肺結(jié)核(書)

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結(jié)核病 感染科 病原學(xué)流行特征發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后 主要內(nèi)容 病原學(xué) 結(jié)核分枝桿菌 屬放線菌目 分枝桿菌科 分枝桿菌屬 含人型 牛型 非洲型和鼠型4類 90 以上為人型結(jié)核分枝桿菌 少數(shù)為牛型和非洲型分枝桿菌多形性 痰中可呈現(xiàn)為T V Y型等形態(tài)抗酸性 鑒別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一生長緩慢 增代時間14 20小時 營養(yǎng)特殊適宜條件 需氧菌 但5 10 CO2 37 更適宜抵抗力強 對干燥 濕冷 酸 堿等抵抗力強 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 主要是類脂質(zhì) 蛋白質(zhì)和多糖類 結(jié)核病的傳播 傳染源 開放性肺結(jié)核患者傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量傳播途徑飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播罕見易感人群遺傳因素生活貧困 居住擁擠 營養(yǎng)不良嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善老年人 HIV感染者 免疫抑制劑使用者 慢性疾病患者等免疫力低下 影響傳染性的因素排菌量空間含菌微滴的密度及通風(fēng)情況接觸的密切程度和時間長短個體免疫力的狀況化學(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響化學(xué)治療后痰菌呈對數(shù)減少化學(xué)治療前痰涂陽患者的細(xì)菌負(fù)荷為106 107 ml 化學(xué)治療2周后即減少至原有菌量的5 4周減少至原有菌量的0 25 結(jié)核分枝桿菌活力減弱或喪失 結(jié)核病的傳播 流行現(xiàn)狀 20世紀(jì)60年代 化學(xué)治療使新發(fā)結(jié)核病治愈率達到95 以上20世紀(jì)80年代 結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢 客觀因素 HIV感染的流行 多重耐藥菌增多 貧困 人口增長和移民等主觀因素 缺乏警惕性1993年 WHO宣布結(jié)核病處于 全球緊急狀態(tài) WHO積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療策略 directlyobservedtreatmentshort course DOTS 為核心的國家結(jié)核病規(guī)劃 我國疫情 高感染率年結(jié)核分枝桿菌感染率為0 72 城市人群的感染率高于農(nóng)村高肺結(jié)核患病率死亡人數(shù)多地區(qū)患病率差異大西部地區(qū)活動性肺結(jié)核患病率 涂片陽性肺結(jié)核和培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患病率明顯地高于全國平均水平 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 原發(fā)感染隱性感染多見是否感染取決于毒力和肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬能力原發(fā)綜合征原發(fā)感染后仍有少量結(jié)核分枝桿菌長期處于休眠期 成為繼發(fā)性結(jié)核的潛在來源 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)T細(xì)胞與巨噬細(xì)胞相互作用和協(xié)調(diào) 是肺結(jié)核病主要的免疫保護機制結(jié)核肉芽腫的形成有利于限制結(jié)核分枝桿菌擴散并殺滅結(jié)核分枝桿菌Koch現(xiàn)象 機體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 局部紅腫和表淺潰爛免疫力 結(jié)核分枝桿菌無播散 引流淋巴結(jié)無腫大 潰瘍愈合 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 繼發(fā)性肺結(jié)核兩種方式內(nèi)源性復(fù)發(fā) 原發(fā)潛伏感染遺留的結(jié)核桿菌再活動外源性重染 結(jié)核桿菌再感染繼發(fā)性結(jié)核病有明顯的臨床癥狀 易出現(xiàn)空洞和活動性排菌 有傳染性兩種類型發(fā)病慢 癥狀少而輕 多發(fā)生在肺尖或鎖骨下 涂陰 預(yù)后良好 發(fā)病快 病變廣泛 伴有空洞和播散 涂陽 多發(fā)生在青春期女性 營養(yǎng)不良 抵抗力弱的群體以及免疫功能受損的患者 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 病理改變 基本病理變化 滲出 增生和干酪樣壞死為主 破壞與修復(fù)共存 相互轉(zhuǎn)化初期或病變惡化復(fù)發(fā)以滲出為主局部中性粒細(xì)胞浸潤 繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代 機體抵抗力較強 病變恢復(fù)階段以增生為主典型的結(jié)核結(jié)節(jié) 由淋巴細(xì)胞 上皮樣細(xì)胞 朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成 中間可出現(xiàn)千酪樣壞死 朗格漢斯巨細(xì)胞結(jié)核桿菌毒力強 感染量多 超敏反應(yīng)強 抵抗力低下時表現(xiàn)為干酪樣壞死紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物 含脂質(zhì)多 肉眼觀察呈淡黃色 狀似奶酪 故稱干酪樣壞死 病理變化轉(zhuǎn)歸 吸收 消散 炎性滲出于免疫力恢復(fù)或有效化療后吸收纖維化 鈣化 增生 輕微干酪樣壞死可經(jīng)吸收 遺留細(xì)小纖維瘢痕 局限的干酪病灶脫水形成鈣化灶 提示病變靜止 愈合 較大的干酪樣壞死灶周邊纖維組織包繞 繼之壞死物干燥濃縮 鈣鹽沉積 病灶內(nèi)仍有少許結(jié)核菌殘留 是復(fù)發(fā)根源鈣化灶 靜止期結(jié)核可因免疫抑制而復(fù)發(fā)再活躍惡化 浸潤進展 滲出性病變不斷擴大 繼發(fā)干酪樣壞死空洞形成 干酪樣壞死物液化 排出 形成空洞 可引起結(jié)核桿菌擴散 蔓延鄰近組織 氣管引起干酪性肺炎 波及淋巴管 血行播散引起血播結(jié)核 肺外結(jié)核 侵犯支氣管動脈可引起大咯血 臨床表現(xiàn) 癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰 是肺結(jié)核最常見癥狀 空洞形成時 痰量增多 合并細(xì)菌感染痰可呈膿性 合并支氣管結(jié)核 表現(xiàn)為刺激性咳嗽 咯血 量多少不定 多為少量咯血 少為大咯血胸痛 累及胸膜出現(xiàn)胸痛 隨呼吸運動和咳嗽而加重呼吸困難 見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液全身癥狀 結(jié)核中毒癥狀發(fā)熱為最常見癥狀倦怠乏力 盜汗 食欲減退和體重減輕等育齡女性患者可以有月經(jīng)不調(diào) 臨床表現(xiàn) 體征 多寡不一 取決于病變性質(zhì)和范圍滲出性病變 干酪樣壞死 有肺實變體征 如觸覺語顫增強 叩診濁音 聽診聞及支氣管呼吸音和細(xì)濕啰音 大的空洞性病變可聞及支氣管呼吸音 大范圍纖維條索形成致氣管向患側(cè)移位 胸廓塌陷 叩濁 呼吸音減弱 可聞及濕啰音 結(jié)核性胸膜炎時有胸腔積液體征結(jié)核性風(fēng)濕癥 多見于青少年女性 常累及四肢大關(guān)節(jié) 受累關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑 間歇出現(xiàn) 結(jié)核病的臨床類型 原發(fā)型肺結(jié)核 型 血行播散型肺結(jié)核 型 繼發(fā)性肺結(jié)核 型 結(jié)核性胸膜炎 型 肺外結(jié)核 型 原發(fā)型肺結(jié)核 型 原發(fā)綜合征 肺原發(fā)病灶 引流淋巴管和肺門或縱膈淋巴結(jié)炎 呈啞鈴狀多見于兒童 近年青年 成人發(fā)病增高趨勢病灶多位于上葉下部 下葉上部轉(zhuǎn)歸 4 6周后隨免疫力形成 炎癥多消退 90 原發(fā)病灶不治而愈嚴(yán)重病灶發(fā)展為干酪樣肺炎淋巴結(jié)壞死破潰引起支氣管結(jié)核 并可播散腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管引起肺不張 血行播散型肺結(jié)核 型 分急性 亞急性 慢性血播三種類型急性血播見于嬰幼兒和青少年 尤營養(yǎng)不良 免疫力低下者 成人可由病變中和淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核桿菌侵人血管所致起病急 高熱 中毒癥狀重 常伴發(fā)結(jié)腦等肺外結(jié)核 全身淺表淋巴結(jié)腫大 肝和脾大 皮膚淡紅色粟粒疹 結(jié)核菌素試驗陰性X線 肺尖至肺底呈大小 密度和分布 三均勻 粟粒狀陰影 結(jié)節(jié)直徑2mm左右亞急性 慢性血播起病較緩 癥狀較輕 多無明顯中毒癥狀 X線 雙上 中肺野為主的大小 密度和分布不均粟粒狀 結(jié)節(jié)狀陰影 新鮮滲出 陳舊硬結(jié) 鈣化病灶共存 繼發(fā)型肺結(jié)核 型 最常見 多見于成人 病程長 易反復(fù) X線表現(xiàn) 多態(tài)性 好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段 痰結(jié)核桿菌檢查常為陽性常見類型 浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核 蟲蝕空洞 新鮮薄壁空洞伴周圍浸潤 張力性空洞 干酪溶解性空洞 臨床癥狀較多 發(fā)熱 咳嗽 咳痰和咯血等 活動性排菌干酪樣肺炎 見于免疫力低下大量結(jié)核菌感染或大量干酪樣物質(zhì)入肺時 X線呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影 漸呈蟲蝕空洞 伴播散 痰菌多陽性慢纖空 病程長 惡化 毀損肺結(jié)核球 結(jié)核性胸膜炎 型 結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進入高度過敏狀態(tài)的胸膜腔引起的炎癥多見于青年患者 于感染后數(shù)月發(fā)生 屬播散型結(jié)核病的一部分 可分為干性胸膜炎 滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸 主要表現(xiàn) 根據(jù)胸腔積液量的多少臨床表現(xiàn)各異 結(jié)核中毒癥狀 咳嗽咳痰 伴有胸悶 胸痛 氣短 呼吸困難等胸水檢查呈滲出液 呈黃綠色微渾液體 李凡他試驗陽性 細(xì)胞數(shù)增多 以淋巴細(xì)胞為主 蛋白質(zhì) 40g L ADA增高 胸膜活檢陽性率達60 80 PPD皮試強陽性 肺外結(jié)核 型 淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)紅腫 伴壞死液化 破潰 瘺管等 長期分泌物流出 愈合困難 結(jié)腦 結(jié)核中毒癥狀 頭痛 嘔吐伴意識障礙 伴腦膜刺激征結(jié)腹 結(jié)核中毒癥狀 納差 消瘦 腹脹 腹痛 腹腔積液 腹壁揉面感等腸結(jié)核 回盲部多見 結(jié)核中毒癥狀 消瘦 腹脹 腹痛 伴腹部腫塊 腹腔積液 腹壁揉面感等 腹瀉與便秘交替結(jié)核性心包炎 心前區(qū)疼痛 心界擴大 端坐呼吸 頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)泌尿系結(jié)核 膀胱刺激征 血尿 膿尿等肝結(jié)核 發(fā)熱 消瘦 肝大等脾結(jié)核 長期發(fā)熱 中度貧血 脾腫大等 并發(fā)癥 氣胸 液氣胸 膿氣胸肺不張肺源性心臟病支氣管擴張胸膜粘連 記錄方式 按結(jié)核病分類 病變部位 范圍 痰菌情況 化療史程序書寫原發(fā)型肺結(jié)核右中涂 一 初治繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂 十 復(fù)治血行播散型肺結(jié)核 急性 慢性 繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤性 纖維空洞并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 肺不張等并存病 矽肺 糖尿病等 診斷程序 可疑癥狀患者的篩選有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核可疑癥狀 咳嗽持續(xù)2周以上 咯血 午后低熱 乏力 盜汗 月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)是否肺結(jié)核 凡可疑癥狀 X線發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影者 須系統(tǒng)檢查如難以確定 可經(jīng)抗感染治療1 2周后復(fù)查有無活動性 活動性病變在通常表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影 可有中心溶解和空洞 或播散病灶鈣化 硬結(jié)或纖維化 痰菌陰性 無癥狀 為非活動性是否排菌 痰涂片 實驗室檢查 血常規(guī) WBC多正常 血播者增多 可有血紅蛋白降低 血沉加快病原體檢查 涂片 痰 尿 胸水 便抗酸桿菌檢查陽性率低病原菌培養(yǎng) 核酸檢測抗原抗體檢測 價值有待于研究結(jié)核菌素試驗0 1ml 5IU 0 1 g 1 2000 前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射 48 72小時觀察硬結(jié)判斷 弱陽性 5 10mm陽性 11 20mm 提示結(jié)核菌感染強陽性 20mm或 20mm出現(xiàn)水皰或壞死提示活動結(jié)核病高濃度 100 250IU 仍為陰性可排除結(jié)核病 鑒別診斷 肺炎病原不同臨床特點各異 大多起病急伴高熱 咳嗽 咳痰明顯 胸片表現(xiàn)密度淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影 抗菌治療有效慢阻肺多表現(xiàn)為慢性咳嗽 咳痰 少有咯血 冬春多發(fā) 急性加重期伴感染表現(xiàn) 肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙 胸部影像檢查有助于鑒別診斷支擴慢性咳嗽 咳膿痰 伴反復(fù)咯血 X線典型者呈卷發(fā)樣改變 高分辨CT有助于鑒別肺癌吸煙史 刺激性咳嗽 痰中帶血 胸痛和消瘦等 X線表現(xiàn)癌腫呈分葉狀 有毛刺 切跡 壞死液化后可形成偏心厚壁空洞 脫落細(xì)胞 纖支鏡有助于確診肺膿腫多有高熱 大量膿臭痰 X線表現(xiàn)空洞伴液平面 周圍炎性陰影 血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高 鑒別診斷 肺炎治療前 肺炎治療后 慢支炎 肺氣腫伴感染 胸廓桶狀改變 透光度增強 右肺下葉斑片狀模糊影 支氣管開口尚通暢 肺門不大 縱隔內(nèi)未見確切增大淋巴結(jié) 心影不大 心包不厚 支氣管擴張伴感染 雙肺多發(fā)斑點 斑結(jié)狀增密影 網(wǎng)格狀 蜂窩狀低密度影左肺下葉見多發(fā)支氣管擴張 其內(nèi)見氣液平影 周圍密度增高 模糊不清 結(jié)核病的化學(xué)治療 原則 早期 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合 分強化和鞏固兩個階段早期有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用 促使病變吸收和減少傳染性規(guī)律遵醫(yī)囑規(guī)律用藥 不漏服 不停藥 避免耐藥全程提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施適量藥物劑量過低不能達到有效的血濃度 影響療效和易產(chǎn)生耐藥性 劑量過大易發(fā)生藥物毒副反應(yīng)聯(lián)合提高療效 同時通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生 化學(xué)治療的生物學(xué)機制 根據(jù)其代謝狀態(tài)結(jié)核菌分為四群 A菌群 快速繁殖 位于巨噬細(xì)胞外 肺空洞干酪液化部分 占絕大部分 菌量大 易耐藥變異B菌群 半靜止?fàn)顟B(tài) 位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中 空洞壁壞死組織中C菌群 半靜止?fàn)顟B(tài) 可突然間歇性短暫的生長繁殖D菌群 休眠狀態(tài) 不繁殖 數(shù)量很少 抗癆藥物特點 抗結(jié)核藥物對不同菌群的作用各異A菌群 異煙肼 鏈霉素 利福平 乙胺丁醇B菌群 吡嗪酰胺 利福平 異煙肼C菌群 利福平 異煙肼異煙肼和利福平具有早期殺菌作用殺滅B和C菌群可以防止復(fù)發(fā)單一用藥 中斷用藥均可增加耐藥幾率延緩生長期是間歇化學(xué)治療的理論基礎(chǔ)頓服的效果優(yōu)于分次口服 常用抗結(jié)核病藥物 殺菌藥 常規(guī)劑量達到結(jié)核桿菌MIC10倍以上的藥物為殺菌藥 分殺菌劑 滅菌劑 殺菌劑殺滅代謝活躍 繁殖旺盛的結(jié)核菌 如INH RFP PZA SM全價殺菌劑 INH RFP半價殺菌劑 PZA 酸 SM 堿 滅菌劑殺滅代謝低下 繁殖緩慢的菌群 如RFP PZA 常用抗結(jié)核病藥物 抑菌劑 常規(guī)劑量達不到結(jié)核桿菌MIC10倍以上的藥物為抑菌劑 對氨基水楊酸鈉 PAS P 乙胺丁醇 ENB E 乙硫異煙胺 1314TH ETH 抗結(jié)核藥物的分組 常用抗結(jié)核病藥物 一線藥物 異煙肼 isoniazid INH H 全效殺菌藥血藥濃度達MIC的20 100倍 腦脊液中藥物濃度高低濃度耐藥情況下 高劑量異煙肼 16 20mg kg d 治療耐多藥結(jié)核可取得一定療效 但不作為核心藥物劑量 成人劑量每日300mg 頓服 如為隔日成人600mg兒童為每日5 1Omg kg 最大劑 量每日不超過300mg 結(jié)腦 血播肺結(jié)核的劑量加大 兒童20 30mg kg 成人1O 2Omg kg副反應(yīng) 常規(guī)劑量不良反應(yīng)少見 可發(fā)生藥物性肝炎周圍神經(jīng)炎可服用維生素B6 但影響療效 需分開服用其他 過敏 內(nèi)分泌障礙 粒細(xì)胞減少 嗜酸性粒細(xì)胞增多老年患者可偶見排尿困難 便秘 常用抗結(jié)核病藥物 一線藥物 利福平 rifampicin RFP R 與依賴于DNA的RNA多聚酶的亞單位牢固結(jié)合 抑制細(xì)菌RNA的合成 阻斷RNA轉(zhuǎn)錄過程胞內(nèi)外菌快速殺菌作用 尤C菌群有特殊殺滅菌作用腸肝循環(huán)能保持較長時間的血藥峰濃度 宜早晨空腹服用劑量 成人劑量體重在5Okg及以下者為45Omg 50kg以上者為60Omg 頓服 隔日給藥頓服60Omg 兒童每日10 20mg kg 間歇用藥為600 9OOmg 每周2或3次副反應(yīng) 肝損害 胃腸反應(yīng) 流感癥狀 皮膚綜合征 血小板減少注意事項 妊娠3個月以內(nèi)者忌用 超過3個月者要慎用利福噴丁 rifapentine RFT 劑量 450mg 600mg 每周2次 常用抗結(jié)核病藥物 一線藥物 吡嗪酰胺 pyrazinamide PZA Z 殺滅胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群 酸性環(huán)境 pH 5 6 能增強其抗菌作用 胞內(nèi)殺菌活性可因喹諾酮而加強 新發(fā)初治涂陽患者PZA僅強化期使用 大多數(shù)耐多藥結(jié)核病患者伴有肺部慢性炎癥 吡嗪酰胺在炎癥的酸性環(huán)境中可充分發(fā)揮作用的原理 推薦吡嗪酰胺在耐多藥結(jié)核病的治療中全程使用 成人用藥為1 5g d 每周3次用藥為1 5 2 0g d 兒童每日為30 40mg kg不良反應(yīng) 高尿酸血癥 肝損害 食欲不振 關(guān)節(jié)痛和惡心注意事項 糖尿病 痛風(fēng) 嚴(yán)重肝功能減退及孕婦慎用 對吡嗪酰胺過敏者禁用 吡嗪酰胺毒性較強 除非必須 通常兒童不宜應(yīng)用 常用抗結(jié)核病藥物 一線藥物 乙胺丁醇 ethambutol EMB E 抑菌藥滲入體內(nèi)干擾RNA合成 抑制細(xì)菌的繁殖 中性環(huán)境中作用最強 僅對A群菌有作用對結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁的破壁作用有效促進其他藥物進入細(xì)菌體內(nèi)的速度 提升了胞內(nèi)藥物濃度 與其他一線抗結(jié)核藥物有協(xié)同作用 可延緩其他藥物耐藥性的產(chǎn)生成人劑量為0 75 1 0g d 每周3次用藥為1 0 1 25g d不良反應(yīng) 視神經(jīng)毒性與劑量呈正相關(guān) 如 視力模糊 眼球脹滿感 異物感 流淚等 嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力減退 視野缺損 辨色力減弱 其他 過敏 瘙癢 皮疹 頭痛 眩暈 關(guān)節(jié)痛 胃腸反應(yīng) 全身不適 精神反應(yīng) 肝功異常和粒細(xì)胞減少等注意事項 1 不宜用于小兒 嬰幼兒禁用 2 痛風(fēng) 視神經(jīng)炎 不能準(zhǔn)確表達癥狀者慎用 3 腎功能減退時排泄減少 可引發(fā)蓄積中毒 故腎功能減退者慎用 4 治療期間 應(yīng)注意檢查 視野 視力 紅綠鑒別力等 常用抗結(jié)核病藥物 一線藥物 鏈霉素 streptomycin SM S 胞外 堿性環(huán)境菌有殺菌作用 作用于結(jié)核分枝桿菌的核糖體 誘導(dǎo)遺傳密碼的錯讀 抑制信使RNA轉(zhuǎn)譯 干擾轉(zhuǎn)譯過程中的校對 抑制蛋白質(zhì)合成肌內(nèi)注射 每日量為0 75g 每周5次 間歇用藥每次為0 75 1 0g 每周2 3次 不良反應(yīng) 口唇麻木 耳毒性 前庭功能損害和腎毒性 過敏反應(yīng)等 初治肺結(jié)核治療方案 初治 1 新發(fā)肺結(jié)核 2 活動性肺結(jié)核正規(guī)療程未滿 3 不正規(guī)療程不足4周初治涂陰肺結(jié)核單日方案 2HRZ 4HR間歇方案 2H3R3Z3 4H3R3初治涂陽肺結(jié)核 含初治涂陰空洞 粟粒型肺結(jié)核 單日方案 2HRZE 4HR間歇方案 2H3R3Z3E3 4H3R3注意事項 強化期2月末痰菌陽性 強化方案延長1月 總療程6月第5月痰菌仍陽性 第6月陰性 鞏固期延長2月 總療程8月粟粒型肺結(jié)核療程延長 不間歇治療 強化期3月 鞏固期9月痰菌陰性肺結(jié)核可在上述方案中去除EMB或S 復(fù)治肺結(jié)核治療方案 復(fù)治 初治失敗 正規(guī)療程已夠痰菌復(fù)陽 不正規(guī)化療4周 慢性排菌者復(fù)治涂陽原則 強化期3月 鞏固期5月 總8月單日方案 2HRZSE 4 6HRE 2HRZE 1HRZE 5HRE間歇方案 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 耐藥結(jié)核病 概念 結(jié)核桿菌被體外試驗證實對1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥的現(xiàn)象單耐藥 1種抗結(jié)核藥耐藥多耐藥 1種以上的抗結(jié)核藥耐藥 不包括同時耐異煙肼 利福平耐多藥 至少同時對異煙肼 利福平耐藥泛耐藥 除至少同時對異煙肼 利福平耐藥外 還對任何氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥 以及3種二線抗結(jié)核注射藥物 卷曲霉素 卡那霉素和阿米卡星 中的至少1種耐藥 耐藥結(jié)核病藥物的用量與用法 a 體質(zhì)量 33kg的成年人以及兒童的參考用藥劑量b 使用高劑量異煙肼時 可按16 20mg kg計算c 按每次用量計算 耐藥結(jié)核病藥物的用量與用法 d 口服制劑 按阿莫西林克拉維敏鉀計算每kg體質(zhì)量劑量e 兒童用量每日不宜超過2000mg 用藥劑量和方法 按kg體質(zhì)量 不同患者肝腎功能情況決定藥物劑量兩階段用藥間歇療法與每日用藥頓服與分次服用逐步增量用藥 化療方案的制定條件的依據(jù) 具備有質(zhì)量保證的實驗室掌握該地區(qū)既往用藥情況和 或患者既往用藥歷史充分估計該地區(qū)不同情況耐藥病例的數(shù)量和二線藥物使用的種類 頻度一線抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果具備提供充足藥物的資金和渠道 化療方案的設(shè)計原則 至少4種有效藥物組方 耐多藥結(jié)核病5種以上組成方案 1種二線注射劑或氟喹諾酮類藥物各為核心2 3種口服二線藥和尚敏感的一線藥無藥敏試驗結(jié)果者根據(jù)既往用藥史 經(jīng)驗性組成方案 再以藥敏結(jié)果為依據(jù)調(diào)整方案 包括1種敏感注射劑 耐藥結(jié)核病至少連用3月 耐多藥 泛耐藥連用6和12個月在1 4組藥不足以組成有效方案 選用5組藥總療程 耐單藥和多耐藥9 18個月 耐多藥和泛耐藥 24個月或以上 注射期6 12個月 繼續(xù)期18 24個月 耐藥結(jié)核病治療方案分2個階段 第1階段為注射期 第2階段為非注射期DOT 藥物選擇 口服二線藥物中選擇PAS為佳 若考慮費用則選擇丙硫異煙胺 或環(huán)絲氨酸二種藥物聯(lián)合 選擇環(huán)絲氨酸 丙硫異煙胺或?qū)Π被畻钏崛N藥物聯(lián)合 環(huán)絲氨酸 對氨基水楊酸 丙硫異煙胺首選左氧氟沙星 泛耐藥可用莫西沙星 氧氟沙星或左氧氟沙星耐藥時可用莫西沙星 耐藥結(jié)核病化療選藥原則 耐異煙肼或耐利福平者 可選氧氟沙星或左氧氟沙星耐鏈霉素者 可選乙胺丁醇替代 也可選擇1種二線注射劑PZA全程應(yīng)用療程 單耐利福平 12月單耐其他者 9月耐2種藥物者 12月耐3 4種藥物者 18月病變廣泛者 同時選擇氟喹諾酮類和注射劑 或適當(dāng)延長療程 單耐藥推薦方案 單耐異煙肼3RZSE Ofx Lfx 6RZE Ofx Lfx 單耐利福平3HZSE Ofx Lfx 9EHZ Ofx Lfx 多耐藥推薦方案 含異煙肼耐藥者3ROfx Lfx Am Km E Z 9ROfx Lfx E Z含利福平耐藥者3HOfx Lfx Am Km E Z 9HOfx Lfx E Z耐3 4種藥物6R H Ofx Lfx Am Km Z P 12R H Ofx Lfx Z P 耐多藥推薦方案 6Am Km Cm Ofx Lfx P Cs ZPto E 18Ofx Lfx P Cs ZPto E 注釋 以注射劑卡那霉素或阿米卡星 氧氟沙星或左氧氟沙星為核心 再選用對氨基水楊酸 環(huán)絲氨酸可供應(yīng)時選用 加丙硫異煙胺 吡嗪酰胺組成方案 如乙胺丁醇敏感可選用乙胺丁醇 注射劑連續(xù)應(yīng)用6個月 其他藥物全程使用 總療程24月 其他治療 咯血鎮(zhèn)靜 止血 患側(cè)臥位預(yù)防和搶救窒息 防止肺結(jié)核播散少量咯血 安慰患者 消除緊張 臥床休息為主 可用藥物止血大咯血 垂體后葉素 卡絡(luò)磺鈉 氨甲環(huán)酸 止血敏 止血芳酸血凝酶支氣管動脈栓塞窒息 頭低足高45 俯臥位 拍擊健側(cè)背部 保持體位引流直接刺激咽部以咳出血塊 氣管插管 硬質(zhì)支氣管鏡吸引或氣管切開 其他治療 中毒癥狀臥床休息 進食富含維生素 營養(yǎng)飲食 維持水電解質(zhì)平衡急性粟粒型肺結(jié)核合并漿膜滲出 嚴(yán)重毒血癥狀者 抗結(jié)核前提下可予以糖皮質(zhì)激素減少滲出及粘連自發(fā)性氣胸者予以閉式引流抽氣合并細(xì)菌感染者經(jīng)驗性抗感染治療 肺結(jié)核外科手術(shù)治療 適應(yīng)證 合理化學(xué)治療后無效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大咯血保守治療無效 預(yù)防 控制傳染源早發(fā)現(xiàn) 早診斷 早治療痰菌陽性病人 DOTS是控制本病的關(guān)鍵切斷傳播途徑痰處理 2 煤酚皂或1 甲醛2小時消毒 污染物陽光暴曬提高易感人群抗病力出生時或1歲內(nèi)接種BCG 不提倡復(fù)種化學(xué)藥物預(yù)防 預(yù)防性化學(xué)治療 適用于 受結(jié)核分枝桿菌感染易發(fā)病的高危人群HIV感染者 吸毒者 營養(yǎng)不良者 矽肺 糖尿病者涂陽肺結(jié)核的密切接觸者肺部硬結(jié)纖維病灶 無活動性 長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者35歲以下結(jié)核菌素試驗硬結(jié)直徑 15mm者等方案 成人 異煙肼300mg d 頓服6 8個月兒童 異煙肼4 8mg kg 或利福平和異煙肼3個月 每日頓服或每周3次