹妹 也就是林黛玉死于什么病 結(jié)核病 魯迅的著名文章 藥 里有講到一個父親到刑場向劊子手買血饅頭給自己孩子治病 那個孩子就是癆病 也就是肺結(jié)核 了解這么多 那么什么是結(jié)核病呢 定義 定義 結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病 可累及全身多個臟器 但以肺結(jié)核最為常見 世紀(jì) 年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器 使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)到 以上 世紀(jì) 年代中期以來 結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢 DOTS全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略 客觀原因 感染的流行耐多藥的結(jié)核分枝桿菌感染的增多貧困人口增長移民 缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復(fù)雜性的深刻認(rèn)識 放松和削弱對結(jié)核病控制的投入和管理 主觀原因 流行病學(xué) 全球疫情全球有三分之一的人 約 億 曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染 把印度 中國 俄羅斯 南非 秘魯?shù)?個國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān) 高危險性國家 集中了全球80 的結(jié)核病例 我國疫情 高感染率高肺結(jié)核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大實(shí)施 項(xiàng)目的地區(qū)患病率低 同學(xué)們可能覺得結(jié)核離我們很遙遠(yuǎn) 這就是思想意識不重視 其實(shí)TB離我們很近 旁邊的協(xié)和醫(yī)專 一個宿舍上下鋪兩個同學(xué)相隔不到一個月 先后到我們科住院 首發(fā)癥狀都是一側(cè)胸腔積液 后都確診為結(jié)核 經(jīng)過了解 同伴同級相似癥狀同學(xué)很多 學(xué)校掩蓋和疾控的相關(guān)規(guī)定 CDC不會真實(shí)公布疫情 結(jié)核分枝桿菌 包括結(jié)核分枝桿菌 牛分支桿菌 非洲分支桿菌和田鼠分支桿菌 人肺結(jié)核90 以上為結(jié)核分枝桿菌 少數(shù)為牛型和非洲型 結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn) 多形性 細(xì)長稍彎曲兩端圓形的桿菌抗酸性 抗酸染色呈紅色 抵抗鹽酸酒精脫色生長緩慢 增代時間為14 20小時 需氧菌 培養(yǎng)時間2 8周 適宜生長溫度370CD左右抵抗力強(qiáng) 對干燥 冷 酸 堿等抵抗力強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 主為類脂質(zhì) 蛋白質(zhì) 多糖類 結(jié)核病在人群中的傳播 傳染源繼發(fā)性肺結(jié)核大量排菌 直接涂片法查出微量排菌 直接涂片法陰性 培養(yǎng)陽性 傳播途徑 飛沫傳播 通過咳嗽 噴嚏 大笑 大聲談話產(chǎn)生微滴排到空氣中傳播 結(jié)核病在人群中的傳播 易感人群自然抵抗力 與遺傳因素 生活貧困 居住擁擠 營養(yǎng)不良有關(guān) 嬰幼兒 老年人 HIV感染者 免疫抑制劑使用者 慢性疾病患者易患 獲得性特異性抵抗力 來自自然或人工感染 山區(qū)及農(nóng)村居民移居城市易感 結(jié)核病在人群中的傳播 影響傳染性的因素 與排除菌量多少空間微滴密度通風(fēng)接觸的密切程度和時間長短個體免疫力有關(guān)通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施 結(jié)核病在人群中的傳播 化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響接受化療后菌量呈對數(shù)減少 活力也減弱或喪失 危害最嚴(yán)重的是未被發(fā)現(xiàn)和未給予治療 管理或治療不合理的涂陽患者 結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展 原發(fā)感染首次吸入微滴后是否感染取決于結(jié)核分支桿菌毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬殺菌能力 原發(fā)病灶 結(jié)核菌存活并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖 肺組織出現(xiàn)炎性病灶 原發(fā)灶中結(jié)核菌沿肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié) 引起淋巴結(jié)腫大 原發(fā)綜合征或原發(fā)性結(jié)核 原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)核 結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展 原發(fā)感染結(jié)核菌首次侵入人體繁殖 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性免疫 使原發(fā)病灶 肺門淋巴結(jié)核和播散到全身各器官的結(jié)核菌停止繁殖 原發(fā)病灶炎癥吸收或留下少量鈣化灶 腫大的肺門淋巴結(jié)逐漸縮小 纖維化或鈣化 播散至全身各器官的結(jié)核菌大部分被消滅 少量結(jié)核菌沒有被消滅 長期處于休眠期 成為潛在病灶 結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展 吸入肺泡的結(jié)核桿菌可被吞噬細(xì)胞吞噬和殺滅 當(dāng)結(jié)核桿菌數(shù)量過多或毒力強(qiáng)時 吞噬細(xì)胞溶解破裂 T淋巴細(xì)胞致敏一 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng) CMI 是機(jī)體獲得性抗結(jié)核免疫力最主要的免疫反應(yīng)二 遲發(fā)型超敏反應(yīng) DTH 是機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌后對細(xì)菌及其產(chǎn)物產(chǎn)生的一種超常免疫反應(yīng) 不同的發(fā)病機(jī)制 Kock現(xiàn)象 3 6周后 再次 2至3天后 局部紅腫 潰爛 播至全身 死亡 初次 10至14天后 局部紅腫 表淺潰爛 然后愈合結(jié)痂 Koch現(xiàn)象 機(jī)體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象 結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展 繼發(fā)性肺結(jié)核發(fā)病方式1 內(nèi)源性復(fù)發(fā)2 外源性重染 基本病理變化 1 基本改變 炎性滲出增生干酪樣壞死以某種病變?yōu)橹?可相互轉(zhuǎn)化 交互存在 病理變化轉(zhuǎn)歸 早期滲出性病變 可完全吸收消散或僅留下少許纖維條索 增生病變或較小干酪樣病變 纖維化 小硬結(jié)灶 未經(jīng)化療的干酪樣壞死病變 液化或空洞 支氣管播散 經(jīng)化療后干酪樣病變 吸收縮小或鈣化 臨床表現(xiàn) 癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽 咳痰咯血 1 3 1 2患者胸痛 胸膜性疼痛呼吸困難 干酪性肺炎和大量胸腔積液 全身癥狀午后潮熱 倦怠乏力 盜汗 食欲減退 體重減輕 育齡女性月經(jīng)不調(diào) 臨床表現(xiàn) 體征取決于病變性質(zhì) 部位 范圍或程度 如病變范圍大 可有肺實(shí)變體征 局限性干濕羅音實(shí)變征 干酪性肺炎哮鳴音見于支氣管結(jié)核胸腔積液征 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn) 結(jié)節(jié)性紅斑泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等 肺結(jié)核診斷 一 診斷方法 病史和癥狀體征癥狀體征情況診斷治療過程肺結(jié)核接觸史 肺結(jié)核診斷 胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)早期輕微結(jié)核病變 確定病變范圍 部位 形態(tài) 密度 與周圍組織的關(guān)系 病變陰影的伴隨影像判斷病變性質(zhì) 有無活動性 有無空洞 空洞大小和洞壁特點(diǎn) 影像學(xué)診斷 肺結(jié)核診斷 胸部X線檢查特點(diǎn) 病變多發(fā)生在上葉尖后段及下葉背段 密度不均勻 邊緣較清楚和變化較慢 易形成空洞和播散病灶 方法 正側(cè)位胸片 常能將心影 肺門 血管 縱隔等遮掩的病變及中葉和舌葉的病變顯示清晰 肺結(jié)核診斷 肺部CT對肺結(jié)核診斷的重要作用發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變 包括氣管 支氣管病變早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影腫塊影 空洞 孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤少量胸腔積液 包裹積液 葉間積液和其他胸膜病變乃至胸壁 脊柱結(jié)核的檢出囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別 肺結(jié)核診斷 3 結(jié)核菌檢查排菌具有間斷性 不均勻性痰涂片 初治者3份痰標(biāo)本 清晨 夜間 即時痰1次痰涂片80 陽性 2次痰涂片90 陽性 3次痰涂片95 陽性痰培養(yǎng) 藥敏time 2 6weeksPCR TB 肺結(jié)核診斷 4 纖支鏡檢查常用于支氣管結(jié)核診斷表現(xiàn)為粘膜充血 潰瘍 糜爛 組織增生 形成瘢痕 支氣管狹窄可以病檢 采集分泌物 沖洗液標(biāo)本作病原學(xué)檢查 肺結(jié)核診斷 結(jié)核菌素試驗(yàn)檢出結(jié)核分枝桿菌感染 而非檢出結(jié)核病 對兒童 少年及青年的結(jié)核病診斷有參考意義 不能區(qū)分自然感染或是卡介苗接種的免疫反應(yīng) 方法 結(jié)核菌素純蛋白衍生物 PPD RT23 左側(cè)前臂屈側(cè)中上部1 3處 0 1ml 5IU 皮內(nèi)注射 26號10cm一次性短斜面針頭和和1cm注射器 肺結(jié)核診斷 結(jié)核菌素試驗(yàn)48 72小時觀察及判斷結(jié)果 測量硬結(jié)的橫徑及縱徑 平均直徑 橫徑 縱徑 2 4mm為陰性5 9mm弱陽性10 19mm陽性 20mm或雖 20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性 肺結(jié)核診斷 結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng) 一般表明未受過結(jié)核分枝桿菌的感染 以下情況不能排除結(jié)核病 感染后4 8周內(nèi)未充分建立變態(tài)反應(yīng) 可陰性 營養(yǎng)不良 HIV感染 麻疹 水痘 癌癥 嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病如粟粒性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎和卡介苗接種后 多為10mm以內(nèi) 肺結(jié)核診斷 6 血清學(xué)診斷特異性欠強(qiáng) 敏感性較低 尚需進(jìn)一步研究 肺結(jié)核診斷 7 其它檢查血常規(guī) 一般無異常 可有白細(xì)胞升高 貧血血沉 可增快 對診斷無特異性 可作為治療效果觀察 肺結(jié)核診斷 8 T SPOT TB技術(shù)原理 結(jié)核感染者體內(nèi)存在特異的效應(yīng)T淋巴細(xì)胞 效應(yīng)T淋巴細(xì)胞再次受到結(jié)核抗原剌激時會分泌多種細(xì)胞因子 IFN 檢測效應(yīng)細(xì)胞可用于結(jié)核病或結(jié)核潛伏感染者的診斷效應(yīng)細(xì)胞存活時間短 具有特異性 可作為機(jī)體是否處于被感染指標(biāo) 無論是否有臨床癥狀 肺結(jié)核診斷 T SPOT TB技術(shù)優(yōu)點(diǎn)特異性高 只針對結(jié)核分枝桿菌 對BCG和大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌不敏感靈敏度高 在免疫力低下 受抵制人群中有很高的檢出率 對活動性結(jié)核及肺外結(jié)核 敏感性大于95 3 快速簡便 24小時報(bào)告結(jié)果 肺結(jié)核診斷 T SPOT TB技術(shù)意義陰性 患者體內(nèi)不存在針對結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞 95 以上可排除結(jié)核感染陽性 提示患者體內(nèi)存在針對結(jié)核桿菌特異的效應(yīng)T細(xì)胞 患者存在結(jié)核感染 是否為活動性結(jié)核病 需結(jié)合臨床癥狀及其他檢測指標(biāo)綜合判斷 肺結(jié)核診斷 二 肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀患者的篩選 是否為肺結(jié)核 有無活動性活動性病變 胸片表現(xiàn)邊緣模糊不清的斑片狀陰影 可有中心溶解及空洞 或出現(xiàn)播散病灶 無活動型肺結(jié)核 胸片為鈣化 硬結(jié)及纖維化 痰檢不排菌 無任何癥狀 是否排菌5 是否耐藥6 明確初 復(fù)治 肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)型肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 多見于兒童血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 包括浸潤性肺結(jié)核 空洞 結(jié)核球 干酪性肺炎 慢纖空結(jié)核性胸膜炎 干性 滲出性 結(jié)核性膿胸肺外結(jié)核 原發(fā)型肺結(jié)核 含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征 原發(fā)病灶 引流淋巴管炎 腫大的肺門淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié) 氣管旁 氣管前和腔靜脈后淋巴結(jié)增大肺門淋巴結(jié) 單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)增大縱隔和肺門淋巴結(jié)均增大增大的淋巴結(jié)邊緣光滑或毛糙 少有融合現(xiàn)象 密度較均勻 可見鈣化增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化 原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影 淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶 血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核 細(xì)小結(jié)節(jié)影 廣泛分布于兩肺的肺實(shí)質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁 小葉間隔旁 葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變 雙肺彌漫性粟粒樣改變 呈毛玻璃樣 亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 新老病灶重疊細(xì)小結(jié)節(jié)影同時見結(jié)節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變 繼發(fā)型肺結(jié)核 多位于兩肺上葉后段或下葉背段包括滲出型肺結(jié)核 增殖型肺結(jié)核 干酪型肺炎 結(jié)核球 纖維空洞性肺結(jié)核等 菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn) 菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)結(jié)核菌陰性的肺結(jié)核 其診斷標(biāo)準(zhǔn)為 典型肺結(jié)核臨床癥狀 x線表現(xiàn)抗結(jié)核治療有效可排除其他非結(jié)核性肺部疾患PPD 5IU 強(qiáng)陽性 血清抗結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核菌PCR和探針檢測陽性 菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BAL液中檢出抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變具備1 6條中3項(xiàng)或7 8條中任何一項(xiàng)可確診 肺結(jié)核診斷 治療狀況記錄初治尚未開始抗結(jié)核治療的患者正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案未滿療程者不規(guī)則化療未滿一個月者復(fù)治初治失敗規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽不規(guī)則化療超過一個月者慢性排菌者 鑒別診斷 肺炎 起病急 發(fā)熱 咳膿痰 抗炎治療有效肺癌肺膿腫支氣管擴(kuò)張 結(jié)核病的化學(xué)治療 化學(xué)治療的原則早期規(guī)律全程適量聯(lián)合 結(jié)核病的化學(xué)治療 化學(xué)治療的主要作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌 結(jié)核病的化學(xué)治療 耐藥性天然耐藥變異菌聯(lián)合用藥后中斷治療或不規(guī)則用藥致耐藥性結(jié)核分枝桿菌的延長緩解期高峰濃度殺菌間歇化學(xué)治療 頓服 A不斷繁殖 B細(xì)胞內(nèi)菌 酸性抑制 C偶然繁殖 D休眠菌 異煙肼 利福平 鏈霉素 吡嗪酰胺 利福平 結(jié)核菌生長速度 慢快 病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖 現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制 結(jié)核病灶內(nèi)細(xì)菌菌群的不均一性 存在著對INH SM RFP EMB自然耐藥株 其發(fā)生頻率各為 10 6 10 6 10 8 及10 4 為聯(lián)合用藥尤其2月強(qiáng)化期聯(lián)合采用3 4種抗結(jié)核藥物提供了理論依據(jù) 抗結(jié)核藥物的抗菌活性可分為早期殺菌作用 滅菌作用及預(yù)防耐藥性產(chǎn)生的作用 進(jìn)一步為全程及聯(lián)合化療提供依據(jù) 現(xiàn)代化療的生物學(xué)機(jī)制 全價殺菌藥 INH RFP在細(xì)胞內(nèi) 外濃度都能達(dá)到的MIC10倍以上為全殺菌 半價殺菌藥 SM可殺死細(xì)胞外病菌 PZA在細(xì)胞內(nèi)殺菌 二者為半殺菌劑 抑菌藥 EMB PAS等均為抑菌劑 這對化療方案組成與選擇有重要參考意義 抗結(jié)核藥物對結(jié)核菌有延緩生長期作用 為結(jié)核病的間歇用藥提供了理論依據(jù) 常用抗結(jié)核病藥物 異煙肼 isoniazid INH H 利福平 rifampicin RFP R 吡嗪酰胺 pyrazinamide PZA Z 乙胺丁醇 ethambutol EMB E 鏈霉素 streptomycin SM S 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZE 4HR間歇用藥方案2H3R3Z3E3 4H3R3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZSE 4 6HR間歇用藥方案2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案2HRZ 4HR間歇用藥方案2H3R3Z3 4H3R3 耐藥肺結(jié)核 原因 不規(guī)律 不合理用藥和無任何管理措施 解決方法 采用DOTS使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽患者達(dá)到高治愈率治療 依據(jù)藥物敏感性檢測結(jié)果 詳細(xì)詢問繼往用藥史 選擇至少2 3種敏感或未曾使用過的抗結(jié)核藥物 強(qiáng)化期至少有5種藥物 鞏固期至少有3種藥物 并實(shí)施全程督導(dǎo)化療管理完成 痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療18 24個月 可選擇的藥物 氧氟沙星 OFLX 左氧氟沙星 LVFX 對氨基水楊酸 PAS AK 卷曲霉素 CPM 注意交叉耐藥 板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥 優(yōu)點(diǎn) 服藥方便 簡單 可避免選擇性停某些藥 提高患者的可接受性和規(guī)律用藥率 防止耐藥性產(chǎn)生 也便于醫(yī)藥人員的管理和監(jiān)督 缺點(diǎn) 發(fā)生藥物不良反應(yīng)時難以判斷為何藥所致 其他治療 對癥治療糖皮質(zhì)激素 結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重 有效抗結(jié)核藥物治療下使用 用藥時間一般4 8周外科手術(shù)治療 肺結(jié)核與相關(guān)疾病 HIV AIDS癥狀及體征多 如體重減輕 長期發(fā)熱 持續(xù)性咳嗽等 全身淋巴結(jié)腫大 可有觸痛 X線經(jīng)常出現(xiàn)腫大的肺門縱隔淋巴結(jié)腫塊 下葉病變多見 胸膜和心包滲出 PPD常陰性 應(yīng)多次查痰治療 以6個月短程化療方案為主 可適當(dāng)延長時間 一般預(yù)后差 治療中常出現(xiàn)不良反應(yīng) 易產(chǎn)生獲得性耐藥 肺結(jié)核與相關(guān)疾病 糖尿病治療期可適當(dāng)延長硅沉著病藥物預(yù)防性治療 H300mg d 6 12個月 減少發(fā)病70 結(jié)核病控制策略與措施 全程督導(dǎo)化學(xué)治療病例報(bào)告和轉(zhuǎn)診病例登記和歸口管理卡介苗接種預(yù)防性化學(xué)治療 謝謝