家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書范本.doc

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家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書范本 家庭醫(yī)生是指對服務對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健服務和照顧的新型醫(yī)生。下面是查字典范文網小編給大家分享的家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書范本，希望大家喜歡。 甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話： 乙方(家庭代表)： 身份證號： 固定電話： 移動電話： 家庭地址： 丙方：連平縣 衛(wèi)生院 根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務的有關規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務對象。 一、甲方(家庭醫(yī)生)職責：按衛(wèi)計部門的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務。具體服務項目內容如下： (一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護責任。 (二)為簽約家庭提供電話咨詢服務，服務時間為： 星期一到星期五上午(8時 / 分至12時_/_分) 下午(14時30分至17時30分) (三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對性的服務： 1.對家庭成員中65歲及以上老年人開展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導、家庭照顧指導(老年功能量表評估、老年疾病預防指導、健康教育)。 2、為家庭成員中0-6歲的兒童開展系統(tǒng)保健管理指導服務(如定期健康體檢、發(fā)育評價、保健指導、預防接種指導)，為新生兒進行家庭訪視。 3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導及2次產后的訪視指導、為婦女提供保健咨詢指導(計劃生育的咨詢指導、孕前保健、生殖健康、心理健康指導等)。 4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導。 5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉介服務。 (四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導，家庭功能評估，家庭健康干預計劃等健康自助管理服務。 (五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網絡閱讀(發(fā)放健康處方)。 (六)為建立契約的家庭提供預約就診、家庭病床和轉介會診等項目的醫(yī)療、咨詢服務。 (七)為建立契約的家庭的成員提供常見病、多發(fā)病的有償診斷治療服務。 (八)乙方出現(xiàn)緊急情況時應及時報120急救，甲方協(xié)助120進行急救。特需上門服務應在約定時間內進行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時不承擔乙方病情變化引起的法律責任。 (九)履行健康信息的告知義務。 二、乙方(社區(qū)居民)責任與義務： (一)提供詳實的住址信息和個人資料。 (二)提供真實的個人健康資料。 (三)為每一次預約登記提供保證。 (四)對預約上門訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。 (五)定期管理和維護個人及家庭的信息。 (六)按照家庭醫(yī)生要求進行周期性體檢。 (七)在醫(yī)療救治時，服從甲方的安排。 (八)及時為付費項目結賬。 三、丙方(基層衛(wèi)生院)責任： (一)加強對甲方的管理，并為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支持和后勤保障。 (二)承擔甲方轉介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費。 四、合約期滿，乙方對甲方不滿意，可請丙方協(xié)商解決，也可申請重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認為不適合為對方服務，亦有權力不續(xù)約。 本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。 甲方簽字： 乙方簽字： 丙方簽字(蓋章)： 簽訂日期： 年 月 日 第 4 頁 共 4 頁