家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)范本.doc

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家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)范本 家庭醫(yī)生是指對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生。下面是查字典范文網(wǎng)小編給大家分享的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)范本，希望大家喜歡。 甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話： 乙方(家庭代表)： 身份證號(hào)： 固定電話： 移動(dòng)電話： 家庭地址： 丙方：連平縣 衛(wèi)生院 根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請(qǐng)_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。 一、甲方(家庭醫(yī)生)職責(zé)：按衛(wèi)計(jì)部門(mén)的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下： (一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。 (二)為簽約家庭提供電話咨詢(xún)服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為： 星期一到星期五上午(8時(shí) / 分至12時(shí)_/_分) 下午(14時(shí)30分至17時(shí)30分) (三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對(duì)性的服務(wù)： 1.對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。 2、為家庭成員中0-6歲的兒童開(kāi)展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo))，為新生兒進(jìn)行家庭訪視。 3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢(xún)指導(dǎo)(計(jì)劃生育的咨詢(xún)指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。 4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。 5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。 (四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評(píng)估，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自助管理服務(wù)。 (五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲(chǔ)和查詢(xún)。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。 (六)為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會(huì)診等項(xiàng)目的醫(yī)療、咨詢(xún)服務(wù)。 (七)為建立契約的家庭的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。 (八)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門(mén)服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時(shí)不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。 (九)履行健康信息的告知義務(wù)。 二、乙方(社區(qū)居民)責(zé)任與義務(wù)： (一)提供詳實(shí)的住址信息和個(gè)人資料。 (二)提供真實(shí)的個(gè)人健康資料。 (三)為每一次預(yù)約登記提供保證。 (四)對(duì)預(yù)約上門(mén)訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。 (五)定期管理和維護(hù)個(gè)人及家庭的信息。 (六)按照家庭醫(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。 (七)在醫(yī)療救治時(shí)，服從甲方的安排。 (八)及時(shí)為付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)賬。 三、丙方(基層衛(wèi)生院)責(zé)任： (一)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。 (二)承擔(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費(fèi)。 四、合約期滿，乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對(duì)方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。 本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。 甲方簽字： 乙方簽字： 丙方簽字(蓋章)： 簽訂日期： 年 月 日 第 4 頁(yè) 共 4 頁(yè)