ACS特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議ppt課件

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ACS特殊人群抗血小板治療 中國(guó)專家建議,,1,前言,抗血小板治療可顯著降低冠心病患者的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外指南均將其作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)治療的Ⅰ類(lèi)推薦。 個(gè)體差異-------臨床決策困難 特殊人群：由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)血栓防治專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)起制定此建議。,2,特殊人群,高齡 溶栓治療 合用口服抗凝藥 肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥） 腦血管疾病 近期消化道出血病史 糖尿病 腎功能不全 痛風(fēng)或高尿酸 缺鐵性貧血 血小板計(jì)數(shù)低 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期,3,一、高齡的抗血小板治療,高齡（≥75歲）ACS患者 臨床表現(xiàn)不典型； 多支病變及復(fù)雜病變常見(jiàn)，缺血事件發(fā)生率高； 出凝血功能紊亂； 常合并多種疾病，多種藥物聯(lián)合常見(jiàn)； 高齡也是ACS患者出血的主要危險(xiǎn)因素之一。高齡患者常被排除在隨機(jī)對(duì)照研究之外，高齡ACS患者的抗血小板治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,4,臨床證據(jù) COMMIT研究，納入45 852例中國(guó)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，比較氯吡格雷+阿司匹林和安慰劑+阿司匹林的有效性及安全性。結(jié)果顯示氯吡格雷+阿司匹林顯著降低心血管事件（死亡、再梗死及卒中）（P=0.002）。這一獲益在60、60~69、≥70 歲各年齡段中均存在，且總出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 PLATO研究的高齡亞組（≥75歲）分析顯示，氯吡格雷與替格瑞洛治療組的主要終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死及卒中的復(fù)合終點(diǎn)）及大出血差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但替格瑞洛組呼吸困難發(fā)生率明顯升高（HR=1.63，95%CI 1.33~1.90）。 基于東亞人群的KAMIR-NIH的研究顯示，替格瑞洛在≥75歲患者中的TIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)明顯高于氯吡格雷（HR=5.352，95%CI 1.412~20.288）。,一、高齡的抗血小板治療,5,建議： 對(duì)于年齡≥75歲的ACS患者，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上選擇氯吡格雷作為首選的P2Y12抑制劑。 用法：75 mg、1次/d，如此次發(fā)病前未用此藥，建議予負(fù)荷量300 mg。建議DAPT療程為12個(gè)月，可根據(jù)患者缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短。,一、高齡的抗血小板治療,6,二、溶栓治療患者的抗血小板治療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但在我國(guó)靜脈溶栓仍然是減少STEMI患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。 溶栓藥物可使不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂處及受損內(nèi)膜裸露更多，促進(jìn)血小板活化、聚集，短期內(nèi)更易形成血栓，而溶栓藥物本身具有促血凝作用，可能導(dǎo)致凝血酶從血栓內(nèi)釋放，再次形成血栓。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，溶栓治療后仍有15%～20%的患者復(fù)發(fā)心肌缺血或冠狀動(dòng)脈再閉塞。 因此，抗血小板治療對(duì)增強(qiáng)溶栓藥物的作用及預(yù)防早期再閉塞有著十分重要的作用。 此外，溶栓治療合并嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生率約為1%～5%，所以在選擇溶栓輔助抗血小板藥物時(shí)應(yīng)充分權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)。,7,臨床證據(jù) 1. 阿司匹林：在ISIS-2試驗(yàn)中，應(yīng)用鏈激酶溶栓的STEMI患者，聯(lián)合用阿司匹林150mg與單用鏈激酶者相比可降低35d的病死率，且不增加出血。 2.氯吡格雷：CLARITY-TIMI 28研究納入已接受溶栓治療的STEMI患者3 491例，分別給予氯吡格雷（300 mg負(fù)荷量，75 mg/d維持）聯(lián)合阿司匹林或阿司匹林單藥治療，研究結(jié)果顯示，氯吡格雷聯(lián)合治療組的主要療效終點(diǎn)（血管造影時(shí)動(dòng)脈閉塞、死亡及造影前再發(fā)心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)）明顯低于單藥組（15.0%比21.7%，P0.99）。另一項(xiàng)COMMIT/CCS2試驗(yàn)研究結(jié)果與之相似，在阿司匹林及其他標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，與安慰劑組比較，氯吡格雷組（75 mg/d）在28 d內(nèi)可減低死亡、心肌梗死和卒中的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)8.9%（9.2%比10.1%，P=0.002）。 3.替格瑞洛：由于PLATO 研究排除了溶栓的患者，故目前并無(wú)替格瑞洛應(yīng)用于溶栓患者的療效和安全性證據(jù)，即將公布的TREAT研究可能會(huì)提供更多證據(jù)。,二、溶栓治療患者的抗血小板治療,8,建議： 1. STEMI溶栓患者盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：阿司匹林負(fù)荷量200~300 mg（嚼服），隨后100 mg/d；≤75歲者給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量（75歲者不予負(fù)荷劑量），隨后75 mg/d，持續(xù)治療至少12個(gè)月。 2. STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛，但溶栓后行PCI的患者，可權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在溶栓48 h后使用替格瑞洛。,二、溶栓治療患者的抗血小板治療,9,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,長(zhǎng)期口服抗凝藥物（OAC）是高危非瓣膜病心房顫動(dòng)( NVAF)患者預(yù)防血栓栓塞的基石。當(dāng)此類(lèi)患者接受PCI治療后，往往需要DAPT。 但幾項(xiàng)型注冊(cè)研究顯示，三聯(lián)抗栓治療導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)是OAC或DAPT單獨(dú)用藥的3~4倍。,10,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,臨床證據(jù) WOEST研究旨在探討接受OAC治療并行冠狀動(dòng)脈支架置入患者的最佳抗栓策略，與三聯(lián)治療組（華法林+氯吡格雷+阿司匹林）比較，華法林+氯吡格雷組出血風(fēng)險(xiǎn)明顯減低(44.4%比19.4%，P0.001)；且華法林+氯吡格雷組預(yù)防缺血的療效優(yōu)于三聯(lián)治療組（17.6%比11.1%，P=0.025）。 PIONEER AF-PCI研究納入ACS伴NVAF患者2 100例，分別給予新型口服抗凝藥（NOAC）利伐沙班（15 mg、1次/d）聯(lián)合氯吡格雷（75 mg/d），或利伐 沙班（2.5 mg、2次/d）聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林75~100 mg/d），或華法林聯(lián)合DAPT治療12個(gè)月，研究結(jié)果顯示，利伐沙班聯(lián)合氯吡格雷與利伐沙班聯(lián)合DAPT臨床出血率均明顯低于華法林聯(lián)合DAPT，且全因死亡率和再住院率也明顯低于華法林聯(lián)合DAPT組。 ATLAS ACS2 -TIMI51研究納入15 526例近期ACS患者，接受DAPT且初始癥狀穩(wěn)定后1~7 d后，觀察利伐沙班的二級(jí)預(yù)防效果。結(jié)果顯示，在DAPT基礎(chǔ)上加用低劑量（2.5 mg、2次/d）的利伐沙班治療明顯降低ACS患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生率（8.9%比10.7%，P=0.008），但出血事件增多（2.1%比0.6%，P0.001），部分抵消了其獲益。,11,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,臨床證據(jù) GEMINI-ACS研究納入了3 037例近期ACS患者，比較了在P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）基礎(chǔ)上，小劑量利伐沙班與阿司匹林在ACS患者中的安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)利伐沙班2.5 mg、2次/d+P2Y12受體抑制劑與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比出血風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.58），缺血性復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.73），提示不能耐受阿司匹林的ACS患者可用利伐沙班2.5 mg、2次/d+P2Y12受體抑制劑作為替代抗栓治療方案。 ISAR-TRIPLE 研究納入接受藥物洗脫支架（DES）治療的穩(wěn)定性心絞痛或ACS患者614例，在OAC+阿司匹林治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)給予氯吡格雷6周或6個(gè)月，研究結(jié)果顯示，2個(gè)治療組主要研究終點(diǎn)（9個(gè)月后患者死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中等事件）發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（9.8%比8.8%，P=0.63）、次要缺血終點(diǎn)（心原性死亡、心肌梗死、支架血栓、缺血性卒中）以及次要出血終點(diǎn)（TIMI大出血）差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.0%比4.3%，P=0.87；5.3%比4.0%，P=0.44）。 RE-DUAL PCI研究入選2 725例接受PCI治療的NVAF 患者，隨機(jī)接受華法林+DAPT（三聯(lián)治療）或達(dá)比加群（110或150 mg、2次/d）+P2Y12抑制劑（雙聯(lián)治療），三聯(lián)組中置入祼金屬支架（BMS）和DES 者，阿司匹林的療程分別為1 和3 個(gè)月，3 組中P2Y12 抑制劑治療均為12 個(gè)月。全部入選病例中，約50%為ACS，14.6%合用替格瑞洛。結(jié)果表明，雙聯(lián)治療在降低缺血風(fēng)險(xiǎn)方面不劣于三聯(lián)治療（13.7%比13.4%，非劣效檢驗(yàn)，P=0.005），而110及150 mg達(dá)比加群組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于三聯(lián)治療組[分別為15.4%比26.9%和20.2%比25.7%（未包括美國(guó)之外的老年患者）]。,12,建議： 1. 低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED 評(píng)分≤2 分）的ACS合并房顫患者，不論支架的類(lèi)型，起始NOAC或華法林+阿司匹林及氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)6個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷治療至12個(gè)月。 2. 高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分）的ACS合并NVAF患者，不論臨床狀況（穩(wěn)定性冠心病或ACS）和置入支架類(lèi)型（BMS或新一代DES），應(yīng)根據(jù)缺血風(fēng)險(xiǎn)給予起始NOAC或華法林+氯吡格雷雙聯(lián)治療，或NOAC/華法林+阿司匹林+氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療持續(xù)1個(gè)月，再NOAC或華法林+阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)抗栓至12個(gè)月。,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,13,建議： 3. 如使用NOAC，可考慮以下方案以減少出血風(fēng)險(xiǎn)：（1）達(dá)比加群110 mg、2次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d；（2）利伐沙班15 mg、1次/d基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75 mg/d；（3）利伐沙班2.5 mg、2次/d基礎(chǔ)上聯(lián)合DAPT（氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d）。,三、合用口服抗凝藥患者的抗血小板治療,14,四、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的 抗血小板治療,靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥（ PTE），年發(fā)病率為100/10 萬(wàn)~200/10 萬(wàn)，是第三大常見(jiàn)的心血管疾病，ACS 患者發(fā)生VTE 的比例為4.96%~14.90%（其中約5%為致死性PTE）。 VTE患者在急性期溶栓和抗凝治療后，需長(zhǎng)期口服抗凝劑促進(jìn)血栓溶解及預(yù)防復(fù)發(fā)。而ACS患者需長(zhǎng)期口服抗血小板藥物以減少冠狀動(dòng)脈不良事件。當(dāng)ACS患者合并VTE時(shí)，往往使病情更加復(fù)雜，處理更為棘手。,15,四、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的 抗血小板治療,臨床證據(jù) 目前對(duì)于合并VTE的ACS患者的抗血小板治療尚無(wú)相關(guān)臨床證據(jù)。,16,建議： 1.ACS合并急性PTE：藥物溶栓治療后，可選擇阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或華法林三聯(lián)抗栓治療至少3個(gè)月，后根據(jù)病情決定是否停用NOAC或華法林。 2.ACS擬行支架置入術(shù)合并急性PTE：（1）除非緊急支架置入，否則均應(yīng)優(yōu)先按指南處理急性PTE，并聯(lián)用阿司匹林，盡可能在完成PTE的抗栓治療3個(gè)月后，再行支架置入；（2）短期（4周）使用三聯(lián)療法后，可選擇華法林或NOAC+氯吡格雷的雙聯(lián)療法至12個(gè)月。,四、肺栓塞（或靜脈血栓栓塞癥）患者的 抗血小板治療,17,五、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者 抗血小板治療,卒中目前已經(jīng)成為全球第二大致死病因，約2.3%~16.6%的ACS 患者有卒中/TIA 病史。 既往卒中/TIA病史顯著增加卒中風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.74,95%CI2.19~3.42），1年內(nèi)發(fā)生非致命性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)卒中和TIA病史患者的3.03倍。 ACS合并卒中的患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高，抗血小板治療更應(yīng)該兼顧出血和缺血的平衡。,18,五、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者 抗血小板治療,臨床證據(jù) CHARISMA研究亞組分析結(jié)果表明，與阿司匹林單藥相比，DAPT 顯著降低既往有卒中病史的ACS 患者的心血管死亡、心肌梗死或卒中發(fā)生率（HR=0.83，95%CI 0.72~0.96，P=0.01）以及因缺血而住院治療的比例(HR=0.86，95%CI 0.76~0.96，P=0.008)，但DAPT組的中度出血顯著增高(HR=1.60，95%CI 1.16~2.20，P=0.004)，嚴(yán)重出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 CHANCE 研究顯示對(duì)于輕型缺血性卒中及高危TIA 患者，給予DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）90 d，卒中發(fā)生率低于單用阿司匹林（HR=0.68，95%CI 0.57~0.81，P0.001），中、重度出血率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 PLATO亞組分析納入卒中或TIA病史的ACS患者1 152例，分別給予替格瑞洛（180 mg負(fù)荷劑量，90 mg、2次/d維持劑量）或氯吡格雷（300 mg負(fù)荷劑量，75 mg/d維持劑量）治療，結(jié)果顯示經(jīng)治療后患者主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡、心肌梗死、卒中）及出血率均較低，但PLATO研究顯示，替格瑞洛組非CABG大出血及致命性顱內(nèi)出血發(fā)生率均高于氯吡格雷組（P=0.03，P=0.02）。 SOCRATES研究納入輕型缺血性卒中及高危TIA患者13 199例，分別給予替格瑞洛或阿司匹林治療90 d，結(jié)果顯示與阿司匹林比較，替格瑞洛并未顯著降低缺血性卒中及90 d主要終點(diǎn)事件發(fā)生率（卒中、心肌梗死或死亡的復(fù)合終點(diǎn)），兩組間大出血、顱內(nèi)出血及致命性出血發(fā)生率相似。,19,建議： 1. 既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（75 mg/d）持續(xù)12個(gè)月。 2. ACS應(yīng)用DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，于病情穩(wěn)定2~8周后，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT。,五、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者 抗血小板治療,20,六、近期消化道出血病史患者的 抗血小板治療,抗血小板藥物在減少心血管事件的同時(shí)，可增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高者具有胃腸道潰瘍或出血病史者；或長(zhǎng)期使用非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDS）或糖皮質(zhì)激素；或具有下列2項(xiàng)或更多危險(xiǎn)因素：年齡≥65歲、消化不良、胃食管反流病、幽門(mén)螺旋桿菌感染或長(zhǎng)期飲酒。真實(shí)世界中，行PCI出院后自發(fā)性出血人群中，消化道出血約占77.2%。 阿司匹林增加胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制包括兩個(gè)方面： 一是對(duì)正常消化道黏膜有直接刺激作用，破壞消化道黏膜屏障； 二是抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成，從而減少胃黏膜血流量，不利于胃黏膜的修復(fù)。 P2Y12受體拮抗劑并不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管生成并影響潰瘍愈合。消化道出血不僅影響患者預(yù)后而且降低其治療依從性，因此該類(lèi)患者的抗血小板治療應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。,21,六、近期消化道出血病史患者的 抗血小板治療,臨床證據(jù) 前瞻性研究對(duì)急性下消化道出血與治療藥物的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示NSAIDS（OR=3.3，95%CI 1.99~5.82）、低劑量阿司匹林（OR=1.5，95%CI 1.01~2.13）、華法林（OR=2.7，95%CI 1.61~4.57）均與急性下消化道出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。回顧性研究證實(shí)，NSAIDS與非阿司匹林抗血小板藥物聯(lián)合用藥，出血風(fēng)險(xiǎn)高于抗血小板藥物單藥治療（HR=1.8，P0.05）。 1項(xiàng)病例對(duì)照研究納入伴胃腸道出血史的ACS患者3 580例，分別給予阿司匹林+質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、氯吡格雷或氯吡格雷+PPI治療，結(jié)果顯示相較于阿司匹林+PPI 組，氯吡格雷組（HR=0.23，95%CI 0.14~0.36）與氯吡格雷+PPI 組消化道出血風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=0.70，95%CI 0.52~0.96）；相較于阿司匹林+PPI組，氯吡格雷組的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更低（HR=0.57，95%CI 0.38~0.84），但氯吡格雷+PPI心血管風(fēng)險(xiǎn)增高（HR=1.59，95%CI 1.18~2.13）。 對(duì)CURRENT研究中聯(lián)用PPI（奧美拉唑或潘妥拉唑）的18 436例患者的事后分析顯示，心血管死亡、心肌梗死或卒中主要復(fù)合終點(diǎn)在PPI隨機(jī)化使用各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正HR=0.99，95%CI0.83~1.19)，且?jiàn)W美拉唑和潘妥拉唑組之間也無(wú)差異。中國(guó)人群研究顯示，DAPT聯(lián)用PPI治療30 d，埃索美拉唑較雷貝拉唑?qū)寡“遄饔玫挠绊懴鄬?duì)更小。另外，對(duì)PLATO研究的出血事件分析發(fā)現(xiàn)，與氯吡格雷相比，替格瑞洛增加ACS患者DAPT期間的自發(fā)性消化道出血發(fā)生率（P=0.048）。,22,建議： 1. 具有高危消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的ACS患者（包括老年人、服用華法林、糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等），推薦在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上服用PPI 1~3個(gè)月。 2.既往有消化道出血史及抗血小板治療過(guò)程中發(fā)生消化道出血的ACS 患者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI 3～6個(gè)月，其后可考慮繼續(xù)或間斷服用PPI。,六、近期消化道出血病史患者的 抗血小板治療,23,建議：3. DAPT期間發(fā)生消化道出血的患者，明確出血原因、積極治療原發(fā)病，權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)。 輕度出血無(wú)需停用DAPT； 如有明顯出血（血紅蛋白下降3 g 或需要住院治療，但未引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂），可考慮首先停用阿司匹林； 如出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，可停用所有抗血小板藥物。病情穩(wěn)定后，在確保安全的情況下盡快恢復(fù)抗血小板治療，一般3～5 d后恢復(fù)氯吡格雷，5～7 d后恢復(fù)阿司匹林。,六、近期消化道出血病史患者的 抗血小板治療,24,建議： 4. 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者，建議停用替格瑞洛，如輕、中度出血可考慮直接換用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者，在出血停止后換用氯吡格雷。,六、近期消化道出血病史患者的 抗血小板治療,25,七、糖尿病患者的抗血小板治療,,糖尿病患者是心血管疾病的高危人群，約32%的ACS人群合并有糖尿病。 與非糖尿病患者比較，糖尿病患者多為高齡、合并癥[如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、慢性腎臟?。–KD）、左心室功能不全等]發(fā)病率高。 ACS合并糖尿病的患者不僅血栓風(fēng)險(xiǎn)增高，而且出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。 研究表明，ACS合并糖尿病患者血栓的數(shù)量及結(jié)構(gòu)與單純ACS患者存在顯著差異，主要表現(xiàn)為數(shù)量增多、纖維蛋白排列紊亂的低張力血栓以及微血栓數(shù)量更多、血栓自溶的時(shí)間更長(zhǎng)。 糖尿病患者的血小板常存在多個(gè)信號(hào)通路的異常調(diào)節(jié)，包括受體和細(xì)胞內(nèi)下游信號(hào)的異常，從而導(dǎo)致血小板反應(yīng)性增高。因而，抗血小板藥物治療在ACS合并糖尿病患者中顯得尤為重要。,26,七、糖尿病患者的抗血小板治療,,臨床證據(jù) ELEVATE-TIMI 56研究表明，糖尿病患者往往需要倍增氯吡格雷維持劑量，才能達(dá)到有效的血小板聚集抑制。PLATO研究糖尿病亞組入選了4 662 例糖尿病患者，其中1 036 例接受胰島素治療。分析顯示，替格瑞洛降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率不受糖尿病狀態(tài)及血糖水平的影響。在HbA1c≥6%的患者中，替格瑞洛可使主要終點(diǎn)事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少2.8%，全因死亡絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減少1.8%，與總體人群結(jié)果一致，且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)。 一項(xiàng)納入了6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析表明，糖尿病患者PCI 后接受較長(zhǎng)期（≥12 個(gè)月）DAPT，與3~6個(gè)月短期DAPT相比，降低支架血栓風(fēng)險(xiǎn)（P=0.04），但未降低心肌梗死（P=0.37）、卒中（P=0.90）和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（P=0.12），而且會(huì)增加主要出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（P=0.02）。 DECLARE-DIABETES研究比較了三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）與DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）對(duì)接受DES的糖尿病患者的療效，結(jié)果顯示，三聯(lián)抗血小板治療組6個(gè)月內(nèi)再狹窄率、9個(gè)月內(nèi)靶血管重建率及主要心血管不良事件發(fā)生率均低于DAPT組(8.0%比15.6%，P=0.033；2.5%比7.0%，P=0.034；3.0%比7.0%，P=0.066)。,27,建議： 1. 合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2 次/d）或阿司匹林（100 mg/d）＋氯 吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）治療至少12個(gè)月。 2.合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可給予三聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）6~9個(gè)月，后維持DAPT至少12個(gè)月。,七、糖尿病患者的抗血小板治療,28,八、合并腎功能不全患者的抗血小板治療,,,CKD 是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性疾病之一一項(xiàng)全美范圍的急性冠狀動(dòng)脈治療干預(yù)注冊(cè)研究表明，30.5%的STEMI以及42.9%的NSTEMI患者合并CKD。 合并CKD的ACS患者因腎功能不全，可能存在血小板功能障礙及異常的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)具有出血及血栓形成傾向。 TRILOGY ACS 研究表明，合并CKD的ACS患者其出血、缺血發(fā)生率會(huì)隨著 CKD 的惡化而升高，而且受損的腎臟還可能導(dǎo)致血小板治療藥物低反應(yīng)。 因此對(duì)合并 CKD的ACS患者給予有效的抗血小板藥物干預(yù)及指導(dǎo)是非常必要的。,29,八、合并腎功能不全患者的抗血小板治療,,,臨床證據(jù) CURE 研究納入 12 562 例非 ST 段抬高型 ACS （NSTE-ACS）患者，超過(guò)1/4患者入選時(shí)估算的腎小 球?yàn)V過(guò)率（eGFR）受損（81.3 ml/min），氯吡格雷治 療使腎功能不全患者有不同程度的獲益；與阿司匹 林單藥相比，加用氯吡格雷的DAPT可顯著降低心 血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不增加大出血及非致命性大出血 發(fā)生率。 PLATO 研究共入選 1 538 例 ACS 合并 CKD 的 患者，此部分患者接受替格瑞洛治療后，血肌酐水平顯著升高的比例高于接受氯吡格雷治療者（0比 6.4%，P=0.022 5）。根據(jù)美國(guó) FDA 數(shù)據(jù)，替格瑞洛與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）合用后，腎性不良事件發(fā)生率明顯增高，在重度腎功能不全（eGFR比例發(fā)生率高達(dá) 21.4%。對(duì) PLATO 研究中聯(lián)用 ARB 的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，相比氯吡格雷治療組，替格瑞洛組血肌酐升高50%的比例（11.2%比 7.1%）、腎相關(guān)不良事件（6.5%比4.3%）、腎功能相關(guān)不良事件（4.5%比2.8%）均明顯升高。 OPT-CKD 研究入選 60 例 NSTE-ACS 合并中重度腎功能不全的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上隨機(jī)接受替格瑞洛或氯吡格雷治療，藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)結(jié)果表明，替格瑞洛較氯吡格雷起效更快，對(duì)血小板的抑 制作用更強(qiáng)，但是否可轉(zhuǎn)化為臨床獲益還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。,30,建議： 1. 對(duì)重度腎功能不全（eGFR30 ml/min）患者，應(yīng)首選阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d。 2. 對(duì)輕中度腎功能不全（30 l/mineGFR90ml/min）患者，推薦阿司匹林（100 mg/d）＋氯吡格雷（負(fù)荷劑量300 mg，維持劑量75 mg/d）或阿司匹林（100 mg/d）＋替格瑞洛（負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d）。 3. 對(duì)于腎功能不全患者，如需聯(lián)用ARB治療，DAPT首選氯吡格雷+阿司匹林。,八、合并腎功能不全患者的抗血小板治療,31,九、合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療,,痛風(fēng)指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，近10年的流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)不同地區(qū) 痛風(fēng)患病率為 0.86％～2.20％。相較于非痛風(fēng)者，痛風(fēng)患者非致命性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)更高（RR= 1.59，95%CI 1.04~2.41）。 高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的重要生化基礎(chǔ)及最直接病因，隨著血尿酸水平的升高，超過(guò)其飽和度而析出結(jié)晶時(shí)，便會(huì)附著于血管壁，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。 高尿酸血癥是女性全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 高尿酸血癥對(duì)男性和女性冠心病的發(fā)生和預(yù)后影響不同，可能與雌激素水平的影響有關(guān)。 血尿酸水平每升高 60μmol/L，女性心血管病病死率和缺血性心臟病病死率分別增加 26％和 30％，男性則分別增加 9％和17％。,32,九、合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療,,臨床證據(jù)阿司匹林對(duì)于尿酸代謝的影響具有劑量特異 性，大劑量阿司匹林（3 g/d）可明顯抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，促進(jìn)尿酸排泄；中等劑量阿司匹林（1～2 g/d） 抑制腎小管對(duì)尿酸的排泄，從而引起尿酸水平升高。小劑量阿司匹林（75～325 mg/d） 輕度升高血尿酸，但考慮到75～325 mg/d阿司匹 林具有抗血小板作用相關(guān)的心、腦血管獲益，對(duì)合并高尿酸血癥的患者謹(jǐn)慎停用，建議堿化尿液、多飲水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血尿酸水平。 2016 版中國(guó)痛風(fēng)診療指南中指出，痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦首先使用 NSAID緩解癥狀（1B），同時(shí)建議停用阿司匹林。PEGASUS-TIMI 54研究結(jié)果表明，相較于安慰 劑，長(zhǎng)時(shí)間使用替格瑞洛可使痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加1.48～1.77 倍。痛風(fēng)是替格瑞洛治療時(shí)易見(jiàn)的不良反應(yīng)，或與替格瑞洛活性代謝產(chǎn)物AR-C124910XX相關(guān)，AR-C124910XX對(duì)在尿酸的吸收和重吸收中發(fā)揮重要作用的尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)體 1 和有機(jī)陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)體有抑制作用，從而影響腎臟對(duì)尿酸的代謝，增加尿酸暴露，最終致高尿酸血癥和痛風(fēng)的發(fā)生。,33,,建議： 1.痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)首選氯吡格雷75~150 mg/d，病情穩(wěn)定后盡早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12個(gè)月后改為氯吡格雷75 mg/d長(zhǎng)期維持。2.支架后服用DAPT過(guò)程中發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)權(quán)衡缺血和痛風(fēng)危害，可考慮在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基礎(chǔ)上合用抗痛風(fēng)藥物。3.ACS合并痛風(fēng)治療，應(yīng)考慮阿司匹林對(duì)血尿酸的影響，小劑量阿司匹林（75～325 mg/d）可輕度升高血尿酸，一旦證實(shí)阿司匹林增加了痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，立即停用阿司匹林或換用西洛他唑+氯吡格雷。,九、合并痛風(fēng)/高尿酸血癥患者的抗血小板治療,34,薈萃分析表明，相較于非貧血ACS患者，貧血 ACS患者長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.03,95%CI 1.52~2.71）、心力衰竭（OR=1.96,95%CI 1.47~2.62）、心源性休克 （OR=1.95,95% CI 1.04~2.64）以及大出血（OR=4.28， 95%CI 1.05~17.14）的風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高。又因貧血是ACS患者出血性及缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，因此，對(duì)于合并缺鐵性貧血的ACS 患者的抗血小板治療，應(yīng)同時(shí)綜合衡量出血及缺血的風(fēng)險(xiǎn)。,十、缺鐵性貧血患者的抗血小板治療,35,,臨床證據(jù) 鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。 重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。 極重度貧血者血紅蛋白后，可改為口服鐵劑或注射鐵劑治療。 治療至血紅蛋白恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3~6個(gè)月。 血紅蛋白在70~100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸血。 盡早糾正導(dǎo)致缺鐵性貧血的病因至關(guān)重要。對(duì)于合并貧血的ACS 患者的抗血小板治療尚無(wú)相關(guān)臨床研究證據(jù)，更多是來(lái)自醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。,十、缺鐵性貧血患者的抗血小板治療,36,建議： 1. 貧血患者選擇抗栓治療時(shí)需充分權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，如果貧血原因不明或難以糾正，應(yīng)限制使用DES，因?yàn)楹笳咝柩娱L(zhǎng)DAPT的時(shí)間。 2. 經(jīng)DES 治療后的ACS 合并貧血患者，推薦DAPT治療12個(gè)月，治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)及骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并依據(jù)實(shí)際情況調(diào)整DAPT療程，如患者伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)考慮DAPT治療6個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑。,十、缺鐵性貧血患者的抗血小板治療,37,十一、低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療,ACS合并血小板計(jì)數(shù)低患者分為兩種情況，一 是發(fā)生 ACS 之前已存在較低的血小板計(jì)數(shù)，二是 ACS發(fā)病之后才出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)降低。就前者而 言，血小板計(jì)數(shù)低的患者可見(jiàn)血小板體積增大（增大的血小板更易黏附在血管壁表面，誘發(fā)血栓形成）以及血小板微粒增多（這可在一定臨床環(huán)境中 促進(jìn)血栓形成），預(yù)示了該類(lèi)患者隨后發(fā)生ACS的 風(fēng)險(xiǎn)增加。而ACS之后出現(xiàn)的較低血小板計(jì)數(shù)，主要原因大多與治療相關(guān)，如抗血栓藥物（肝素或糖 蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體抑制劑）。 ACS 患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低的情況時(shí)，往往使臨床處理更為棘手。一方 面，ACS需強(qiáng)化抗血小板治療；另一方面，血小板計(jì)數(shù)低的情況不建議繼續(xù)抗血小板治療，否則可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。,38,十一、低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療,2017 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)表了對(duì)于 ACS合并血小板減少患者的處理意見(jiàn)，建議將血小板減少分為 輕度[血小板計(jì)數(shù)（100~150）′109 /L] 、 中度[血小板計(jì)數(shù)（50~100）′109 /L]、 重度（ 血小板計(jì)數(shù)50′109 /L)。 輕度血小板減少不影響抗血小板治療策略。中度血小板減少且無(wú)活動(dòng)性出血的情況下，可行PCI，PCI后給予DAPT 1個(gè)月，后改為氯吡格雷單藥治療；如未行 PCI，可予氯吡格雷單藥治療，無(wú)論何種治療，均合用PPI。重度血小板減少應(yīng)停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。,39,十一、低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療,GRACE 研究入選 52 647 例 ACS 患者，肝素誘 導(dǎo) 的 血 小 板 減 少 癥 （ HIT）發(fā)生率為 0.3%，糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體抑制劑相關(guān)性血小板減少癥（GAT）發(fā)生率為0.6%，其他原因?qū)е碌难“鍦p少 為 0.7%。與未患有這些疾病的患者相比較，患有 HIT、GAT及其他血小板減少癥患者的死亡率更高，同時(shí)患有這些疾病的患者更容易出現(xiàn)大出血或再梗死或卒中。 比伐蘆定相關(guān)的大樣本臨床研究如ACUITY、 BRIGHT 等表明，PCI 圍術(shù)期單用比伐蘆定與肝素或肝素合并糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑相比，均可顯著降低血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)。,40,建議： 1. 如ACS患者血小板計(jì)數(shù)60×109/L，需謹(jǐn)慎評(píng)估DAPT的安全性。低出血風(fēng)險(xiǎn)患者可首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療，避免使用替格瑞洛。 2. 如ACS 患者血小板計(jì)數(shù)30×109/L，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療，避免使用替格瑞洛。,十一、低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療,41,建議： 3. 如 ACS 患者血小板計(jì)數(shù)低于 30×109 /L 建議停用所有抗血小板藥物，并避免行PCI。 4. 如ACS 患者血小板計(jì)數(shù)短期下降幅度超過(guò) 30×109 /L，不建議繼續(xù)抗血小板治療，應(yīng)積極糾正原發(fā)疾病后再評(píng)估抗血小板治療的安全性。,十一、低血小板計(jì)數(shù)患者的抗血小板治療,42,CABG為臨床上治療ACS的重要手段，該類(lèi)患者 CABG 術(shù)前往往長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥物以預(yù)防血栓形成。臨床研究證實(shí) CABG 術(shù)前 接受抗血小板藥物治療，可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但若突然停藥或可引起血栓反彈現(xiàn)象，從而增加術(shù)后主要心血管事件發(fā)生率。因此在CABG術(shù)前、術(shù)后應(yīng)合理使用抗血小板藥物。行血運(yùn)重建術(shù)后，仍有部分患者可能面臨非心臟外科手術(shù)。大型隊(duì)列研究顯示，PCI術(shù)后2年，行非心臟外科手術(shù)的概率約為 22.5%。對(duì)于這部分患者，尤其是需要盡快行外科手術(shù)的患者，繼續(xù)應(yīng)用抗血小板治療可能引起圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，但若停用則可能發(fā)生支架內(nèi)血栓，這是一個(gè)兩難的抉擇。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,43,一、CABG圍術(shù)期 臨床證據(jù) 一項(xiàng)薈萃分析對(duì) ACS 患者 CABG 術(shù)前停用 DAPT（氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林）時(shí)間進(jìn)行了對(duì)比， 結(jié)果顯示，術(shù)前至少5 d（5 d）停用DAPT與未停藥 比較，可顯著降低患者死亡及復(fù)發(fā)性心肌梗死發(fā)生 率（8.1%比14.1%，P=0.000 8）；與停藥 5 d依然獲益（再次手術(shù)、大出血、死亡、心 肌梗死等發(fā)生率均顯著降低）?；仡櫺杂^察研究也證實(shí)了CABG術(shù)前至少5 d停用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的 DAPT藥物，其大出血發(fā)生率顯著低于 CABG術(shù)前3～5 d停藥（P=0.033），但替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板藥物CABG術(shù)前至少5 d停藥與3～5 d停 藥的大出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.80）。 PLATO研究中約10%的患者在隨機(jī)分組后接受 CABG 治療，其中 1261 例患者在術(shù)前停用研究藥物不超過(guò)7 d。依照研究方案這些患者應(yīng)在術(shù)前1~3 d停用替格瑞洛，術(shù)前5 d停用氯吡格雷，術(shù)后或出院前盡早恢復(fù)藥物治療。與氯吡格雷相比，替格瑞洛可使心血管事件復(fù)合終點(diǎn)降低16%（10.6% 比13.1%，P=0.29），與整體研究結(jié)果相似。替格瑞洛組心血管死亡（4.1%比 7.9%，P=0.009 2）和全因 死亡（4.7%比 9.7%，P=0.001 8）均顯著減少，而 CABG 相關(guān)主要出血發(fā)生率（81.2%比 80.1%，P= 0.669 1）相似。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,44,一、CABG圍術(shù)期 臨床證據(jù) 薈萃分析表明 CABG 術(shù)后給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，較阿司匹林單藥顯著減少早期靜脈移植物閉塞（P=0.02）及院內(nèi)或 30d 病死率（P 0.000 1），但大出血發(fā)生率略高。 一項(xiàng)前瞻性研究納入行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈 旁路移植術(shù)后5 d內(nèi)接受氯吡格雷治療的ACS患者 100例，比較術(shù)后出血及輸血需求與氯吡格雷血小板抑制反應(yīng)百分比的三分位數(shù)分布的相關(guān)性。結(jié)果表明，第3三分位數(shù)組（代表血小板抑制百分比 最高）失血量明顯高于第1與第2三分位數(shù)組患者 [分別為（914±264）、（623±249）和（683±254）ml，P＝ 0.001]，多變量分析表明，第3三分位數(shù)組輸血風(fēng)險(xiǎn) 是第1三分位組的10.63倍（OR=10.63,95%CI 2.77~ 47.30，P＝0.001）。 一項(xiàng)在 15 個(gè)歐洲心臟外科中心進(jìn)行的前瞻 性、多中心注冊(cè)研究共納入行 CABG 的 ACS 患者 2 482例，比較了術(shù)前應(yīng)用替格瑞洛(聯(lián)合或不聯(lián)合 阿司匹林)與阿司匹林單藥治療的效果。結(jié)果表明，術(shù)前使用替格瑞洛者輸血的發(fā)生率較高（13.5% 比6.0%，P=0.009），持續(xù)使用替格瑞洛至術(shù)前或術(shù) 前≤2 d 的患者，輸注血小板的發(fā)生率依然較高 （22.7% 比6.4%，P=0.008）。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,45,CABG圍術(shù)期建議： 1. CABG前抗血小板治療：（1）正在服用低劑量阿司匹林（75~100 mg）的患者，術(shù)前無(wú)需停藥。（2）對(duì)于計(jì)劃行CABG且正在接受P2Y12抑制劑治療的患者，應(yīng)考慮在術(shù)前停用替格瑞洛至少3 d，停用氯吡格雷至少5 d。（3）近期接受P2Y12抑制劑治療者，可用血小板功能檢測(cè)指導(dǎo)停藥后CABG的時(shí)機(jī)，以縮短患者CABG術(shù)前等待時(shí)間。（4）如使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，至少應(yīng)于術(shù)前2~4 h停用。（5）對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、病情進(jìn)展的心肌梗死或極高危冠狀動(dòng)脈病變，有急診CABG指征者，無(wú)論抗血小板治療如何，推薦立即行CABG治療，不宜延期。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,46,CABG圍術(shù)期建議：2. CABG后抗血小板治療：（1）正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG術(shù)后，若無(wú)需長(zhǎng)期服用口服抗凝藥，應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療，持續(xù)12個(gè)月。（2）如患者無(wú)進(jìn)行性出血事件，推薦CABG 術(shù)后6~24 h 內(nèi)給予阿司匹林治療，長(zhǎng)期服用。（3）氯吡格雷75 mg、1次/d可作為阿司匹林不耐受或者過(guò)敏患者的替代治療，并在CABG術(shù)后長(zhǎng)期服用。（4）行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如PRECISE-DAPT評(píng)分≥25分），6個(gè)月后應(yīng)考慮停用P2Y12抑制劑治療。（5）若患者伴有較高缺血性風(fēng)險(xiǎn)（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，無(wú)出血并發(fā)癥，DAPT可持續(xù)治療12~36個(gè)月。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,47,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期 臨床證據(jù) 薈萃分析表明，無(wú)論是心臟手術(shù)或非心臟手術(shù) 患者，術(shù)前早期（3~5 d）停用阿司匹林可顯著降低圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)（OR=0.82，95%CI 0.67~0.99，P= 0.04）[75]?；仡櫺苑治黾{入行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者，分別于術(shù)前小于7d或大于等于7d停用氯吡格雷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然與≥7 d停藥比較，小于7d停藥顯著增加術(shù)后住院率（65%比15%，P=0.0002）及平均住院時(shí)間（1.0 d比0.15 d，P=0.003），但較長(zhǎng)的住院時(shí)間及住院率似乎歸因于非出血相關(guān)因素，與氯吡格雷的使用無(wú)關(guān)；此外，小于7d停藥并未增加圍手術(shù)期出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，普通外科手術(shù)的患者于術(shù)前 1 周停用氯吡格雷與未停藥比較，治療結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)薈萃分析對(duì)行非心臟外科手術(shù)的成年患者術(shù)后繼續(xù)使用阿司匹林、氯吡格雷以及DAPT的臨床結(jié)局進(jìn)行了研 究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼續(xù)使用阿司匹林（RR=0.96， 95% CI 0.76~1.22）、氯 吡 格 雷（RR=1.84，95% CI 0.87~3.87）、DAPT（RR=1.51，95%CI 0.92~2.49）均未增加治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，提示多數(shù)情況下（具有抗 血小板使用適應(yīng)證）患者可繼續(xù)使用抗血小板物 治療。,48,非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期建議： 根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)（表1）及心血管事件分級(jí)（表2）調(diào)整抗血小板藥物：（1）出血風(fēng)險(xiǎn)低的小手術(shù)，可不停用抗血小板藥物；風(fēng)險(xiǎn)高者應(yīng)停用，必要時(shí)輸注血小板和采用特殊止血方法。（2）心血管事件低危者，術(shù)前7～10 d停用，術(shù)后24 h恢復(fù)；心血管事件中至高危者，可不停用抗血小板藥物，但需注意出血風(fēng)險(xiǎn)。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,49,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,50,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,51,非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期建議： 2. 冠狀動(dòng)脈支架置入患者：（1）置入BMS患者的非心臟手術(shù)應(yīng)推遲到30 d以后，置入DES患者則應(yīng)推遲6 個(gè)月以后，圍手術(shù)期可繼續(xù)服用阿司匹林。（2）近期置入支架的患者，非心臟手術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑后，可考慮使用GPI（如替羅非班）作為橋接治療。（3）若患者置入支架后因外科手術(shù)必須調(diào)整抗血小板治療，應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療，并在術(shù)后盡快恢復(fù)P2Y12抑制劑治療。（4）圍手術(shù)期需中斷抗血小板藥物者，術(shù)前3~5 d停用替格瑞洛，術(shù)前5~7 d停用氯吡格雷，術(shù)后24 h恢復(fù)使用。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,52,非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期建議： 3. 非心臟手術(shù)患者：（1）患者近期伴有心肌梗死或其他缺血高風(fēng)險(xiǎn)，需選擇DAPT進(jìn)行治療，擇期手術(shù)可推遲6個(gè)月。（2）如在DAPT開(kāi)始后1個(gè)月內(nèi)行擇期非心臟手術(shù)，不建議停用DAPT。（3）氯吡格雷于術(shù)前5 d停用，替格瑞洛于術(shù)前3 d停用。,十二、CABG 及非心臟外科手術(shù)圍術(shù)期患者的 抗血小板治療,53,謝 謝！,Thank You !,54,